Fotografia del fondo oculare di degenerazione maculare legata all'età moderata (drusen maculari)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.
Fotografia del fondo oculare dell’occhio destro che mostra un accumulo esteso di drusen molli giallo pallido nella regione maculare, corrispondente a degenerazione maculare legata all’età moderata. Questa immagine illustra i reperti tipici dell’AMD, di cui il fumo è il principale fattore di rischio, come trattato nella sezione « 1. Relazione tra fumo e malattie oculari ».
Il fumo (tabacco) è un fattore di rischio consolidato per diverse malattie oculari. In particolare, è stata scientificamente dimostrata la sua associazione con la degenerazione maculare legata all’età (AMD), la cataratta, l’occhio secco, la retinopatia diabetica, l’oftalmopatia tiroidea e la neuropatia ottica ereditaria di Leber.
Il fumo di tabacco contiene oltre 4.000 sostanze chimiche, tra cui cianuri, cadmio, nicotina e radicali liberi, che causano vari danni ai tessuti oculari. L’odds ratio di sviluppare AMD nei fumatori attuali è compreso tra 2,0 e 4,0 (revisione sistematica e meta-analisi) 1), rendendolo il fattore di rischio modificabile più potente per l’AMD. Per la cataratta nucleare, un fumo superiore a 20 pacchetti-anno aumenta l’odds ratio a circa 2,0 2).
Esiste una chiara relazione dose-risposta tra il consumo cumulativo di sigarette (pacchetti-anno = numero di sigarette al giorno ÷ 20 × anni di fumo) e il rischio di malattie oculari 1). Dopo la cessazione del fumo, il rischio diminuisce gradualmente, ma possono essere necessari più di 20 anni per tornare al livello di un non fumatore 3), e smettere presto porta il massimo beneficio. Il fumo passivo (esposizione al fumo di seconda mano) è associato a un aumento del rischio di malattie allergiche nei bambini e negli adolescenti 4).
Il fumo è il fattore di rischio modificabile più importante per la degenerazione maculare legata all’età 1)
Il rischio di cataratta nucleare è di circa OR 2,0 per oltre 20 pacchetti-anno 2)
Dopo 20 anni dalla cessazione del fumo, il rischio si avvicina a quello di un non fumatore 3)
Il fumo passivo può anche aumentare il rischio di malattie allergiche 4)
QQuali effetti ha il fumo sugli occhi?
A
Il fumo aumenta il rischio di degenerazione maculare legata all’età da 2 a 4 volte e il rischio di cataratta nucleare di circa 2 volte. Le sostanze ossidanti, i cianuri e il cadmio presenti nel fumo di tabacco danneggiano l’epitelio pigmentato retinico e le proteine del cristallino, che è il meccanismo principale. È anche un fattore di peggioramento per l’occhio secco, l’oftalmopatia tiroidea (TED) e la retinopatia diabetica. In particolare, il rischio di sviluppare oftalmopatia nei pazienti con morbo di Basedow è circa 7,7 volte superiore rispetto ai non fumatori. Anche il fumo passivo può aumentare il rischio di malattie oculari, quindi è importante migliorare l’ambiente non solo del fumatore ma anche di chi lo circonda.
Riscontro di cataratta nucleare al microscopio a lampada a fessura (opacità del nucleo del cristallino)
Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.
Immagine al microscopio a lampada a fessura che mostra una marcata opacità brunastra del nucleo del cristallino (cataratta nucleare). Ciò corrisponde alla cataratta nucleare causata dai cianuri dovuta al fumo, trattata nella sezione « 2. Malattie oculari correlate al fumo ».
Le principali malattie oculari correlate al fumo possono essere classificate in sei categorie.
Degenerazione maculare legata all'età (AMD)
Rischio di sviluppo: OR di AMD nei fumatori attuali 2,0–4,0 (meta-analisi) 1)
Forte associazione con AMD essudativa: L’associazione è particolarmente forte con l’AMD essudativa (neovascolare) 5)
Relazione dose-risposta : Relazione dose-risposta positiva con la quantità cumulativa di fumo (pacchetti-anno)1)
Effetto della cessazione del fumo : Dopo 20 anni dalla cessazione, il rischio diminuisce a un livello vicino a quello dei non fumatori3)
Cataratta
Rischio di cataratta nucleare : OR circa 2,0 per 20 pacchetti-anno o più2)
Associazione con la cataratta sottocapsulare posteriore anche riportata6)
Meccanismo : La distruzione dei ponti disolfuro delle proteine del cristallino da parte del cianuro porta alla cataratta nucleare
Effetto della cessazione del fumo : Dopo la cessazione si osserva una riduzione del rischio2)
Occhio secco
Effetto dannoso diretto : Il fumo di tabacco danneggia direttamente il film lacrimale7)
Danno alle cellule caliciformi : Assottigliamento dello strato mucoso dovuto al danno alle cellule caliciformi congiuntivali7)
Ambiente di fumo passivo può aumentare il rischio di malattie allergiche4)
Oftalmopatia tiroidea (TED)
Fattore ambientale più forte : Il fumo è il fattore ambientale più forte per l’insorgenza e l’aggravamento dell’oftalmopatia basedowiana8)
Rischio di insorgenza : OR di insorgenza di TED nei fumatori circa 7,78)
Dopo trattamento con iodio radioattivo il rischio di aggravamento della TED aumenta nei fumatori9)
Retinopatia diabetica e neuropatia ottica ereditaria di Leber
La promozione della microangiopatia da parte del fumo è il meccanismo10)
Aumenta il rischio di progressione della retinopatia proliferativa nei pazienti diabetici
Neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON):
Nei portatori di mutazioni del DNA mitocondriale, il fumo scatena l’insorgenza della malattia11)
Il peggioramento della disfunzione mitocondriale dovuto al fumo aumenta il rischio di sviluppare la malattia11)
QQual è la relazione tra oftalmopatia tiroidea e fumo?
A
Il fumo è il fattore ambientale più forte, aumentando di circa 7,7 volte il rischio di sviluppare oftalmopatia tiroidea (TED) nei pazienti con morbo di Basedow. È stato dimostrato che la cessazione del fumo migliora l’efficacia del trattamento della TED, e il rischio di peggioramento dell’oftalmopatia dopo terapia con iodio radioattivo è anche più alto nei fumatori. Consigliare la cessazione del fumo prima di iniziare il trattamento dell’oftalmopatia (steroidi, radioterapia, decompressione orbitaria) è un prerequisito per massimizzare l’efficacia del trattamento.
Si stima che la frazione di rischio attribuibile alla popolazione (PAR) per la DMAE dovuta al fumo sia di circa il 25-30%1)
Il rischio di chirurgia della cataratta nei fumatori è stato confermato significativamente aumentato in ampi studi di coorte6)
È stato riportato un aumento del rischio di malattie allergiche nei bambini e negli adolescenti in ambienti di fumo passivo4)
Per quanto riguarda le sigarette elettroniche (compresi i prodotti a tabacco riscaldato), la ricerca sugli effetti oculari si sta accumulando12) e si attende la definizione delle evidenze
Esophtalmos e retrazione palpebrale nella malattia di Basedow (oftalmopatia tiroidea)
Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.
Fotografia esterna di malattia di Basedow (oftalmopatia tiroidea) con marcato esoftalmo bilaterale (proptosi) e retrazione della palpebra superiore. Corrisponde al quadro clinico dell’oftalmopatia tiroidea, il cui rischio di sviluppo è aumentato di circa 7,7 volte dal fumo, trattato nella sezione « 4. Diagnosi e screening ».
In ambulatorio oculistico è importante raccogliere attivamente la storia del fumo. In particolare, nella prima visita per DMAE e oftalmopatia tiroidea, questo dovrebbe essere considerato un elemento obbligatorio.
Quantificazione della storia del fumo:
Calcolo dei pacchetti-anno: numero di sigarette al giorno ÷ 20 × anni di fumo
Confermare lo stato: fumatore attuale, ex fumatore (anni di astinenza) o non fumatore
Valutare anche l’esposizione al fumo passivo (ambiente lavorativo e domestico)
Gestione dei gruppi ad alto rischio di DMAE:
Per i pazienti con storia di fumo + storia familiare + DMAE unilaterale, si raccomanda un esame regolare del fondo oculare5)
La diagnosi precoce di drusen e alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico mediante OCT è efficace
In caso di coinvolgimento monoculare, ridurre l’intervallo di follow-up dell’occhio controlaterale
Gestione dei pazienti con oftalmopatia tiroidea:
La verifica dello stato di fumatore deve essere effettuata ad ogni visita8)
La consulenza per la cessazione del fumo è una condizione preliminare prima dell’inizio del trattamento
Nei fumatori sottoposti a terapia con iodio radioattivo, spiegare adeguatamente in anticipo la possibilità di peggioramento dell’oftalmopatia9)
La cessazione del fumo è la misura preventiva più importante e comprovata per le malattie oculari, e gli oftalmologi hanno un ruolo nell’intervenire attivamente.
Riduzione del rischio di ciascuna malattia con la cessazione del fumo:
Malattia
Effetto della cessazione del fumo
Evidenza
AMD
Riduzione significativa del rischio 10-20 anni dopo la cessazione3)
Riduzione del rischio osservata dopo la cessazione del fumo2)
Meta-analisi
Oftalmopatia tiroidea
La cessazione del fumo migliora l’efficacia del trattamento della TED8)
Studio interventistico
Retinopatia diabetica
Contribuisce a rallentare la progressione del danno vascolare10)
Cohort
Metodo 5A (utilizzo in oftalmologia)13) :
Ask (Chiedere) : Interrogare tutti i pazienti sulla storia di fumo
Advise (Consigliare) : Comunicare specificamente i rischi oculari del fumo
Assess (Valutare) : Valutare la motivazione a smettere di fumare
Assist (Assistere) : Raccomandare farmaci per la cessazione e indirizzare a un ambulatorio antifumo
Arrange (Organizzare) : Fissare una visita di follow-up
Supporto farmacologico per la cessazione del fumo:
Terapia sostitutiva della nicotina (TSN): cerotto alla nicotina (7/14/21 mg) e gomma da masticare alla nicotina13)
Vareniclina (Champix): agonista parziale del recettore nicotinico α4β2. Trattamento standard di 12 settimane13)
Collaborazione con l’ambulatorio per la cessazione del fumo: utilizzare il programma di trattamento del tabagismo di 12 settimane coperto dall’assicurazione (5 visite)14)
QSmettere di fumare riduce il rischio oculare?
A
Studi di coorte prospettici hanno dimostrato che il rischio di AMD diminuisce significativamente 10-20 anni dopo la cessazione del fumo. Tuttavia, non ritorna completamente al livello dei non fumatori, e prima si smette, maggiore è l’effetto. Una riduzione del rischio dopo la cessazione è stata osservata anche per la cataratta nucleare e l’oftalmopatia tiroidea. In particolare, durante il trattamento dell’oftalmopatia tiroidea, smettere di fumare migliora l’efficacia del trattamento. Anche dal punto di vista oftalmologico, smettere di fumare è estremamente importante, ed è auspicabile raccomandare attivamente l’uso dell’ambulatorio per la cessazione del fumo (coperto dall’assicurazione).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia
I principali meccanismi con cui il fumo danneggia i tessuti oculari si dividono in quattro categorie: stress ossidativo, tossicità diretta, disregolazione immunitaria e danno vascolare.
Stress ossidativo e AMD:
Si stima che una sola boccata di fumo di sigaretta produca circa 10^15 radicali liberi15)
Nei topi esposti al fumo di tabacco, sono stati riportati danni ossidativi al DNA dell’RPE, perdita delle invaginazioni basali, aumento dei vacuoli, ispessimento della membrana di Bruch e apoptosi dell’RPE15)
Nrf2 regola la risposta antiossidante, e la sua risposta ridotta a causa dello stress ossidativo legato all’invecchiamento e al fumo è problematica 15)
Il polimorfismo del gene del fattore H del complemento (CFH) (Y402H) e il fumo hanno un effetto sinergico che aumenta significativamente il rischio di AMD5)
Il cianuro presente nel fumo di tabacco distrugge i ponti disolfuro delle proteine del cristallino (cristalline)
Si verifica aggregazione e insolubilizzazione delle proteine, portando a cataratta nucleare
Nei fumatori con più di 20 pacchetti-anno, l’opacità nucleare aumenta significativamente 2)
Nicotina e disturbi vascolari:
La nicotina stimola il sistema nervoso simpatico, causando vasocostrizione e riducendo il flusso sanguigno retinico 10)
Nei pazienti diabetici, la microangiopatia preesistente è ulteriormente aggravata dal fumo 10)
Disregolazione immunitaria e oftalmopatia tiroidea (TED):
La disregolazione immunitaria causata dal fumo favorisce una maggiore produzione di anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) 8)
L’attivazione dei fibroblasti orbitali e l’aumento della produzione di acido ialuronico portano all’ispessimento dei tessuti orbitali e all’esoftalmo8)
Effetti delle sigarette elettroniche e del tabacco riscaldato sugli occhi:
Si stanno accumulando studi epidemiologici che valutano gli effetti oculari delle sigarette elettroniche (e-cigarette) e del tabacco riscaldato (IQOS, ecc.)12)
Vi sono preoccupazioni per l’impatto sulla superficie oculare attraverso le vie della nicotina e dei composti organici volatili
La valutazione del rischio rispetto al tabacco convenzionale non è ancora stabilita al momento, pertanto è necessario un approccio cauto
Interazioni gene-ambiente:
L’interazione tra i polimorfismi genetici CFH (Y402H) e ARMS2 (A69S) e il fumo aumenta ulteriormente il rischio di AMD5)
La ricerca su interventi personalizzati di cessazione del fumo per individui ad alto rischio genetico sta progredendo
Intervento di cessazione del fumo e progressione dell’AMD:
Sono in corso studi di coorte prospettici che verificano gli effetti della cessazione del fumo sulla prevenzione e sul rallentamento della progressione dell’AMD
È in corso anche la valutazione dell’effetto combinato della cessazione del fumo e degli integratori AREDS (vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, zinco 80 mg, rame 2 mg, luteina 10 mg, zeaxantina 2 mg).
Fumo di terza mano (thirdhand smoke) :
L’impatto dei residui chimici (fumo di terza mano) depositati su pareti, vestiti e mobili sulla superficie oculare sta attirando l’attenzione.
La relazione con i disturbi della superficie oculare nei bambini e nelle famiglie dei fumatori è un argomento di ricerca futura.
Stima dello stato di fumo dalle fotografie del fondo oculare tramite IA :
Sono stati riportati studi che utilizzano modelli di apprendimento automatico per stimare lo stato di fumo dalle fotografie del fondo oculare e si prevede la loro applicazione nello screening oftalmologico.
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