صورة قاع العين للضمور البقعي المرتبط بالعمر المعتدل (AMD) مع العديد من الدرنات
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intermediate_age_related_macular_degeneration.jpg. License: CC BY (Public Domain, U.S. federal government work).
تظهر الصورة العديد من الدرنات المتوسطة إلى الكبيرة (رواسب صفراء-بيضاء) في المنطقة البقعية، وهي نموذجية للضمور البقعي المعتدل. تتوافق هذه الصورة مع نتائج الدرنات في AMD المعتدل (فئة AREDS 3) التي كانت موضوع تجربة AREDS المذكورة في القسم “1. العلاقة بين المكملات الغذائية وأمراض العيون”.
يحظى مجال دراسة الأدلة العلمية للعناصر الغذائية والمكملات بهدف الوقاية من أمراض العيون وإبطاء تقدمها باهتمام متزايد. خاصة بالنسبة لثلاثة أمراض: الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) وإعتام عدسة العين وجفاف العين، حيث أجريت تجارب عشوائية محكومة كبيرة.
أكبر مصدر للأدلة هو دراسة أمراض العيون المرتبطة بالعمر (AREDS) التي قادها المعهد الوطني للعيون (NEI) في الولايات المتحدة. أجريت AREDS بين عامي 1992 و2001، وهي تجربة عشوائية محكومة كبيرة شملت 3,640 حالة 1)، واختبرت “نظام AREDS” الذي يجمع بين فيتامين C 500 ملغ وفيتامين E 400 وحدة دولية وبيتا كاروتين 15 ملغ وأكسيد الزنك 80 ملغ. أظهرت النتائج انخفاض خطر تقدم AMD بنحو 25% لدى المرضى الذين يعانون من AMD معتدل إلى شديد (فئة AREDS 3 أو 4) 1).
في دراسة AREDS2 (4,203 حالة) التي أجريت بين عامي 2006 و2012 2)، تم التحقق من فعالية وسلامة تركيبة جديدة استبدلت فيها البيتا كاروتين بـ 10 ملغ من اللوتين و 2 ملغ من الزياكسانثين يوميًا. أظهر استبدال اللوتين والزياكسانثين تأثيرًا مماثلاً في إبطاء تقدم الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) مثل البيتا كاروتين 2)، مع تجنب زيادة خطر سرطان الرئة لدى المدخنين المرتبط بالبيتا كاروتين، مما جعله التركيبة القياسية الحالية.
من المهم ملاحظة أن تركيبات AREDS/AREDS2 مخصصة لإبطاء تقدم المرض لدى المرضى الذين يعانون من AMD متوسط إلى شديد، ولم يثبت تأثيرها الوقائي من الإصابة بالمرض لدى عامة الأشخاص غير المصابين بـ AMD. المكملات الغذائية هي وسيلة مساعدة للإدارة الطبية للعين، ويجب دمجها مع الفحوصات الدورية للعين للكشف المبكر والعلاج المبكر.
Qهل يمكن للمكملات الغذائية أن تمنع الضمور البقعي المرتبط بالعمر؟
A
هناك أدلة راسخة على أن تركيبة AREDS تقلل خطر تقدم AMD المتوسط إلى الشديد (فئتي AREDS 3 و4) بنحو 25% 1). ومع ذلك، هذا يتعلق بـ “إبطاء التقدم”، ولم يثبت بعد تأثير “الوقاية من الإصابة” لدى الأصحاء غير المصابين بـ AMD. لا توجد توصية عامة للأشخاص غير المعرضين لخطر AMD، ويُنظر في تناول تركيبة AREDS2 للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AMD متوسط إلى شديد.
2. مكونات المكملات الغذائية الرئيسية وأمراض العيون
يمكن تصنيف مكونات المكملات الغذائية الرئيسية المرتبطة بأمراض العيون إلى 5 أنواع.
لوتين وزياكسانثين
الدور: المكونات الرئيسية لصبغة البقعة (البقعة: المنطقة المركزية الأكثر أهمية في قاع العين). تعمل كمرشح لامتصاص الضوء الأزرق، وتزيل أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) لحماية الشبكية من التلف الضوئي التأكسدي 3).
الارتباط بإعتام عدسة العين: أظهرت الدراسات الوبائية علاقة عكسية بين تناول اللوتين والزياكسانثين في النظام الغذائي وخطر إعتام عدسة العين النووي 5).
فيتامين C وE
الدور: فيتامينات مضادة للأكسدة قابلة للذوبان في الماء (فيتامين C) وقابلة للذوبان في الدهون (فيتامين E). تقلل الإجهاد التأكسدي في الظهارة الصباغية للشبكية (RPE).
جرعة تركيبة AREDS: 500 ملغ فيتامين C + 400 وحدة دولية فيتامين E يوميًا 1).
الوقاية من إعتام عدسة العين: خلصت مراجعة كوكرين (Mathew 2012) إلى أن تأثير المكملات المضادة للأكسدة في الوقاية من إعتام عدسة العين “غير مؤكد” 6). كما لم تظهر تجربة AREDS أي تأثير وقائي كبير على إعتام عدسة العين.
الزنك
الدور: يدعم عملية التمثيل الغذائي لظهارة الشبكية الصباغية كعامل مساعد للإنزيمات المضادة للأكسدة (مثل Cu/Zn-SOD والكاتالاز) 1).
جرعة AREDS: أكسيد الزنك 80 ملغ/يوم (مع أكسيد النحاس 2 ملغ/يوم للوقاية من فقر الدم الناجم عن نقص النحاس) 1).
التغيير في AREDS2: تم النظر في تقليل الجرعة إلى 25 ملغ، لكن لم يكن هناك فرق كبير عن مجموعة 80 ملغ 2).
أحماض أوميغا 3 الدهنية (EPA/DHA)
AMD: في AREDS2، لم يلاحظ تأثير إضافي لأحماض أوميغا 3 الدهنية (DHA 350 ملغ + EPA 650 ملغ/يوم) على AMD2). تشير الدراسات الوبائية إلى وجود علاقة بين تناول الأسماك وانخفاض خطر AMD8).
جفاف العين: في تجربة DREAM (535 حالة، RCT)، لم يختلف تأثير مكملات أوميغا 3 (EPA 2000 ملغ + DHA 1000 ملغ/يوم) على تحسين جفاف العين بشكل كبير عن دواء وهمي من زيت الزيتون 7).
الأنثوسيانين الموجود في التوت الأزرق والتوت البري له تأثيرات محسنة للتكيف مع الظلام وتدفق الدم في الشبكية على مستوى الأبحاث الأساسية. ومع ذلك، فإن أدلة الفعالية من التجارب العشوائية المضبوطة محدودة 9)، وفي الوقت الحالي، تعتبر الأدلة غير كافية للتوصية بها في الممارسة السريرية.
بالنسبة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) من الدرجة المتوسطة أو الشديدة (فئات AREDS 3 و4)، يُوصى بتناول تركيبة AREDS2 (تحتوي على 10 ملغ لوتين + 2 ملغ زياكسانثين يوميًا) 2). أما بالنسبة للأشخاص الأصحاء الذين لا يعانون من خطر AMD، فلا توجد توصية عامة، ويجب أولاً الاعتماد على تناول الخضروات الورقية الخضراء مثل السبانخ والكرنب. من المهم استشارة طبيب العيون قبل اتخاذ القرار.
النتائج: أظهرت عدم الدونية في إبطاء تقدم الضمور البقعي المرتبط بالعمر بعد الاستبدال. في الأشخاص الذين لديهم تاريخ تدخين، انخفض خطر تقدم الضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الرطب بشكل أكبر في مجموعة اللوتين/زياكسانثين.
المتابعة طويلة المدى لـ AREDS2 (2022، بيانات 10 سنوات)10):
تم تأكيد أن خطر التقدم إلى الضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الرطب انخفض بشكل أكبر على المدى الطويل في مجموعة اللوتين/زياكسانثين.
لم يتم ملاحظة أي مشاكل تتعلق بالسلامة على المدى الطويل.
لم يتم تأكيد تأثير وصفة AREDS في الوقاية من إعتام عدسة العين1). من ناحية أخرى، أظهرت العديد من الدراسات الوبائية علاقة عكسية بين تناول اللوتين والزياكسانثين الغذائي وخطر إعتام عدسة العين النووي5)، مما يشير إلى أن تناولها من خلال النظام الغذائي قد يقلل من خطر الإصابة بإعتام عدسة العين. ومع ذلك، لا توجد تجارب عشوائية محكومة كبيرة تثبت فعالية التدخل كمكمل غذائي.
خلصت مراجعة كوكرين (Mathew 2012، 21 تجربة عشوائية محكومة) إلى عدم وجود أدلة موثوقة على أن المكملات الغذائية بالفيتامينات المضادة للأكسدة (A، C، E) واللوتين والزياكسانثين تؤخر ظهور أو تطور إعتام عدسة العين6).
تجربة DREAM (2018) هي تجربة عشوائية محكومة شملت 535 مريضًا بجفاف العين المزمن، قارنت فعالية أحماض أوميغا 3 الدهنية (EPA 2,000 ملغ + DHA 1,000 ملغ/يوم لمدة 12 شهرًا) مع دواء وهمي من زيت الزيتون. لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين في النتيجة الأولية (مؤشر مرض سطح العين OSDI)7)، مما أدى إلى نتيجة سلبية لفعالية مكملات أوميغا 3 لجفاف العين. على الرغم من أن التحليل التلوي (Giannaccare 2019) أبلغ عن بعض الفعالية11)، إلا أن مكملات أوميغا 3 لا تُدرج في العلاج القياسي لجفاف العين نظرًا لجودة تجربة DREAM العالية.
الفئة المستهدفة: المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AMD متوسطة إلى شديدة في عين واحدة (فئة AREDS 3 و4)2)
تأثير محدود على AMD المبكر: لم يظهر تأثير كبير في تثبيط التقدم في فئة AREDS 1 و2 (الدرنات الصغيرة). يجب توخي الحذر لأن الاستخدام غير الضروري للمكملات قد يؤدي إلى مخاطر الجرعة الزائدة.
تأكيد حالة التدخين: اختر تركيبة AREDS2 الخالية من البيتا كاروتين للمدخنين
Nillerdk. Spinach leaves (1 kg, separated from stems). Wikimedia Commons. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Spinach_leaves.jpg. License: CC BY 3.0.
أوراق السبانخ بدون السيقان، وهي مصدر نموذجي للوتين والزياكسانثين يحتوي على حوالي 12 ملغ لوتين/100 غ. يتوافق مع التناول الغذائي من الخضروات الخضراء والصفراء الغنية باللوتين (السبانخ والكرنب) المذكورة في قسم “4. التناول الفعلي”.
الخضروات الخضراء والصفراء هي مصدر ممتاز للوتين والزياكسانثين4).
الكرنب: حوالي 22 ملغ لوتين/100 غ (أعلى مستوى بين الأطعمة)4)
البروكلي: حوالي 1.4 ملغ لوتين/100 غ4)
صفار البيض: توافر حيوي عالي للوتين والزياكسانثين (3-4 أضعاف الخضروات)4)
الأسماك (مثل الماكريل والسمان والسردين) مفيدة كمصدر لـ EPA/DHA عند تناولها مرتين أو أكثر أسبوعيًا8)، وقد أظهرت الدراسات الوبائية ارتباطًا بين تناول الأسماك وانخفاض خطر AMD.
المكملات الغذائية ليست أدوية بل تُصنف كأغذية. بموجب نظام الأغذية ذات الوظائف الصحية المُعلنة (2015) التابع لوكالة شؤون المستهلك، يُسمح بالإشارة إلى الوظائف الصحية بناءً على أدلة علمية معينة 12)، لكنها لا تخضع لمراجعة حكومية من حيث الفعالية والسلامة كما هو الحال مع الأدوية. عند اختيار منتج يعادل تركيبة AREDS2، تحقق من محتوى المكونات واحذر من الإفراط في تناولها.
Qما هي الأطعمة الغنية باللوتين؟
A
السبانخ (حوالي 12 مجم/100 جم)، والكرنب (حوالي 22 مجم/100 جم)، والبروكلي وغيرها من الخضروات الصفراء والخضراء هي المصادر الغذائية الرئيسية للوتين 4). كما أن صفار البيض، على الرغم من أن محتواه من اللوتين ليس مرتفعًا مثل الخضروات، إلا أنه يتمتع بكفاءة امتصاص عالية بسبب قابليته للذوبان في الدهون. يُوصى بتناول 6-10 مجم/يوم من اللوتين من الطعام. يُعد تناول الخضروات الصفراء والخضراء يوميًا أساس الحصول على اللوتين من النظام الغذائي.
إذا لم تُستخدم المكملات بشكل مناسب، فقد تسبب آثارًا جانبية ومخاطر. يجب الانتباه إلى النقاط التالية.
البيتا كاروتين وخطر سرطان الرئة لدى المدخنين:
في دراسة ATBC (1994)، زاد تناول مكملات البيتا كاروتين (20 مجم/يوم) لدى 29,133 رجلًا مدخنًا من معدل الإصابة بسرطان الرئة بنسبة 18% 13)
كما أظهرت دراسة CARET زيادة خطر الإصابة بسرطان الرئة لدى المدخنين والمعرضين للأسبستوس عند تناول مكملات البيتا كاروتين
بناءً على هذه النتائج، استبدلت دراسة AREDS2 البيتا كاروتين باللوتين/الزياكسانثين 2)
لا تستخدم تركيبة AREDS التي تحتوي على البيتا كاروتين للمدخنين أو من لديهم تاريخ سابق للتدخين حتى بعد الإقلاع
الإفراط في تناول الزنك:
تم الإبلاغ عن فقر الدم الناجم عن نقص النحاس مع الاستخدام طويل الأمد لـ 80 مجم/يوم من أكسيد الزنك في تركيبة AREDS 1)
تحتوي تركيبة AREDS على 2 مجم من أكسيد النحاس للوقاية من نقص النحاس، ولكن يُوصى بإجراء فحوصات دم دورية عند الاستخدام طويل الأمد.
الحد الأعلى المسموح به للزنك للبالغين (المعايير الغذائية اليابانية 2020): 45 ملغ/يوم للرجال، 35 ملغ/يوم للنساء
تناول كميات كبيرة من فيتامين E:
أشارت دراسة شورك وزملائه (2010، تحليل تلوي) إلى وجود علاقة بين تناول كميات كبيرة من فيتامين E وزيادة خطر السكتة الدماغية النزفية14)
يجب الحذر عند الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية (400 وحدة دولية/يوم)
التفاعلات الدوائية:
فيتامين E وأحماض أوميغا 3 الدهنية لها تأثير مضاد للتخثر، ويجب الحذر من التفاعل مع مضادات التخثر مثل الوارفارين
استشر الطبيب حول إيقاف تناولها قبل الجراحة
Qهل لمكملات العين آثار جانبية؟
A
البيتا كاروتين في تركيبة AREDS يزيد من خطر سرطان الرئة لدى المدخنين، لذا فهو ممنوع للمدخنين أو من لديهم تاريخ تدخين13). تركيبة AREDS2 تستبدل البيتا كاروتين باللوتين والزياكسانثين لتجنب هذا الخطر. كما أن الاستخدام طويل الأمد لـ 80 ملغ/يوم من أكسيد الزنك قد يسبب فقر الدم الناتج عن نقص النحاس، لذا تحتوي التركيبة على 2 ملغ من أكسيد النحاس1). وقد ارتبط تناول جرعات عالية من فيتامين E لفترة طويلة بزيادة خطر السكتة الدماغية النزفية14)، مما يستدعي الحذر.
البقعة هي منطقة عالية الخطورة للإجهاد التأكسدي الناجم عن الضوء، حيث يمكن للأشعة فوق البنفسجية والضوء الأزرق أن يولدا أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS). يشارك الإجهاد التأكسدي في ظهور وتطور الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) 3).
إنتاج ROS: الأكسدة الضوئية لليبوفوسين (النفايات) الناتجة عن التفاعلات الضوئية هي السبب الرئيسي لتلف الظهارة الصباغية الشبكية (RPE)
تكوين الدرنات: يؤدي انخفاض قدرة RPE على المعالجة إلى ترسب البروتينات الدهنية والمتممة في المصفوفة خارج الخلية
التقدم إلى AMD النضحي: يحفز الإجهاد التأكسدي وتلف RPE تنشيط المتممة وإشارات VEGF، مما يؤدي إلى تكوين أوعية دموية جديدة
خريطة ألوان محاكاة للكثافة البصرية للصبغة البقعية (MPOD) (مقارنة قبل وبعد انفصال الغشاء الداخلي للشبكية)
Imanishi H, Takaoka M, Sonoda S, Oishi A, Yoshimura N. Multimodal imaging showing macular pigment optical density changes before and after ERM peeling. PLOS ONE. 2018. Figure 1. DOI: 10.1371/journal.pone.0197034. License: CC BY 4.0.
خريطة توضح الكثافة البصرية للصبغة البقعية (MPOD) بألوان محاكاة، حيث يمكن ملاحظة توزيع عالي الكثافة (ألوان دافئة) للصبغة في مركز البقعة. يتوافق هذا مع الوظيفة الوقائية الضوئية والمضادة للأكسدة لـ MPOD التي تشكلها اللوتين والزياكسانثين، والتي تمت مناقشتها في القسم “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات مضادات الأكسدة”.
يتراكم اللوتين والزياكسانثين بشكل انتقائي في البقعة، مكونين الكثافة البصرية للصبغة البقعية (MPOD) 3).
وظيفة مرشح الضوء: امتصاص انتقائي للضوء الأزرق (400-500 نانومتر) وتقليل وصوله إلى المستقبلات الضوئية
وظيفة مضادة للأكسدة: تعمل ككاسح لأنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) عن طريق الإزالة المباشرة للأكسجين المفرد وجذور البيروكسيل
ميسو-زياكسانثين: الصبغة البقعية الثالثة التي يتم تحويلها إنزيميًا من اللوتين داخل الشبكية، وتوجد بأعلى تركيز في مركز البقعة3)
يعمل الزنك كعامل مساعد أساسي في الموقع النشط لإنزيم مضاد الأكسدة Cu/Zn-SOD (ديسموتاز الفائق أكسيد النحاس والزنك) 1). يحول SOD أنيون الفائق أكسيد، وهو أحد أنواع ROS، إلى بيروكسيد الهيدروجين غير الضار. كما يتعاون مع الكاتالاز والجلوتاثيون بيروكسيداز للحفاظ على نظام الدفاع المضاد للأكسدة بشكل عام. RPE هو نسيج عالي التمثيل الغذائي يقوم بهضم الجسيمات البلعمية المطروحة من الخلايا المستقبلة للضوء، والإمداد الكافي بالزنك مهم للحفاظ على الوظيفة الطبيعية.
حمض DHA (حمض الدوكوساهيكسانويك) هو حمض دهني غير مشبع طويل السلسلة من نوع أوميغا 3 يوجد بكثرة في الغشاء الخارجي للمستقبلات الضوئية في شبكية العين. إلى جانب EPA (حمض الإيكوسابنتاينويك)، يعتبر مقدمة للوسائط الدهنية المضادة للالتهاب مثل الريزولفين والبروتكتين 7). تعزز هذه الوسائط انحسار الالتهاب، لكن التأثير السريري على جفاف العين في التجارب العشوائية المضبوطة يعتبر غير كافٍ.
في بيانات المتابعة طويلة المدى لـ AREDS2 لمدة 10 سنوات (التقرير 28: Chew 2022) 10)، تم تأكيد أن مجموعة اللوتين/زياكسانثين تقلل بشكل أكبر من خطر تطور الضمور البقعي الرطب على المدى الطويل. كما لم تُلاحظ أي مشاكل تتعلق بالسلامة على المدى الطويل، وتم دعم فائدة الوصفات الخالية من البيتا كاروتين للمدخنين مرة أخرى.
استخدام الكثافة البصرية للصبغة البقعية (MPOD) كمؤشر حيوي
يتم دراسة قياس MPOD كمؤشر لكمية الكاروتينات داخل البقعة3). يتم تقييم طرق مثل طريقة الوميض متعدد الألوان، ومطياف رامان الرنيني، والتألق الذاتي لقاع العين كمؤشرات موضوعية لتأثير المكملات.
التوجيه الغذائي المخصص بناءً على تعدد الأشكال الجينية
يتم دراسة إمكانية اختلاف تأثير وصفة AREDS بناءً على تعدد الأشكال في جينات القابلية للإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (CFH Y402H و ARMS2 A69S) 15). تشير الدراسات إلى أن حاملي تعدد أشكال CFH قد يكون لديهم استجابة مختلفة للزنك 15)، وفي المستقبل قد يصبح من الممكن تخصيص وصفات المكملات بناءً على الملف الجيني.
تتراكم الأبحاث الأساسية التي تشير إلى أن تكوين ميكروبيوم الأمعاء يؤثر على كفاءة امتصاص اللوتين والزياكسانثين وتركيزهما في الدم. من المعروف أنه حتى مع نفس كمية الطعام أو المكملات، هناك اختلافات كبيرة في تركيز اللوتين في الدم بين الأفراد، ويتم استكشاف تحسين كفاءة الامتصاص من خلال الجمع مع تحسين بيئة الأمعاء (مثل البروبيوتيك).
على الرغم من أن تجربة DREAM نفت تأثير أوميغا 3 7)، إلا أن الأبحاث حول العلاقة بين أنماط النظام الغذائي الكاملة (مثل حمية البحر الأبيض المتوسط) وخطر جفاف العين تتقدم 11). كما يتم دراسة دور العناصر الغذائية الأخرى مثل البوليفينول وفيتامين د في جفاف العين، ويتم إجراء تجارب عشوائية مضبوطة جديدة.
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417-1436.
Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015.
Bernstein PS, Li B, Vachali PP, et al. Lutein, zeaxanthin, and meso-zeaxanthin: the basic and clinical science underlying carotenoid-based nutritional interventions against ocular disease. Prog Retin Eye Res. 2016;50:34-66.
Perry A, Rasmussen H, Johnson EJ. Xanthophyll (lutein, zeaxanthin) content in fruits, vegetables and corn and egg products. J Food Compos Anal. 2009;22(1):9-15.
Christen WG, Liu S, Glynn RJ, et al. Dietary carotenoids, vitamins C and E, and risk of cataract in women: a prospective study. Arch Ophthalmol. 2008;126(1):102-109.
Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD004567.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690.
SanGiovanni JP, Chew EY, Clemons TE, et al. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS report no. 20. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):671-679.
Kalt W, Hanneken A, Milbury P, et al. Recent research on polyphenolics in vision and eye health. J Agric Food Chem. 2010;58(7):4001-4007.
Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Long-term outcomes of adding lutein/zeaxanthin and ω-3 fatty acids to the AREDS supplements on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report 28. JAMA Ophthalmol. 2022;140(7):692-698.
Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplementation for treatment of dry eye disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Cornea. 2019;38(5):565-573.
消費者庁. 機能性表示食品制度の概要. 2015.
Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994;330(15):1029-1035.
Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, et al. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c5702.
Seddon JM, Reynolds R, Yu Y, et al. Risk models for progression to advanced age-related macular degeneration using demographic, environmental, genetic, and ocular factors. Ophthalmology. 2011;118(11):2203-2211.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
