Fundusfoto einer mittelschweren altersbedingten Makuladegeneration (makuläre Drusen)
National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.
Fundusfoto des rechten Auges mit ausgedehnten Ansammlungen blassgelber weicher Drusen in der Makularegion, entsprechend einer mittelschweren altersbedingten Makuladegeneration. Dieses Bild zeigt die typischen Fundusbefunde der AMD, deren größter Risikofaktor das Rauchen ist, wie im Abschnitt « 1. Zusammenhang zwischen Rauchen und Augenerkrankungen » behandelt.
Rauchen (Tabak) ist als Risikofaktor für mehrere Augenerkrankungen etabliert. Insbesondere der Zusammenhang mit altersbedingter Makuladegeneration (AMD), Katarakt, trockenem Auge, diabetischer Retinopathie, Schilddrüsen-Augenerkrankung und Leberscher hereditärer Optikusneuropathie ist wissenschaftlich belegt.
Tabakrauch enthält über 4.000 chemische Substanzen, darunter Cyanid, Cadmium, Nikotin und freie Radikale, die vielfältige Schäden am Augengewebe verursachen. Die Odds Ratio für die Entwicklung einer AMD bei aktuellen Rauchern beträgt 2,0 bis 4,0 (systematische Übersicht und Metaanalyse) 1), was sie zum stärksten modifizierbaren Risikofaktor für AMD macht. Bei nuklearem Katarakt steigt die Odds Ratio bei mehr als 20 Packungsjahren auf etwa 2,0 2).
Es besteht ein klarer Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zwischen der kumulativen Rauchmenge (Packungsjahre = Anzahl Zigaretten pro Tag ÷ 20 × Anzahl Raucherjahre) und dem Risiko für Augenerkrankungen 1). Nach Rauchstopp sinkt das Risiko allmählich, aber es kann mehr als 20 Jahre dauern, bis es wieder das Niveau von Nichtrauchern erreicht 3), und ein früher Rauchstopp bringt den größten Nutzen. Passivrauchen (Exposition gegenüber Nebenstromrauch) ist mit einem erhöhten Risiko für allergische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen verbunden 4).
Rauchen ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für altersbedingte Makuladegeneration1)
Das Risiko für nuklearen Katarakt beträgt bei mehr als 20 Packungsjahren etwa OR 2,0 2)
20 Jahre nach Rauchstopp nähert sich das Risiko dem von Nichtrauchern an 3)
Passivrauchen kann ebenfalls das Risiko für allergische Erkrankungen erhöhen 4)
QWelche Auswirkungen hat Rauchen auf die Augen?
A
Rauchen erhöht das Risiko für altersbedingte Makuladegeneration um das 2- bis 4-fache und das Risiko für nuklearen Katarakt um etwa das 2-fache. Oxidationsmittel, Cyanid und Cadmium im Tabakrauch schädigen das retinale Pigmentepithel und die Linsenproteine, was der Hauptmechanismus ist. Es ist auch ein Verschlechterungsfaktor für trockene Augen, endokrine Orbitopathie (TED) und diabetische Retinopathie. Insbesondere das Risiko für eine Augenerkrankung bei Patienten mit Morbus Basedow ist etwa 7,7-mal höher als bei Nichtrauchern. Passivrauchen kann ebenfalls das Risiko für Augenerkrankungen erhöhen, daher ist es wichtig, nicht nur die Umgebung des Rauchers, sondern auch die der Umgebung zu verbessern.
Spaltlampenmikroskopischer Befund eines nuklearen Katarakts (Trübung des Linsenkerns)
Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.
Spaltlampenmikroskopisches Bild mit einer bräunlichen deutlichen Trübung des Linsenkerns (nuklearer Katarakt). Dies entspricht dem durch Rauchen verursachten nuklearen Katarakt aufgrund von Cyanid, der im Abschnitt « 2. Mit Rauchen verbundene Augenerkrankungen » behandelt wird.
Die wichtigsten mit Rauchen verbundenen Augenerkrankungen lassen sich in sechs Kategorien einteilen.
Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
Entwicklungsrisiko: OR für AMD bei aktuellen Rauchern 2,0 bis 4,0 (Metaanalyse) 1)
Starke Assoziation mit exsudativer AMD: Besonders stark ist die Assoziation mit exsudativer (neovaskulärer) AMD5)
Dosis-Wirkungs-Beziehung : Positive Dosis-Wirkungs-Beziehung mit der kumulativen Rauchmenge (Packungsjahre)1)
Raucherentwöhnungseffekt : 20 Jahre nach dem Aufhören sinkt das Risiko auf ein Niveau nahe dem von Nichtrauchern3)
Katarakt
Risiko für Kernkatarakt : OR etwa 2,0 bei 20 Packungsjahren oder mehr2)
Assoziation mit hinterem subkapsulärem Katarakt ebenfalls berichtet6)
Mechanismus : Die Zerstörung von Disulfidbrücken der Linsenproteine durch Zyanid führt zum Kernkatarakt
Raucherentwöhnungseffekt : Nach dem Aufhören wird eine Risikoreduktion beobachtet2)
Trockenes Auge
Direkte schädliche Wirkung : Tabakrauch schädigt direkt den Tränenfilm7)
Becherzellschädigung : Ausdünnung der Mukusschicht durch Schädigung der konjunktivalen Becherzellen7)
Passivrauchumgebung kann das Risiko für allergische Erkrankungen erhöhen4)
Schilddrüsen-Augenerkrankung (TED)
Stärkster Umweltfaktor : Rauchen ist der stärkste Umweltfaktor für die Entstehung und Verschlimmerung der Basedow-Ophthalmopathie8)
Entstehungsrisiko : OR für TED-Entstehung bei Rauchern etwa 7,78)
Nach Radiojodtherapie steigt das Risiko einer TED-Verschlimmerung bei Rauchern9)
Diabetische Retinopathie und Lebersche hereditäre Optikusneuropathie
Die Förderung der Mikroangiopathie durch Rauchen ist der Mechanismus10)
Das Risiko des Fortschreitens einer proliferativen Retinopathie bei Diabetikern ist erhöht
Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON):
Bei Trägern von mitochondrialen DNA-Mutationen löst Rauchen den Ausbruch der Erkrankung aus11)
Die Verschlechterung der mitochondrialen Dysfunktion durch Rauchen erhöht das Erkrankungsrisiko11)
QWelcher Zusammenhang besteht zwischen endokriner Orbitopathie und Rauchen?
A
Rauchen ist der stärkste Umweltfaktor, der das Risiko einer endokrinen Orbitopathie (TED) bei Patienten mit Morbus Basedow um etwa das 7,7-fache erhöht. Es hat sich gezeigt, dass Rauchstopp die Wirksamkeit der TED-Behandlung verbessert, und das Risiko einer Verschlechterung der Orbitopathie nach einer Radiojodtherapie ist bei Rauchern ebenfalls höher. Die Beratung zur Raucherentwöhnung vor Beginn der Behandlung der Orbitopathie (Steroide, Strahlentherapie, orbitale Dekompression) ist eine Voraussetzung, um die Behandlungswirksamkeit zu maximieren.
Die Auswirkungen des Rauchens auf Augenerkrankungen sind auch auf Bevölkerungsebene erheblich und stellen eine Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar.
Erkrankung
Risikoerhöhung (OR)
Anmerkungen
AMD (gesamt)
2,0–4,0
Aktuelle Raucher, Metaanalyse1)
Exsudative AMD
Besonders hoch
Packungsjahre und Dosis-Wirkungs-Beziehung5)
Nuklearkatarakt
Etwa 2,0
≥20 Packungsjahre2)
Schilddrüsen-Augenerkrankung (TED)
Etwa 7,7
Morbus-Basedow-Patienten8)
Diabetische Retinopathie
Erhöht
Fördert Mikroangiopathie10)
Auslösung der LHON
Auslöser
Träger einer mtDNA-Mutation11)
Der populationsattributable Risikoanteil (PAR) für AMD wird durch Rauchen auf etwa 25-30 % geschätzt1)
Das Risiko einer Kataraktoperation bei Rauchern wurde in großen Kohortenstudien als signifikant erhöht bestätigt6)
Es wurde über ein erhöhtes Risiko für allergische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen durch Passivrauchen berichtet4)
Zu E-Zigaretten (einschließlich Tabakerhitzern) häufen sich die Forschungen zu Augenwirkungen12), die Etablierung von Evidenz steht noch aus
Exophthalmus und Lidretraktion bei Morbus Basedow (endokrine Orbitopathie)
Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.
Außenaufnahme eines Morbus Basedow (endokrine Orbitopathie) mit beidseitigem deutlichem Exophthalmus (Proptosis) und Oberlidretraktion. Entspricht dem klinischen Bild der endokrinen Orbitopathie, deren Erkrankungsrisiko durch Rauchen um etwa das 7,7-fache erhöht wird, behandelt im Abschnitt « 4. Diagnose und Screening ».
In der augenärztlichen Sprechstunde ist die aktive Erhebung der Raucheranamnese wichtig. Insbesondere bei der Erstvorstellung von AMD und endokriner Orbitopathie sollte dies als obligater Bestandteil betrachtet werden.
Quantifizierung der Raucheranamnese:
Berechnung der Packungsjahre: Anzahl Zigaretten pro Tag ÷ 20 × Anzahl Raucherjahre
Bestätigung des Status: aktueller Raucher, Ex-Raucher (Anzahl der Jahre der Abstinenz) oder Nichtraucher
Auch Bewertung der Passivrauchbelastung (am Arbeitsplatz und zu Hause)
Management von Hochrisikogruppen für AMD:
Bei Patienten mit Raucheranamnese + Familienanamnese + einseitiger AMD wird eine regelmäßige Fundusuntersuchung empfohlen5)
Die Früherkennung von Drusen und Veränderungen des retinalen Pigmentepithels mittels OCT ist wirksam
Bei einseitigem Auftreten das Nachbeobachtungsintervall des anderen Auges verkürzen
Umgang mit Patienten mit Schilddrüsen-Augenerkrankung:
Die Überprüfung des Raucherstatus muss bei jeder Konsultation erfolgen8)
Die Raucherentwöhnungsberatung ist eine Voraussetzung vor Behandlungsbeginn
Bei Rauchern, die eine Radiojodtherapie erhalten, ist vorab ausreichend über die Möglichkeit einer Verschlechterung der Augenerkrankung aufzuklären9)
Umgang mit Patienten mit Katarakt und trockenem Auge:
Die Raucheranamnese in die präoperative Befragung einbeziehen
Bei der Befragung von Patienten mit schwerem trockenem Auge die Raucheranamnese und die Passivrauchbelastung überprüfen7)
Raucherentwöhnung ist die wichtigste und nachgewiesenste Präventionsmaßnahme für Augenerkrankungen, und Augenärzte haben eine Rolle bei der aktiven Intervention.
Risikoreduktion für jede Erkrankung durch Raucherentwöhnung:
Erkrankung
Effekt der Raucherentwöhnung
Evidenz
AMD
Signifikanter Risikorückgang 10–20 Jahre nach Rauchstopp3)
Prospektive Kohortenstudie
Katarakt (nukleär)
Risikoreduktion nach Rauchstopp beobachtet2)
Metaanalyse
Schilddrüsen-Augenerkrankung
Rauchstopp verbessert Behandlungsergebnis der TED8)
Interventionsstudie
Diabetische Retinopathie
Trägt zur Verlangsamung des Fortschreitens von Gefäßschäden bei10)
Kohorte
5A-Methode (Anwendung in der Augenheilkunde)13) :
Ask (Fragen) : Alle Patienten nach Raucheranamnese befragen
Advise (Beraten) : Konkrete Augenerkrankungsrisiken des Rauchens vermitteln
Assess (Bewerten) : Motivation zur Raucherentwöhnung bewerten
Assist (Unterstützen) : Raucherentwöhnungsmedikamente und -sprechstunde empfehlen
Medikamentöse Unterstützung zur Raucherentwöhnung:
Nikotinersatztherapie (NRT): Nikotinpflaster (7/14/21 mg) und Nikotinkaugummi13)
Vareniclin (Champix): partieller α4β2-Nikotinrezeptoragonist. Standardbehandlung über 12 Wochen13)
Zusammenarbeit mit der Raucherentwöhnungsambulanz: Nutzung des 12-wöchigen, von der Krankenkasse bezahlten Raucherentwöhnungsprogramms (5 Besuche)14)
QSinkt das Augenrisiko, wenn man mit dem Rauchen aufhört?
A
Prospektive Kohortenstudien haben gezeigt, dass das AMD-Risiko 10–20 Jahre nach dem Rauchstopp signifikant abnimmt. Allerdings sinkt es nicht vollständig auf das Niveau von Nichtrauchern, und je früher man aufhört, desto größer ist der Effekt. Auch bei nuklearem Katarakt und endokriner Orbitopathie wurde eine Risikoreduktion nach dem Rauchstopp festgestellt. Insbesondere während der Behandlung der endokrinen Orbitopathie verbessert der Rauchstopp die Behandlungswirksamkeit. Auch aus augenärztlicher Sicht ist die Raucherentwöhnung äußerst wichtig, und es ist wünschenswert, die Nutzung der Raucherentwöhnungsambulanz (Krankenkassenleistung) aktiv zu empfehlen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Die Hauptmechanismen, durch die Rauchen das Augengewebe schädigt, lassen sich in vier Kategorien einteilen: oxidativer Stress, direkte Toxizität, Immunregulationsstörungen und Gefäßschäden.
Oxidativer Stress und AMD:
Es wird geschätzt, dass ein einziger Zug Zigarettenrauch etwa 10^15 freie Radikale erzeugt15)
Bei Mäusen, die Tabakrauch ausgesetzt waren, wurden oxidative DNA-Schäden im RPE, Verlust der basalen Einstülpungen, vermehrte Vakuolen, Verdickung der Bruch-Membran und RPE-Apoptose berichtet 15)
Nrf2 reguliert die antioxidative Antwort, und eine verminderte Antwort aufgrund von alters- und rauchbedingtem oxidativem Stress ist problematisch 15)
Der Komplementfaktor-H (CFH)-Genpolymorphismus (Y402H) und Rauchen haben einen synergistischen Effekt, der das AMD-Risiko erheblich erhöht 5)
Cyanid und nukleäre Katarakt:
Cyanid im Tabakrauch zerstört die Disulfidbrücken der Linsenproteine (Kristalline)
Es kommt zur Aggregation und Unlöslichkeit der Proteine, was zu einer nukleären Katarakt führt
Bei Rauchern mit mehr als 20 Packungsjahren nimmt die nukleäre Trübung deutlich zu 2)
Nikotin und Gefäßstörungen:
Nikotin stimuliert das sympathische Nervensystem, verursacht Vasokonstriktion und verringert den retinalen Blutfluss 10)
Bei Diabetikern wird die bestehende Mikroangiopathie durch Rauchen weiter verschlimmert 10)
Immunfehlregulation und endokrine Orbitopathie (TED):
Die durch Rauchen verursachte Immunfehlregulation fördert die vermehrte Produktion von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAb) 8)
Die Aktivierung orbitaler Fibroblasten und die erhöhte Hyaluronsäureproduktion führen zu einer Verdickung des Orbitagewebes und Exophthalmus8)
Die schädlichen Chemikalien im Tabakrauch destabilisieren die Lipidschicht des Tränenfilms und verursachen ein trockenes Auge vom Verdunstungstyp 7)
Schädigt die Becherzellen der Bindehaut, verdünnt die Schleimschicht und verringert die Stabilität des Tränenfilms7)
LHON und mitochondriale Dysfunktion:
Bei Trägern von mitochondrialen DNA-Mutationen (11778G>A usw.) verschlimmert Rauchen die bestehende mitochondriale Funktionsstörung und löst die Erkrankung aus11)
Auswirkungen von E-Zigaretten und Tabakerhitzern auf die Augen:
Epidemiologische Studien zu den Augenwirkungen von E-Zigaretten und Tabakerhitzern (IQOS usw.) häufen sich12)
Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen auf die Augenoberfläche über die Wege von Nikotin und flüchtigen organischen Verbindungen
Die Risikobewertung im Vergleich zu herkömmlichen Zigaretten ist derzeit nicht etabliert, daher ist ein vorsichtiger Ansatz erforderlich
Gen-Umwelt-Interaktionen:
Die Interaktion zwischen CFH (Y402H)- und ARMS2 (A69S)-Genpolymorphismen und Rauchen erhöht das AMD-Risiko weiter5)
Die Forschung zu personalisierten Raucherentwöhnungsinterventionen für genetisch Hochrisikopersonen schreitet voran
Raucherentwöhnungsintervention und AMD-Progression:
Prospektive Kohortenstudien zur Überprüfung der Wirkung der Raucherentwöhnung auf die Prävention und Verlangsamung der AMD-Progression sind im Gange
Die Bewertung der kombinierten Wirkung von Rauchstopp und AREDS-Nahrungsergänzungsmitteln (Vitamin C 500 mg, Vitamin E 400 IE, Zink 80 mg, Kupfer 2 mg, Lutein 10 mg, Zeaxanthin 2 mg) wird ebenfalls durchgeführt.
Thirdhand-Rauch (thirdhand smoke) :
Die Auswirkungen von an Wänden, Kleidung und Möbeln haftenden chemischen Rückständen (Thirdhand-Rauch) auf die Augenoberfläche gewinnen an Aufmerksamkeit.
Der Zusammenhang mit Augenoberflächenstörungen bei Kindern und Familien von Rauchern ist ein zukünftiges Forschungsthema.
KI-basierte Schätzung des Raucherstatus aus Fundusfotos :
Es wurden Studien berichtet, die mithilfe von maschinellen Lernmodellen den Raucherstatus aus Fundusfotos schätzen, und eine Anwendung im ophthalmologischen Screening wird erwartet.
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