Fotografía de fondo de ojo de degeneración macular asociada a la edad (DMAE) moderada con numerosos drusas
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intermediate_age_related_macular_degeneration.jpg. License: CC BY (Public Domain, U.S. federal government work).
Numerosos drusas de tamaño mediano a grande (depósitos de color blanco amarillento) dispersos en la mácula, mostrando hallazgos típicos de fondo de ojo de DMAE moderada. Esto corresponde a los hallazgos de drusas de DMAE moderada (categoría 3 de AREDS) que fueron el sujeto del estudio AREDS discutido en la sección “1. Relación entre Suplementos y Enfermedades Oculares.”
El campo de examinar la evidencia científica de nutrientes y suplementos para la prevención y supresión de la progresión de enfermedades oculares está atrayendo atención. Se han realizado grandes ensayos controlados aleatorizados (ECA), particularmente para tres enfermedades: degeneración macular asociada a la edad (DMAE), cataratas y ojo seco.
La mayor fuente de evidencia es el Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (AREDS) liderado por el Instituto Nacional del Ojo (NEI) de EE. UU. AREDS, realizado entre 1992 y 2001, fue un ECA a gran escala que involucró a 3,640 participantes 1), y examinó la “formulación AREDS” que combina vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, betacaroteno 15 mg y óxido de zinc 80 mg. Mostró que el riesgo de progresión de DMAE se redujo en aproximadamente un 25% en pacientes con DMAE moderada a avanzada (categorías 3 y 4 de AREDS) 1).
En el estudio AREDS2 (4,203 participantes) realizado entre 2006 y 2012 2), se verificó la eficacia y seguridad de una nueva formulación que reemplazaba el betacaroteno por luteína 10 mg + zeaxantina 2 mg al día. El reemplazo por luteína y zeaxantina mostró un efecto de supresión de la progresión de la DMAE comparable al betacaroteno 2), al tiempo que evitaba el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en fumadores asociado al betacaroteno, convirtiéndose en la formulación estándar actual.
Es importante destacar que la formulación AREDS/AREDS2 está destinada a suprimir la progresión en pacientes con DMAE moderada a avanzada y no se ha establecido un efecto de prevención de la aparición en la población general sin DMAE. Los suplementos son un complemento del manejo oftalmológico, y la base es la detección temprana y el tratamiento temprano mediante exámenes oculares regulares.
Q¿Pueden los suplementos prevenir la degeneración macular relacionada con la edad?
A
La evidencia ha establecido que la formulación AREDS reduce el riesgo de progresión de la DMAE moderada a avanzada (categorías 3 y 4 de AREDS) en aproximadamente un 25% 1). Sin embargo, esto es “supresión de la progresión”, y el efecto de “prevención de la aparición” en individuos sanos sin DMAE no se ha establecido en este momento. No hay una recomendación general para personas sin riesgo de DMAE; se debe considerar la formulación AREDS2 en pacientes con DMAE moderada a avanzada confirmada.
2. Principales ingredientes de los suplementos y enfermedades oculares
Los principales ingredientes de los suplementos relacionados con enfermedades oculares se pueden dividir en cinco categorías.
Luteína y Zeaxantina
Función: Componentes principales del pigmento macular (mácula: el área central más importante de la retina). Funcionan como filtros que absorben la luz azul y eliminan las especies reactivas de oxígeno (ROS) para proteger la retina del daño fotooxidativo 3).
Dosis de la formulación AREDS2: Luteína 10 mg + zeaxantina 2 mg al día 2).
Asociación con cataratas: Estudios epidemiológicos han mostrado una asociación inversa entre la ingesta dietética de luteína y zeaxantina y el riesgo de cataratas nucleares 5).
Vitamina C y E
Función: Vitaminas antioxidantes hidrosoluble (vitamina C) y liposoluble (vitamina E). Reducen el estrés oxidativo en el epitelio pigmentario de la retina (EPR).
Dosis de la formulación AREDS: Vitamina C 500 mg + vitamina E 400 UI al día 1).
Prevención de cataratas: Una revisión Cochrane (Mathew 2012) concluyó que el efecto preventivo de los suplementos antioxidantes sobre las cataratas “no está confirmado” 6). El ensayo AREDS tampoco encontró un efecto preventivo significativo sobre las cataratas.
Zinc
Función: Apoya el metabolismo del epitelio pigmentario de la retina como cofactor de enzimas antioxidantes (Cu/Zn-SOD, catalasa, etc.)1).
Dosis de la formulación AREDS: Óxido de zinc 80 mg/día (combinado con óxido de cobre 2 mg/día para prevenir la anemia por deficiencia de cobre)1).
Cambio en AREDS2: Se consideró una reducción a 25 mg, pero no hubo diferencia significativa con el grupo de 80 mg2).
Ácidos grasos omega-3 (EPA/DHA)
AMD: En AREDS2, no se observó un efecto adicional de los ácidos grasos omega-3 (DHA 350 mg + EPA 650 mg/día) sobre la AMD2). Estudios epidemiológicos han reportado una asociación entre el consumo de pescado y la reducción del riesgo de AMD8).
Ojo seco: En el estudio DREAM (535 pacientes, ECA), el suplemento de omega-3 (EPA 2,000 mg + DHA 1,000 mg/día) no mostró una diferencia significativa en la mejora del ojo seco en comparación con el placebo de aceite de oliva7).
Las antocianinas presentes en los arándanos han sido reportadas a nivel de investigación básica por mejorar la adaptación a la oscuridad y el flujo sanguíneo retiniano. Sin embargo, la evidencia de eficacia de los ECA es limitada9), y actualmente la evidencia es insuficiente para recomendarlas en la práctica clínica.
Las dosis de cada componente se muestran a continuación.
Componente
Formulación AREDS
Formulación AREDS2
Vitamina C
500 mg/día
500 mg/día
Vitamina E
400 UI/día
400 UI/día
Betacaroteno
15 mg/día
Excluido (reemplazado por luteína/zeaxantina)
Luteína
—
10 mg/día
Zeaxantina
—
2 mg/día
Óxido de zinc
80 mg/día
80 mg/día (también se considera 25 mg)
Óxido cúprico
2 mg/día
2 mg/día
Q¿Debo tomar suplementos de luteína?
A
Para pacientes diagnosticados con DMAE moderada a avanzada (categorías 3 y 4 de AREDS), se recomienda tomar la formulación AREDS2 (que incluye luteína 10 mg + zeaxantina 2 mg/día) 2). Por otro lado, no hay una recomendación general para personas sanas sin riesgo de DMAE; la base es la ingesta dietética de verduras de hoja verde como espinacas y col rizada. Es importante decidir después de consultar a un oftalmólogo.
AREDS y AREDS2 son las fuentes de evidencia de más alto nivel en la investigación de suplementos oftálmicos.
AREDS (informado en 2001)1):
Sujetos: 3,640 casos con categoría 3 de AREDS (DMAE unilateral avanzada o múltiples drusas medianas) o categoría 4 (DMAE bilateral avanzada)
Intervención: Vitamina C 500 mg + Vitamina E 400 UI + betacaroteno 15 mg + óxido de zinc 80 mg/día
Resultado: Reducción del riesgo de progresión de DMAE en aproximadamente un 25% (RR 0.75). Mayor beneficio en el grupo de alto riesgo.
AREDS2 (informado en 2013)2):
Sujetos: 4,203 casos (pacientes con DMAE)
Cambio principal: Sustitución de betacaroteno por luteína 10 mg + zeaxantina 2 mg/día
Resultados: Mostró no inferioridad en la ralentización de la progresión de la DMAE después de la sustitución. En exfumadores, el riesgo de progresión a DMAE exudativa se redujo aún más en el grupo de luteína/zeaxantina.
Seguimiento a largo plazo de AREDS2 (2022, datos de 10 años)10):
El grupo de luteína/zeaxantina mostró una reducción adicional a largo plazo en el riesgo de progresión a DMAE exudativa.
No se identificaron problemas de seguridad a largo plazo.
No se confirmó que la formulación AREDS prevenga cataratas 1). Por otro lado, múltiples estudios epidemiológicos han mostrado una asociación inversa entre la ingesta dietética de luteína y zeaxantina y el riesgo de catarata nuclear 5), lo que sugiere que la ingesta a través de la dieta podría reducir el riesgo de desarrollar cataratas. Sin embargo, aún no hay ECA a gran escala que demuestren el efecto de la intervención con suplementos.
Una revisión Cochrane (Mathew 2012, 21 ECA) concluyó que no hay evidencia de alta calidad de que la suplementación con vitaminas antioxidantes (A, C, E), luteína y zeaxantina retrase la aparición o progresión de cataratas 6).
El ensayo DREAM (2018) fue un ECA que comparó la eficacia de los ácidos grasos omega-3 (EPA 2,000 mg + DHA 1,000 mg/día durante 12 meses) con placebo de aceite de oliva en 535 pacientes con ojo seco crónico. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el criterio principal de valoración (puntuación OSDI) 7), y la eficacia de los suplementos de omega-3 para el ojo seco fue negativa. Aunque un metanálisis (Giannaccare 2019) informó cierta eficacia 11), los suplementos de omega-3 no se incluyen en el tratamiento estándar del ojo seco debido a la alta calidad del ensayo DREAM.
Objetivo: Pacientes diagnosticados con DMAE moderada a avanzada en un ojo (categorías 3 y 4 de AREDS) 2)
Efecto limitado en DMAE temprana: No se ha demostrado una inhibición significativa de la progresión en las categorías 1 y 2 de AREDS (drusas pequeñas). El uso innecesario de suplementos conlleva riesgo de ingesta excesiva, por lo que se requiere precaución.
Confirmación del estado de tabaquismo: Para fumadores, elija la formulación AREDS2 sin betacaroteno.
Hojas de espinaca (verduras de hoja verde oscuro ricas en luteína y zeaxantina)
Nillerdk. Spinach leaves (1 kg, separated from stems). Wikimedia Commons. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Spinach_leaves.jpg. License: CC BY 3.0.
Hojas de espinaca sin tallo, una fuente representativa de luteína y zeaxantina que contiene aproximadamente 12 mg de luteína/100 g. Corresponde a la ingesta dietética de verduras de hoja verde oscuro ricas en luteína (espinaca, col rizada) tratada en la sección “4. Ingesta dietética.”
Las verduras de hoja verde oscuro son excelentes fuentes de luteína y zeaxantina4).
Espinaca: aproximadamente 12 mg de luteína/100 g, aproximadamente 1.1 mg de zeaxantina/100 g4)
Col rizada: aproximadamente 22 mg de luteína/100 g (nivel más alto entre los alimentos)4)
Brócoli: aproximadamente 1.4 mg de luteína/100 g4)
Yema de huevo: alta biodisponibilidad de luteína y zeaxantina (3 a 4 veces la de las verduras)4)
El pescado (caballa, paparda, sardinas, etc.) consumido dos o más veces por semana es útil como fuente de EPA/DHA8), y estudios epidemiológicos han informado una asociación entre el consumo de pescado y la reducción del riesgo de DMAE.
Sistema de Alimentos con Declaraciones de Funcionalidad
Los suplementos no son medicamentos, sino que se clasifican como alimentos. Bajo el Sistema de Alimentos con Declaraciones de Funcionalidad de la Agencia de Asuntos del Consumidor (2015), se permiten declaraciones de funcionalidad basadas en cierta evidencia científica 12), pero no han sido sometidos a revisión nacional de eficacia y seguridad como los medicamentos. Al seleccionar productos equivalentes a la formulación AREDS2, verifique el contenido de ingredientes y tenga cuidado de no exceder la ingesta recomendada.
Q¿Qué alimentos son ricos en luteína?
A
Las espinacas (aproximadamente 12 mg/100 g), la col rizada (aproximadamente 22 mg/100 g), el brócoli y otras verduras de hoja verde y amarillas son las principales fuentes alimenticias de luteína 4). La yema de huevo no tiene un contenido tan alto de luteína como las verduras, pero debido a que la luteína es liposoluble, la eficiencia de absorción es alta. Se recomienda una ingesta dietética de 6 a 10 mg/día de luteína. Comer verduras de hoja verde y amarillas todos los días es la base para obtener luteína de los alimentos.
Si los suplementos no se usan adecuadamente, pueden causar efectos secundarios y riesgos. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos.
Betacaroteno y riesgo de cáncer de pulmón en fumadores:
El estudio ATBC (1994) encontró que la suplementación con betacaroteno (20 mg/día) en 29,133 hombres fumadores aumentó la incidencia de cáncer de pulmón en un 18% 13)
El estudio CARET también mostró un mayor riesgo de cáncer de pulmón con la suplementación con betacaroteno en fumadores y personas expuestas al asbesto
Basándose en estos hallazgos, AREDS2 reemplazó el betacaroteno con luteína/zeaxantina 2)
No use formulaciones AREDS que contengan betacaroteno en fumadores o personas con antecedentes de tabaquismo, incluso después de haber dejado de fumar
Ingesta excesiva de zinc:
Se ha informado anemia por deficiencia de cobre con el uso prolongado de la formulación AREDS que contiene 80 mg/día de óxido de zinc 1)
La formulación AREDS incluye 2 mg de óxido de cobre para prevenir la deficiencia de cobre, pero se recomiendan análisis de sangre regulares durante el uso a largo plazo.
Nivel máximo tolerable de zinc para adultos generales (Ingestas Dietéticas de Referencia para Japoneses 2020): 45 mg/día para hombres, 35 mg/día para mujeres
Ingesta elevada de vitamina E:
Schürk et al. (2010, metaanálisis) sugirieron una asociación entre la ingesta elevada de vitamina E y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico14)
Se requiere precaución con el uso prolongado de dosis altas (400 UI/día)
Interacciones farmacológicas:
La vitamina E y los ácidos grasos omega-3 tienen efectos anticoagulantes; se debe tener precaución con las interacciones con anticoagulantes como la warfarina
Consulte a su médico sobre la suspensión del uso antes de una cirugía
Q¿Los suplementos oculares tienen efectos secundarios?
A
El betacaroteno en la fórmula AREDS aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores, por lo que está contraindicado para fumadores y aquellos con antecedentes de tabaquismo13). La fórmula AREDS2 reemplaza el betacaroteno con luteína/zeaxantina para evitar este riesgo. Además, el uso prolongado de 80 mg/día de óxido de zinc puede causar anemia por deficiencia de cobre, por lo que la fórmula siempre incluye 2 mg de óxido de cobre1). La ingesta prolongada de dosis altas de vitamina E se ha asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico14), lo que requiere precaución.
La mácula es un área de alto riesgo de estrés oxidativo inducido por la luz, y la luz ultravioleta y azul pueden generar especies reactivas de oxígeno (ROS). El estrés oxidativo está implicado en el inicio y la progresión de la DMAE3).
Producción de ROS: La fotooxidación de lipofuscina (desecho) por reacciones lumínicas es una causa principal de daño del EPR
Formación de drusas: La capacidad reducida de procesamiento del EPR conduce a la deposición de lipoproteínas y complemento en la matriz extracelular
Progresión a DMAE exudativa: El estrés oxidativo y el daño del EPR inducen la activación del complemento y la señalización de VEGF, provocando neovascularización
Mapa de pseudocolor de la densidad óptica del pigmento macular (MPOD) (comparación antes y después del pelado de MER)
Imanishi H, Takaoka M, Sonoda S, Oishi A, Yoshimura N. Multimodal imaging showing macular pigment optical density changes before and after ERM peeling. PLOS ONE. 2018. Figure 1. DOI: 10.1371/journal.pone.0197034. License: CC BY 4.0.
Un mapa de visualización en pseudocolor de la densidad óptica del pigmento macular (MPOD), que muestra una distribución de pigmento de alta densidad (colores cálidos) en la fóvea. Esto corresponde a las funciones fotoprotectoras y antioxidantes de la MPOD formada por luteína y zeaxantina, discutidas en la sección “6. Fisiopatología y mecanismos antioxidantes.”
La luteína y la zeaxantina se acumulan selectivamente en la mácula, formando la densidad óptica del pigmento macular (MPOD)3).
Función de filtro de luz: Absorbe selectivamente la luz azul (400–500 nm), atenuando su llegada a los fotorreceptores
Función antioxidante: Actúa como un eliminador de ROS al neutralizar directamente el oxígeno singlete y los radicales peroxilo
meso-zeaxantina: Un tercer pigmento macular convertido enzimáticamente a partir de luteína en la retina, con la concentración más alta en la fóvea3)
Papel del zinc como cofactor de enzimas antioxidantes
El zinc funciona como un cofactor esencial en el sitio activo de la enzima antioxidante Cu/Zn-SOD (superóxido dismutasa de cobre y zinc)1). La SOD convierte los aniones superóxido, un tipo de ROS, en peróxido de hidrógeno inofensivo. También trabaja en conjunto con la catalasa y la glutatión peroxidasa para mantener el sistema de defensa antioxidante general. El EPR es un tejido altamente metabólico que procesa los fagosomas desprendidos de los fotorreceptores, y un suministro adecuado de zinc es importante para mantener su función normal.
Efectos antiinflamatorios de los ácidos grasos omega-3
El DHA (ácido docosahexaenoico) es un ácido graso poliinsaturado de cadena larga ω-3 abundante en las membranas de los segmentos externos de los fotorreceptores de la retina. Junto con el EPA (ácido eicosapentaenoico), es precursor de los mediadores lipídicos antiinflamatorios resolvinas y protectinas 7). Estos mediadores promueven la resolución de la inflamación, pero los efectos clínicos en el ojo seco en los ECA se consideran insuficientes.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los datos de seguimiento a largo plazo de 10 años de AREDS2 (Informe 28: Chew 2022) 10) confirmaron que el grupo de luteína/zeaxantina redujo aún más el riesgo de progresión a AMD exudativa a largo plazo. No se identificaron problemas de seguridad a largo plazo y se reafirmó el beneficio de las formulaciones sin betacaroteno para los fumadores.
Uso de la densidad óptica del pigmento macular (MPOD) como biomarcador
La medición de la MPOD se está estudiando como un indicador del contenido de carotenoides maculares 3). Métodos de evaluación como la fotometría de parpadeo heterocromático, la espectroscopia Raman de resonancia y la autofluorescencia del fondo de ojo se están investigando como medidas objetivas de la eficacia de los suplementos.
Orientación nutricional personalizada basada en polimorfismos genéticos
Se está investigando si el efecto de la formulación AREDS puede diferir según los polimorfismos en los genes de susceptibilidad a la AMD (CFH Y402H, ARMS2 A69S) 15). Se ha sugerido que los portadores del polimorfismo CFH pueden tener una respuesta diferente al zinc 15), y en el futuro podría ser posible la prescripción personalizada de suplementos basada en perfiles genéticos.
La investigación básica acumulada indica que la composición de la microbiota intestinal influye en la eficiencia de absorción y los niveles sanguíneos de luteína y zeaxantina. Se sabe que incluso con la misma ingesta dietética y de suplementos, existen grandes diferencias interindividuales en los niveles sanguíneos de luteína. Se está explorando la combinación con la mejora del entorno intestinal (p. ej., probióticos) para mejorar la eficiencia de absorción.
Investigación continua sobre intervenciones nutricionales para el ojo seco
Aunque el estudio DREAM negó el efecto de los omega-3 7), la investigación sobre la asociación entre los patrones dietéticos generales (p. ej., dieta mediterránea) y el riesgo de ojo seco está progresando 11). También se está investigando la participación de otros nutrientes como los polifenoles y la vitamina D en el ojo seco, y se están realizando nuevos ECA.
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417-1436.
Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-2015.
Bernstein PS, Li B, Vachali PP, et al. Lutein, zeaxanthin, and meso-zeaxanthin: the basic and clinical science underlying carotenoid-based nutritional interventions against ocular disease. Prog Retin Eye Res. 2016;50:34-66.
Perry A, Rasmussen H, Johnson EJ. Xanthophyll (lutein, zeaxanthin) content in fruits, vegetables and corn and egg products. J Food Compos Anal. 2009;22(1):9-15.
Christen WG, Liu S, Glynn RJ, et al. Dietary carotenoids, vitamins C and E, and risk of cataract in women: a prospective study. Arch Ophthalmol. 2008;126(1):102-109.
Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD004567.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690.
SanGiovanni JP, Chew EY, Clemons TE, et al. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS report no. 20. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):671-679.
Kalt W, Hanneken A, Milbury P, et al. Recent research on polyphenolics in vision and eye health. J Agric Food Chem. 2010;58(7):4001-4007.
Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Long-term outcomes of adding lutein/zeaxanthin and ω-3 fatty acids to the AREDS supplements on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report 28. JAMA Ophthalmol. 2022;140(7):692-698.
Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, et al. Efficacy of omega-3 fatty acid supplementation for treatment of dry eye disease: a meta-analysis of randomized clinical trials. Cornea. 2019;38(5):565-573.
消費者庁. 機能性表示食品制度の概要. 2015.
Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994;330(15):1029-1035.
Schürks M, Glynn RJ, Rist PM, et al. Effects of vitamin E on stroke subtypes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;341:c5702.
Seddon JM, Reynolds R, Yu Y, et al. Risk models for progression to advanced age-related macular degeneration using demographic, environmental, genetic, and ocular factors. Ophthalmology. 2011;118(11):2203-2211.
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