Sigara ve Göz Hastalıkları (AMD ve Katarakt Riski)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Sigara içmek (tütün) birden fazla göz hastalığı için kanıtlanmış bir risk faktörüdür ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), katarakt, kuru göz, diyabetik retinopati, tiroid göz hastalığı (TED) ve Leber kalıtsal optik nöropatisi (LHON) ile ilişkisi kanıtlanmıştır.
• Mevcut sigara içenlerde AMD gelişme olasılık oranı (OR) 2.0-4.0’dır (meta-analiz) ¹⁾ ve sigara, AMD için en önemli değiştirilebilir risk faktörü olarak kabul edilir.
• Nükleer katarakt riski, 20 paket-yıl ve üzeri sigara içenlerde OR yaklaşık 2.0’a yükselir ²⁾ ve siyanürün lens proteinlerini denatüre etmesi ana nedendir.
• Sigara içmek, Graves hastalarında tiroid göz hastalığı (TED) gelişme riskini yaklaşık 7.7 kat artıran en güçlü çevresel faktördür ⁸⁾.
• Pasif içicilik (yan duman) da alerjik hastalıklar ve oküler yüzey inflamasyonunda rol oynayabilir ⁴⁾. Elektronik sigaranın göz üzerindeki etkileri de araştırılmaktadır ¹²⁾.
• Sigarayı bırakmak, AMD riskini 10-20 yıl içinde önemli ölçüde azaltır, ancak hiç sigara içmeyenlerin seviyesine tam düzelme zordur ³⁾.
• Göz polikliniğinde sigara içme öyküsü (paket-yıl) mutlaka alınmalı ve aktif sigara bırakma danışmanlığına yönlendirilmelidir.

1. Sigara ve Göz Hastalıkları Arasındaki İlişki

Orta dereceli yaşa bağlı makula dejenerasyonu fundus fotoğrafı (makula druseni)

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.

Sağ göz fundus fotoğrafında, makulada yaygın olarak birikmiş çok sayıda soluk sarı yumuşak drusen görülmektedir; bu, orta dereceli yaşa bağlı makula dejenerasyonu bulgusudur. Bu, sigaranın en büyük risk faktörü olduğu AMD’nin tipik fundus bulgusuna karşılık gelir ve metnin «1. Sigara ve Göz Hastalıkları Arasındaki İlişki» bölümünde ele alınmıştır.

Sigara içmek (tütün) birden fazla göz hastalığı için risk faktörü olarak kanıtlanmıştır. Özellikle yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), katarakt, kuru göz, diyabetik retinopati, tiroid göz hastalığı ve Leber kalıtsal optik nöropatisi ile ilişkisi bilimsel olarak kanıtlanmıştır.

Tütün dumanı 4.000’den fazla kimyasal madde içerir ve bunların arasındaki siyanür, kadmiyum, nikotin ve serbest radikaller göz dokusunda çeşitli hasarlara yol açar. Mevcut sigara içicilerinde AMD gelişme olasılık oranı 2,0-4,0’dır (sistematik derleme ve meta-analiz) ¹⁾ ve bu, AMD için değiştirilebilir risk faktörleri arasında en güçlü olarak kabul edilir. Nükleer katarakt için, 20 paket-yıl üzeri sigara içimi olasılık oranını yaklaşık 2,0’a yükseltir ²⁾.

Kümülatif sigara içme miktarı (paket-yıl = günlük sigara sayısı (adet) ÷ 20 × sigara içme yılı) ile göz hastalığı riski arasında net bir doz-yanıt ilişkisi vardır ¹⁾. Sigarayı bıraktıktan sonra risk kademeli olarak azalır, ancak sigara içmeyenlerle aynı seviyeye dönmesi 20 yıldan fazla sürebilir ³⁾ ve erken bırakma en büyük faydayı sağlar. Pasif içicilik (yan duman maruziyeti) çocuk ve ergenlerde alerjik hastalık riskinin artmasıyla ilişkilidir ⁴⁾.

• Sigara içmek, yaşa bağlı makula dejenerasyonunun en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür ¹⁾
• Nükleer katarakt riski 20 paket-yıl üzerinde OR yaklaşık 2,0’dır ²⁾
• Sigarayı bıraktıktan 20 yıl sonra risk, sigara içmeyenlere yakın seviyeye düşer ³⁾
• Pasif içicilik de alerjik hastalık riskini artırabilir ⁴⁾

Q Sigara içmenin göz üzerinde ne gibi etkileri vardır?

A

Sigara içmek, yaşa bağlı makula dejenerasyonu riskini 2-4 kat, nükleer katarakt riskini ise yaklaşık 2 kat artırır. Tütün dumanındaki oksidan maddeler, siyanür ve kadmiyum, retina pigment epiteli ve lens proteinlerine zarar vererek ana mekanizmayı oluşturur. Ayrıca kuru göz, tiroid göz hastalığı (TED) ve diyabetik retinopati için kötüleştirici bir faktördür ve özellikle Graves hastalarında sigara içenlerde göz hastalığı gelişme riski, içmeyenlere göre yaklaşık 7,7 kat daha fazladır. Pasif içicilik de göz hastalığı riskini artırabileceğinden, yalnızca kişinin kendisi değil, çevresel iyileştirme de önemlidir.

2. Sigarayla İlişkili Göz Hastalıkları

Yarık lamba mikroskobunda nükleer katarakt bulgusu (lens nükleusunda opasite)

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.

Yarık lamba mikroskobu görüntüsünde, lens nükleusunda belirgin kahverengi opasite (nükleer katarakt) izlenmektedir. Bu, metnin “2. Sigarayla İlişkili Göz Hastalıkları” bölümünde ele alınan sigaraya bağlı siyanür kaynaklı nükleer katarakta karşılık gelmektedir.

Sigarayla ilişkili başlıca göz hastalıkları 6 kategoride sınıflandırılabilir.

Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (AMD)

Gelişme riski: Mevcut sigara içicilerinde AMD gelişme OR’si 2,0-4,0 (meta-analiz) ¹⁾

Yaş tip AMD ile güçlü ilişki: Özellikle yaş tip (neovasküler) AMD ile güçlü ilişkilidir ⁵⁾

Doz-yanıt ilişkisi: Kümülatif sigara içme miktarı (paket-yılı) ile pozitif doz-yanıt ilişkisi¹⁾

Sigarayı bırakmanın etkisi: Bıraktıktan 20 yıl sonra risk, sigara içmeyenlere yakın seviyeye düşer³⁾

Katarakt

Nükleer katarakt riski: 20 paket-yıl ve üzerinde OR yaklaşık 2.0²⁾

Arka subkapsüler katarakt ile ilişkisi de bildirilmiştir⁶⁾

Mekanizma: Siyanürün lens proteinlerindeki disülfür bağlarını yıkması nükleer katarakta yol açar

Sigarayı bırakmanın etkisi: Sigarayı bıraktıktan sonra risk azalması gözlenir²⁾

Kuru göz

Doğrudan zararlı etki: Sigara dumanı gözyaşı tabakasına doğrudan hasar verir⁷⁾

Goblet hücre hasarı: Konjonktival goblet hücrelerinin hasarına bağlı müsin tabakasının incelmesi⁷⁾

Pasif sigara içme ortamında alerjik hastalık riski artabilir⁴⁾

Tiroid göz hastalığı (TED)

En güçlü çevresel faktör: Sigara, Graves oftalmopatisinin gelişimi ve şiddetlenmesinde en güçlü çevresel faktördür⁸⁾

Gelişme riski: Sigara içenlerde TED gelişme OR yaklaşık 7.7⁸⁾

Radyoaktif iyot tedavisinden sonra sigara içenlerde TED kötüleşme riski artar⁹⁾

Diyabetik Retinopati ve Leber Kalıtsal Optik Nöropatisi

Diyabetik Retinopati:

• Mekanizma, sigara içmenin mikro damar hasarını hızlandırmasıdır¹⁰⁾
• Diyabet hastalarında proliferatif retinopati ilerleme riski artar

Leber Kalıtsal Optik Nöropatisi (LHON):

• Mitokondriyal DNA mutasyonu taşıyıcılarında sigara içmek hastalığın başlamasını tetikler¹¹⁾
• Sigaranın neden olduğu mitokondriyal fonksiyon bozukluğunun kötüleşmesi hastalık riskini artırır¹¹⁾

Q Tiroid göz hastalığı ile sigara içme arasındaki ilişki nedir?

A

Sigara içmek, Graves hastalarında tiroid göz hastalığı (TED) riskini yaklaşık 7,7 kat artıran en güçlü çevresel faktördür. Sigarayı bırakmanın TED tedavi etkinliğini iyileştirdiği gösterilmiştir ve radyoaktif iyot tedavisi sonrası göz hastalığının kötüleşme riski sigara içenlerde daha yüksektir. Göz hastalığı tedavisine (steroidler, radyoterapi, orbital dekompresyon cerrahisi) başlamadan önce sigara bırakma danışmanlığı yapmak, tedavi etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için bir ön koşuldur.

3. Epidemiyolojik Veriler

Sigara içmenin göz hastalıkları üzerindeki etkisi popülasyon düzeyinde de büyüktür ve bir halk sağlığı sorunudur.

Hastalık	Risk artışı (OR)	Açıklamalar
AMD (tümü)	2,0 ila 4,0	Mevcut sigara içenler, meta-analiz1)
Eksüdatif AMD	Özellikle yüksek	pack-year ile doz-yanıt ilişkisi5)
Nükleer katarakt	Yaklaşık 2.0	20 pack-year ve üzeri2)
Tiroid göz hastalığı (TED)	Yaklaşık 7.7	Graves hastaları8)
Diyabetik retinopati	Artış	Mikroanjiyopatiyi hızlandırır10)
LHON başlangıcı	Tetkik edici faktör	mtDNA mutasyonu taşıyıcıları11)

• AMD’nin popülasyona atfedilebilir risk (PAR) oranının sigaranın yaklaşık %25-30’unu oluşturduğu tahmin edilmektedir¹⁾
• Sigara içenlerde katarakt cerrahisi riskinin büyük kohort çalışmalarında anlamlı derecede arttığı doğrulanmıştır⁶⁾
• Pasif sigara dumanına maruziyetin çocuk ve ergenlerde alerjik hastalık riskini artırdığı bildirilmiştir⁴⁾
• Elektronik sigaralar (ısıtılmış tütün ürünleri dahil) hakkında göz üzerindeki etkilerine dair araştırmalar birikmektedir¹²⁾ ve kanıtların oluşması beklenmektedir

4. Tanı ve Tarama

Graves hastalığına (tiroid göz hastalığı) bağlı göz küresi protrüzyonu ve göz kapağı retraksiyonu

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.

Her iki gözde belirgin proptozis ve üst göz kapağı retraksiyonu gösteren Graves hastalığı (tiroid göz hastalığı) dış görünüm fotoğrafı. Bu görüntü, sigaranın riski yaklaşık 7,7 kat artırdığı tiroid göz hastalığının klinik tablosuna karşılık gelir ve metnin ‘4. Tanı ve Tarama’ bölümünde ele alınmıştır.

Göz polikliniğinde sigara içme öyküsünün aktif olarak sorgulanması önemlidir. Özellikle AMD ve tiroid göz hastalığının ilk muayenesinde zorunlu bir unsur olarak kabul edilir.

Sigara içme öyküsünün nicelleştirilmesi:

• Paket-yıl hesaplaması: (günlük sigara sayısı ÷ 20) × sigara içilen yıl sayısı
• Mevcut sigara içme durumu: halen içiyor, bırakmış (bırakma yılı), hiç içmemiş
• Pasif sigara dumanına maruziyet (iş yeri, ev) değerlendirilir

Yüksek riskli AMD grubuna yaklaşım:

• Sigara öyküsü + aile öyküsü + tek taraflı AMD’si olan hastalara düzenli fundus muayenesi önerilir⁵⁾
• OCT ile drusen ve retina pigment epitel değişikliklerinin erken tespiti etkilidir
• Tek gözde görülen olgularda diğer gözün takip aralığını kısaltın

Tiroid göz hastalığı olan hastaların yönetimi:

• Sigara içme durumu her muayenede mutlaka sorgulanmalıdır⁸⁾
• Sigara bırakma danışmanlığı tedaviye başlamadan önce bir ön koşuldur
• Radyoaktif iyot tedavisi uygulanan sigara içicilerine, göz hastalığının kötüleşme olasılığı önceden tam olarak açıklanmalıdır⁹⁾

Katarakt ve kuru göz hastalarının yönetimi:

• Ameliyat öncesi sorgulamaya sigara içme öyküsünü dahil edin
• Şiddetli kuru göz hastalarının sorgulamasında sigara içme öyküsü ve pasif sigara dumanına maruziyet kontrol edilmelidir⁷⁾

5. Sigara bırakma danışmanlığı ve önleme

Sigara bırakma, göz hastalıkları için en önemli ve kanıtlanmış önleyici tedbirdir ve göz doktorları da aktif olarak müdahale etme rolüne sahiptir.

Sigara bırakmanın hastalık risklerini azaltması:

Hastalık	Sigara bırakma etkisi	Kanıt
AMD	Sigara bıraktıktan 10-20 yıl sonra risk anlamlı şekilde azalır3)	İleriye dönük kohort çalışması
Katarakt (nükleer)	Sigara bırakıldıktan sonra risk azalması gözlenir2)	Meta-analiz
Tiroid göz hastalığı	Sigara bırakma, TED tedavi etkinliğini iyileştirir8)	Müdahale çalışması
Diyabetik retinopati	Damar hasarının ilerlemesini engellemeye katkıda bulunur10)	Kohort

5A Yöntemi (Göz hekimliğinde kullanım)¹³⁾:

• Ask (Sor): Tüm hastalara sigara içme geçmişini sorgulayın
• Advise (Öner): Sigaranın göz hastalığı risklerini somut olarak iletin
• Assess (Değerlendir): Sigarayı bırakma isteğini değerlendirin
• Assist (Yardım et): Sigara bırakma yardımcı ilaçlarını ve sigara bırakma polikliniğini tanıtın
• Arrange (Düzenle): Takip randevusunu ayarlayın

İlaç tedavisi ile sigara bırakma desteği:

• Nikotin replasman tedavisi (NRT): Nikotin bandı (7/14/21 mg) · Nikotin sakızı ¹³⁾
• Vareniklin (Champix): α4β2 nikotinik reseptör kısmi agonisti. Standart tedavi 12 haftadır ¹³⁾
• Sigara bırakma polikliniği ile işbirliği: Sigorta kapsamındaki 12 haftalık sigara bırakma tedavi programından (5 ziyaret) yararlanın ¹⁴⁾

Göz doktorundan sigara bırakma tavsiyesinin püf noktaları

Aşağıdaki mesajları hastaya iletin.

AMD hastaları ve şüphelileri için bir cümle: «Günde bir paket sigara içiyorsanız, yaşa bağlı makula dejenerasyonu riski içmeyenlere göre 2-4 kat artar. Sigarayı bırakmak en önemli önleyici tedbirdir.»

Tiroid göz hastalığı olan hastalar için bir cümle: «Basedow hastalığınız varsa ve sigara içmeye devam ederseniz, göz hastalığına yakalanma riski 7 kattan fazla artar. Sigara bırakma tedavisi sigorta kapsamındadır, bu nedenle sigara bırakma polikliniğine başvurmanızı öneririm.»

Sigarayı bırakmakta zorlanan hastalar için: Sigara bırakma polikliniği için sevk mektubu hazırlayın ve nikotin bandı ile vareniklin kullanma olasılığını anlatın. Hemen tamamen bırakmak zorsa, azaltarak başlamak da faydalıdır.

Q Sigara bırakılırsa göz riski azalır mı?

A

İleriye dönük kohort çalışmaları, AMD riskinin sigarayı bıraktıktan 10-20 yıl sonra önemli ölçüde azaldığını göstermiştir. Ancak risk, hiç sigara içmeyenlerle tamamen aynı seviyeye dönmez ve erken bırakmanın etkisi daha büyüktür. Nükleer katarakt ve tiroid göz hastalığında da sigarayı bıraktıktan sonra risk azalması gözlenmiştir. Özellikle tiroid göz hastalığı tedavisi sırasında sigarayı bırakmak tedavi etkinliğini artırır. Göz bakış açısından sigarayı bırakmak son derece önemlidir ve sigara bırakma polikliniğinin (sigorta kapsamında) kullanımı aktif olarak teşvik edilmelidir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizmaları

Sigaranın göz dokularına zarar vermesindeki ana mekanizmalar dört grupta toplanır: oksidatif stres, doğrudan toksisite, immün düzensizlik ve vasküler hasar.

Oksidatif stres ve AMD:

• Bir nefes sigara dumanıyla yaklaşık 10 üzeri 15 adet serbest radikal üretildiği tahmin edilmektedir ¹⁵⁾
• Tütün dumanına maruz kalan farelerde, RPE’de oksidatif DNA hasarı, bazal invajinasyon kaybı, artmış vakuol, Bruch membran kalınlaşması ve RPE apoptozu bildirilmiştir ¹⁵⁾
• Nrf2 antioksidan yanıtı düzenler ve yaşlanma veya sigaraya bağlı oksidatif streste yanıtın azalması sorun oluşturur ¹⁵⁾
• Kompleman faktör H (CFH) gen polimorfizmi (Y402H) ile sigara içiminin sinerjik etkisi AMD riskini belirgin şekilde artırır ⁵⁾

Siyanür ve nükleer katarakt:

• Tütün dumanındaki siyanür, lens proteinlerindeki (kristalin) disülfür bağlarını tahrip eder
• Protein agregasyonu ve çözünmezliği meydana gelir ve nükleer katarakt oluşur
• 20 paket-yıl ve üzeri sigara içenlerde nükleer opasite belirgin şekilde artar ²⁾

Nikotin ve vasküler hasar:

• Nikotin sempatik sinir sistemini uyararak vazokonstriksiyona ve retina kan akımında azalmaya neden olur ¹⁰⁾
• Diyabetik hastalarda mevcut mikroanjiyopati sigara ile daha da kötüleşir ¹⁰⁾

İmmün düzensizlik ve tiroid göz hastalığı (TED):

• Sigaranın neden olduğu immün düzensizlik, TSH reseptör antikoru (TRAb) üretimini artırır ⁸⁾
• Orbital fibroblastların aktivasyonu ve hyaluronik asit üretiminin artması, orbital dokuda kalınlaşma ve proptozise yol açar ⁸⁾

Gözyaşı tabakasına etkisi ve kuru göz:

• Tütün dumanındaki zararlı kimyasallar gözyaşı tabakasının lipid katmanını destabilize ederek evaporatif tipte kuru göze neden olur ⁷⁾
• Konjonktival goblet hücrelerine zarar vererek müsin tabakasını inceltir ve gözyaşı stabilitesini azaltır⁷⁾

LHON ve mitokondriyal bozukluk:

• Mitokondriyal DNA mutasyonu (11778G>A vb.) taşıyıcılarında sigara içmek, mevcut mitokondriyal işlev bozukluğunu kötüleştirerek hastalığı tetikleyici bir faktör haline gelir¹¹⁾

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış

Araştırma aşamasındaki bilgiler hakkında uyarı

Aşağıdaki içerik, araştırma aşamasında veya tartışmalı konuları içermektedir. Mevcut kanıtları tarafsız bir şekilde sunar ve belirli bir müdahalenin etkinliğini garanti etmez.

Elektronik sigara ve ısıtılmış tütünün göz üzerindeki etkileri:

• Elektronik sigara (e-sigara) ve ısıtılmış tütün (IQOS vb.) ürünlerinin göz üzerindeki etkilerini değerlendiren epidemiyolojik çalışmalar birikmektedir¹²⁾
• Nikotin ve uçucu organik bileşiklerin göz yüzeyi üzerindeki etkilerine dair endişeler bulunmaktadır
• Geleneksel sigarayla karşılaştırmalı risk değerlendirmesi şu anda kesinleşmemiştir, bu nedenle ihtiyatlı bir yaklaşım gereklidir

Gen-çevre etkileşimi:

• CFH (Y402H) ve ARMS2 (A69S) gen polimorfizmleri ile sigara içmenin etkileşimi AMD riskini daha da artırır⁵⁾
• Genetik olarak yüksek riskli bireyler için kişiselleştirilmiş sigara bırakma müdahaleleri üzerine araştırmalar ilerlemektedir

Sigara bırakma müdahalesi ve AMD ilerlemesinin yavaşlatılması:

• Sigara bırakmanın AMD gelişimini ve ilerlemesini önleme etkisini inceleyen prospektif kohort çalışmaları devam etmektedir
• Sigara bırakma ve AREDS takviyesinin (C vitamini 500 mg, E vitamini 400 IU, çinko 80 mg, bakır 2 mg, lutein 10 mg, zeaksantin 2 mg) kombinasyon etkisinin değerlendirilmesi de yapılmaktadır

Üçüncü el duman (thirdhand smoke):

• Duvarlara, giysilere ve mobilyalara yapışan kalıntı kimyasalların (üçüncü el duman) göz yüzeyine etkisi dikkat çekmektedir
• Çocuklar ve sigara içenlerin ailelerinde göz yüzeyi bozuklukları ile ilişkisi gelecekteki araştırma konusudur

Yapay zeka ile fundus fotoğraflarından sigara içme durumunun tahmini:

• Makine öğrenimi modelleri kullanılarak fundus fotoğraflarından sigara içme durumunun tahmin edildiği çalışmalar rapor edilmiş olup, oftalmolojik taramada uygulanması beklenmektedir

8. Kaynaklar

1. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
2. Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(7):3885-3895.
3. Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80.
4. Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
5. Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):995-1001.
6. Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2395-2404.
7. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268.
8. Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
9. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med. 1998;129(8):632-635.
10. Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260.
11. Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain. 2009;132(Pt 9):2317-2326.
12. Mehra D, Galor A. Digital screen use and dry eye: a review. Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(6):491-497.
13. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
14. JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
15. Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and age-related macular degeneration. Vision Res. 2010;50(7):652-664.