Hút thuốc và Bệnh mắt (Nguy cơ Thoái hóa hoàng điểm và Đục thủy tinh thể)

Tổng quan nhanh

Hút thuốc (thuốc lá) là yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với nhiều bệnh về mắt, và mối liên quan với thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD), đục thủy tinh thể, khô mắt, bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh mắt do tuyến giáp (TED) và bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON) đã được chứng minh.
Tỷ số chênh (OR) mắc AMD ở người hiện đang hút thuốc là 2,0–4,0 (phân tích gộp) ¹⁾, và được coi là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất đối với AMD.
Nguy cơ đục thủy tinh thể nhân tăng lên OR khoảng 2,0 ở người hút thuốc có tiền sử hút trên 20 gói-năm ²⁾, và nguyên nhân chính là do biến tính protein thủy tinh thể bởi xyanua.
Hút thuốc là yếu tố môi trường mạnh nhất làm tăng nguy cơ mắc bệnh mắt do tuyến giáp (TED) ở bệnh nhân Basedow lên khoảng 7,7 lần ⁸⁾.
Hút thuốc thụ động (khói phụ) cũng có thể góp phần gây ra các bệnh dị ứng và viêm bề mặt mắt ⁴⁾. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc lá điện tử lên mắt cũng đang được tích lũy ¹²⁾.
Cai thuốc lá làm giảm đáng kể nguy cơ AMD trong vòng 10–20 năm, nhưng khó phục hồi hoàn toàn về mức của người không hút thuốc ³⁾.
Tại phòng khám mắt, cần luôn hỏi tiền sử hút thuốc (gói-năm) và đưa ra hướng dẫn cai thuốc tích cực.

1. Mối liên quan giữa hút thuốc và bệnh mắt

Ảnh đáy mắt thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác mức độ trung bình (drusen điểm vàng)

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.

Ảnh đáy mắt phải cho thấy sự tích tụ lan rộng các drusen mềm màu vàng nhạt ở điểm vàng, là dấu hiệu của thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác mức độ trung bình. Hình ảnh đáy mắt điển hình của AMD này tương ứng với phần “1. Mối liên quan giữa hút thuốc và bệnh mắt”, nơi hút thuốc là yếu tố nguy cơ lớn nhất.

Hút thuốc (thuốc lá) là yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với nhiều bệnh về mắt. Mối liên quan với thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD), đục thủy tinh thể, khô mắt, bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh mắt do tuyến giáp và bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber đã được chứng minh một cách khoa học.

Khói thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hóa chất, trong đó xyanua, cadimi, nicotin và các gốc tự do gây ra nhiều tổn thương cho mô mắt. Tỷ suất chênh mắc thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD) ở người hiện đang hút thuốc là 2,0–4,0 (tổng quan hệ thống và phân tích gộp) ¹⁾, và được coi là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi mạnh nhất đối với AMD. Đối với đục thủy tinh thể nhân, hút thuốc từ 20 gói-năm trở lên làm tăng tỷ suất chênh lên khoảng 2,0 ²⁾.

Có mối quan hệ liều-đáp ứng rõ ràng giữa lượng thuốc lá tích lũy (gói-năm = số điếu thuốc hút mỗi ngày ÷ 20 × số năm hút thuốc) và nguy cơ mắc bệnh mắt ¹⁾. Sau khi cai thuốc, nguy cơ giảm dần, nhưng có thể mất hơn 20 năm để trở lại mức của người không hút thuốc ³⁾, do đó cai thuốc sớm mang lại lợi ích lớn nhất. Tiếp xúc với khói thuốc thụ động có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh dị ứng ở trẻ em và thanh thiếu niên ⁴⁾.

Hút thuốc là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất đối với thoái hóa điểm vàng do tuổi tác ¹⁾
Nguy cơ đục thủy tinh thể nhân tăng với OR khoảng 2,0 khi hút từ 20 gói-năm trở lên ²⁾
Sau 20 năm cai thuốc, nguy cơ giảm xuống gần bằng người không hút thuốc ³⁾
Hút thuốc thụ động cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh dị ứng ⁴⁾

Q Hút thuốc ảnh hưởng đến mắt như thế nào?

Hút thuốc làm tăng nguy cơ thoái hóa điểm vàng do tuổi tác lên 2–4 lần và nguy cơ đục thủy tinh thể nhân lên khoảng 2 lần. Cơ chế chính là các chất oxy hóa, xyanua và cadimi trong khói thuốc làm tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc và protein thủy tinh thể. Nó cũng là yếu tố làm nặng thêm khô mắt, bệnh mắt do tuyến giáp (TED) và bệnh võng mạc tiểu đường, đặc biệt ở bệnh nhân Basedow, nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp khoảng 7,7 lần người không hút thuốc. Hút thuốc thụ động cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh mắt, do đó cải thiện môi trường xung quanh cũng quan trọng ngoài bản thân người bệnh.

2. Các bệnh mắt liên quan đến hút thuốc

Hình ảnh đục thủy tinh thể nhân dưới kính hiển vi đèn khe (đục nhân thủy tinh thể)

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.

Hình ảnh kính hiển vi đèn khe cho thấy đục màu nâu rõ rệt ở nhân thủy tinh thể (đục thủy tinh thể nhân). Điều này tương ứng với đục thủy tinh thể nhân do xyanua gây ra bởi hút thuốc được đề cập trong phần “2. Các bệnh mắt liên quan đến hút thuốc”.

Các bệnh mắt chính liên quan đến hút thuốc có thể được phân loại thành 6 loại.

Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD)

Nguy cơ mắc bệnh: OR mắc AMD ở người hiện hút thuốc là 2,0–4,0 (phân tích gộp) ¹⁾

Liên quan chặt chẽ với AMD thể xuất tiết: Đặc biệt liên quan mạnh với AMD thể xuất tiết (thể tân mạch) ⁵⁾

Mối quan hệ liều-đáp ứng: Mối quan hệ tích cực giữa lượng thuốc lá tích lũy (pack-year) và nguy cơ¹⁾

Hiệu quả cai thuốc lá: Sau 20 năm cai thuốc, nguy cơ giảm xuống mức gần với người không hút thuốc³⁾

Đục thủy tinh thể

Nguy cơ đục thủy tinh thể nhân: Ở mức 20 pack-year trở lên, OR khoảng 2,0²⁾

Cũng đã được báo cáo có liên quan đến đục thủy tinh thể dưới bao sau⁶⁾

Cơ chế: Sự phá hủy liên kết disulfua của protein thủy tinh thể bởi xyanua dẫn đến đục thủy tinh thể nhân

Hiệu quả cai thuốc lá: Giảm nguy cơ được ghi nhận sau khi cai thuốc²⁾

Khô mắt

Tác hại trực tiếp: Khói thuốc lá gây tổn thương trực tiếp đến lớp nước mắt⁷⁾

Tổn thương tế bào đài: Làm mỏng lớp nhầy do tổn thương tế bào đài kết mạc⁷⁾

Trong môi trường hút thuốc thụ động, nguy cơ mắc bệnh dị ứng có thể tăng lên⁴⁾

Bệnh mắt do tuyến giáp (TED)

Yếu tố môi trường mạnh nhất: Hút thuốc là yếu tố môi trường mạnh nhất gây khởi phát và làm nặng bệnh mắt Basedow⁸⁾

Nguy cơ khởi phát: OR khởi phát TED ở người hút thuốc khoảng 7,7⁸⁾

Sau điều trị bằng iốt phóng xạ, nguy cơ làm nặng TED tăng lên ở người hút thuốc⁹⁾

Bệnh võng mạc tiểu đường và Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber

Bệnh võng mạc tiểu đường:

Hút thuốc thúc đẩy rối loạn vi mạch là cơ chế ¹⁰⁾
Làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh võng mạc tăng sinh ở bệnh nhân tiểu đường

Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON):

Hút thuốc là yếu tố khởi phát bệnh ở người mang đột biến DNA ty thể ¹¹⁾
Sự suy giảm chức năng ty thể do hút thuốc làm tăng nguy cơ khởi phát ¹¹⁾

Q Mối quan hệ giữa bệnh mắt do tuyến giáp và hút thuốc là gì?

Hút thuốc là yếu tố môi trường mạnh nhất, làm tăng nguy cơ mắc bệnh mắt do tuyến giáp (TED) ở bệnh nhân Graves lên khoảng 7,7 lần. Cai thuốc lá đã được chứng minh là cải thiện hiệu quả điều trị TED, và nguy cơ bệnh mắt nặng hơn sau điều trị bằng i-ốt phóng xạ cũng cao hơn ở người hút thuốc. Tư vấn cai thuốc lá trước khi bắt đầu điều trị bệnh mắt (steroid, xạ trị, phẫu thuật giảm áp hốc mắt) là điều kiện tiên quyết để tối đa hóa hiệu quả điều trị.

3. Dữ liệu dịch tễ học

Tác động của hút thuốc đối với bệnh mắt cũng rất lớn ở cấp độ dân số và là một thách thức về sức khỏe cộng đồng.

Bệnh	Tăng nguy cơ (OR)	Ghi chú
AMD (tổng thể)	2,0–4,0	Người đang hút thuốc, phân tích gộp ¹⁾
AMD thể xuất tiết	Đặc biệt cao	Mối quan hệ liều-đáp ứng với pack-year ⁵⁾
Đục thủy tinh thể nhân	Khoảng 2.0	≥20 pack-year ²⁾
Bệnh mắt tuyến giáp (TED)	Khoảng 7.7	Bệnh nhân Graves ⁸⁾
Bệnh võng mạc tiểu đường	Tăng	Thúc đẩy bệnh vi mạch ¹⁰⁾
Khởi phát LHON	Yếu tố kích hoạt	Người mang đột biến mtDNA ¹¹⁾

Tỷ lệ nguy cơ quy thuộc dân số (PAR) của AMD do hút thuốc ước tính khoảng 25-30% ¹⁾
Nguy cơ phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người hút thuốc đã được xác nhận là tăng đáng kể trong các nghiên cứu thuần tập lớn ⁶⁾
Môi trường hút thuốc thụ động có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh dị ứng ở trẻ em và thanh thiếu niên ⁴⁾
Đối với thuốc lá điện tử (bao gồm thuốc lá làm nóng), các nghiên cứu về tác động lên mắt đang được tích lũy ¹²⁾ và cần chờ xác lập bằng chứng

4. Chẩn đoán và Sàng lọc

Lồi mắt và co rút mi mắt trong bệnh Graves (bệnh mắt do tuyến giáp)

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.

Ảnh chụp bên ngoài bệnh Graves (bệnh mắt do tuyến giáp) cho thấy lồi mắt (proptosis) rõ rệt hai bên và co rút mi trên. Tương ứng với hình ảnh lâm sàng của bệnh mắt do tuyến giáp, trong đó hút thuốc làm tăng nguy cơ lên khoảng 7,7 lần, như được đề cập trong phần “4. Chẩn đoán và Sàng lọc”.

Tại phòng khám mắt, việc chủ động hỏi về tiền sử hút thuốc là rất quan trọng. Đặc biệt trong lần khám đầu tiên đối với AMD và bệnh mắt do tuyến giáp, đây nên được coi là một mục bắt buộc.

Định lượng tiền sử hút thuốc:

Tính số gói-năm: số điếu thuốc hút mỗi ngày ÷ 20 × số năm hút thuốc
Xác nhận tình trạng hiện tại: đang hút, đã cai (số năm cai), hay không hút thuốc
Đánh giá môi trường hút thuốc thụ động (nơi làm việc và gia đình)

Xử trí nhóm nguy cơ cao AMD:

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc + tiền sử gia đình + AMD một mắt được khuyến nghị khám đáy mắt định kỳ ⁵⁾
Phát hiện sớm drusen và thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc bằng OCT có hiệu quả
Trong trường hợp bệnh một mắt, rút ngắn khoảng thời gian theo dõi mắt đối diện

Xử trí bệnh nhân bệnh mắt do tuyến giáp:

Luôn kiểm tra tình trạng hút thuốc khi khám lâm sàng⁸⁾
Tư vấn cai thuốc lá là điều kiện tiên quyết trước khi bắt đầu điều trị
Đối với người hút thuốc điều trị bằng i-ốt phóng xạ, cần giải thích đầy đủ trước về khả năng bệnh mắt nặng hơn⁹⁾

Xử trí bệnh nhân đục thủy tinh thể và khô mắt:

Hỏi tiền sử hút thuốc trong thăm khám trước phẫu thuật
Khi hỏi bệnh nhân khô mắt nặng, cần xác nhận tiền sử hút thuốc và môi trường hút thuốc thụ động⁷⁾

5. Tư vấn cai thuốc lá và dự phòng

Cai thuốc lá là biện pháp dự phòng quan trọng và đã được chứng minh nhất đối với các bệnh về mắt, và bác sĩ nhãn khoa cũng có vai trò can thiệp tích cực.

Giảm nguy cơ các bệnh khác nhau sau khi cai thuốc lá:

Bệnh	Hiệu quả cai thuốc lá	Bằng chứng
AMD	Giảm nguy cơ đáng kể sau 10-20 năm cai thuốc³⁾	Nghiên cứu thuần tập tiến cứu
Đục thủy tinh thể (nhân)	Giảm nguy cơ được ghi nhận sau khi cai thuốc lá²⁾	Phân tích tổng hợp
Bệnh mắt do tuyến giáp	Cai thuốc lá cải thiện hiệu quả điều trị TED⁸⁾	Nghiên cứu can thiệp
Bệnh võng mạc tiểu đường	Góp phần ức chế tiến triển của rối loạn mạch máu¹⁰⁾	Nghiên cứu thuần tập

Phương pháp 5A (áp dụng trong nhãn khoa)¹³⁾:

Hỏi: Hỏi tiền sử hút thuốc ở tất cả bệnh nhân
Khuyên: Truyền đạt cụ thể nguy cơ bệnh mắt do hút thuốc
Đánh giá: Đánh giá ý định cai thuốc
Hỗ trợ: Giới thiệu thuốc hỗ trợ cai thuốc hoặc phòng khám cai thuốc
Sắp xếp: Lên lịch tái khám theo dõi

Hỗ trợ cai thuốc lá bằng thuốc:

Liệu pháp thay thế nicotine (NRT): Miếng dán nicotine (7/14/21 mg) và kẹo cao su nicotine¹³⁾
Varenicline (Champix): Thuốc chủ vận một phần thụ thể nicotine α4β2. Điều trị tiêu chuẩn trong 12 tuần¹³⁾
Phối hợp với phòng khám cai thuốc lá: Tận dụng chương trình điều trị cai thuốc lá trong 12 tuần (5 lần khám) được bảo hiểm chi trả¹⁴⁾

Hãy truyền đạt những thông điệp sau cho bệnh nhân.

Thông điệp cho bệnh nhân AMD hoặc nghi ngờ: «Nếu bạn hút một bao thuốc mỗi ngày, nguy cơ thoái hóa điểm vàng do tuổi tác tăng gấp 2 đến 4 lần so với người không hút thuốc. Cai thuốc lá là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất.»

Thông điệp cho bệnh nhân bệnh mắt do tuyến giáp: «Nếu bệnh nhân mắc bệnh Graves tiếp tục hút thuốc, nguy cơ phát triển bệnh mắt tăng hơn 7 lần. Bảo hiểm có thể được sử dụng cho điều trị cai thuốc lá, vì vậy chúng tôi khuyên bạn nên đến phòng khám cai thuốc lá.»

Đối với bệnh nhân khó cai thuốc: Hãy viết giấy giới thiệu đến phòng khám cai thuốc lá và thông báo rằng có thể sử dụng miếng dán nicotine và varenicline. Nếu khó cai hoàn toàn ngay lập tức, bắt đầu bằng việc giảm hút thuốc cũng có lợi.

Q Cai thuốc lá có làm giảm nguy cơ bệnh mắt không?

Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu cho thấy nguy cơ AMD giảm đáng kể sau 10-20 năm cai thuốc lá. Tuy nhiên, nguy cơ không hoàn toàn trở lại mức của người không hút thuốc và cai thuốc càng sớm thì hiệu quả càng lớn. Giảm nguy cơ sau cai thuốc cũng được ghi nhận ở đục thủy tinh thể nhân và bệnh mắt do tuyến giáp. Đặc biệt trong quá trình điều trị bệnh mắt do tuyến giáp, cai thuốc lá cải thiện hiệu quả điều trị. Từ quan điểm nhãn khoa, cai thuốc lá là cực kỳ quan trọng và nên tích cực khuyến khích sử dụng các phòng khám cai thuốc lá (được bảo hiểm chi trả).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Các cơ chế chính mà hút thuốc gây tổn thương mô mắt được chia thành bốn loại: stress oxy hóa, độc tính trực tiếp, rối loạn điều hòa miễn dịch và tổn thương mạch máu.

Stress oxy hóa và AMD:

Ước tính một lần hít khói thuốc lá tạo ra khoảng 10^15 gốc tự do¹⁵⁾
Ở chuột tiếp xúc với khói thuốc lá, đã ghi nhận tổn thương DNA oxy hóa ở RPE, mất các nếp gấp nền, tăng không bào, dày màng Bruch và chết tế bào RPE theo chương trình ¹⁵⁾
Nrf2 điều phối phản ứng chống oxy hóa, và sự suy giảm phản ứng là vấn đề trong stress oxy hóa liên quan đến lão hóa và hút thuốc ¹⁵⁾
Tác dụng hiệp đồng của đa hình gen yếu tố bổ thể H (CFH) (Y402H) và hút thuốc làm tăng đáng kể nguy cơ AMD ⁵⁾

Xyanua và đục thủy tinh thể nhân:

Xyanua trong khói thuốc lá phá hủy liên kết disulfua của protein thủy tinh thể (crystallin)
Xảy ra sự kết tụ và không hòa tan của protein, dẫn đến đục thủy tinh thể nhân
Độ đục nhân tăng đáng kể ở người hút thuốc có tiền sử 20 pack-year trở lên ²⁾

Nicotine và rối loạn mạch máu:

Nicotine kích thích hệ thần kinh giao cảm gây co mạch, làm giảm lưu lượng máu võng mạc ¹⁰⁾
Ở bệnh nhân tiểu đường, các bệnh vi mạch hiện có trở nên trầm trọng hơn do hút thuốc ¹⁰⁾

Rối loạn điều hòa miễn dịch và bệnh mắt tuyến giáp (TED):

Rối loạn điều hòa miễn dịch do hút thuốc thúc đẩy tăng sản xuất kháng thể thụ thể TSH (TRAb) ⁸⁾
Sự hoạt hóa nguyên bào sợi hốc mắt và tăng sản xuất axit hyaluronic dẫn đến dày mô hốc mắt và lồi mắt ⁸⁾

Ảnh hưởng đến màng phim nước mắt và khô mắt:

Các hóa chất độc hại trong khói thuốc lá làm mất ổn định lớp lipid của màng phim nước mắt, gây khô mắt do bay hơi ⁷⁾
Làm tổn thương tế bào đài kết mạc và làm mỏng lớp nhầy, làm giảm độ ổn định của nước mắt ⁷⁾

LHON và rối loạn ty thể:

Ở những người mang đột biến DNA ty thể (ví dụ 11778G>A), hút thuốc làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng ty thể hiện có và trở thành yếu tố khởi phát bệnh ¹¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ảnh hưởng của thuốc lá điện tử và thuốc lá làm nóng lên mắt:

Các nghiên cứu dịch tễ học đánh giá tác động của thuốc lá điện tử và thuốc lá làm nóng (như IQOS) lên mắt đang được tích lũy ¹²⁾
Có lo ngại về ảnh hưởng của nicotine và các hợp chất hữu cơ dễ bay hơi lên bề mặt mắt thông qua các con đường nhất định
Đánh giá nguy cơ so với thuốc lá truyền thống hiện chưa được thiết lập, do đó cần có thái độ thận trọng

Tương tác gen-môi trường:

Tương tác giữa đa hình gen CFH (Y402H) và ARMS2 (A69S) với hút thuốc làm tăng thêm nguy cơ AMD ⁵⁾
Nghiên cứu về can thiệp cai thuốc lá cá nhân hóa cho những người có nguy cơ di truyền cao đang được tiến hành

Can thiệp cai thuốc lá và ức chế tiến triển AMD:

Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu đang được tiến hành để xác minh hiệu quả của việc cai thuốc lá trong việc ức chế khởi phát và tiến triển AMD
Hiệu quả kết hợp của việc cai thuốc lá và thực phẩm bổ sung AREDS (Vitamin C 500 mg, Vitamin E 400 IU, Kẽm 80 mg, Đồng 2 mg, Lutein 10 mg, Zeaxanthin 2 mg) cũng đang được đánh giá

Khói thuốc thụ động cấp ba (thirdhand smoke):

Sự chú ý đang hướng tới ảnh hưởng của các hóa chất tồn dư (khói thuốc thụ động cấp ba) bám trên tường, quần áo và đồ nội thất lên bề mặt mắt
Mối liên quan với các rối loạn bề mặt mắt ở trẻ em và gia đình người hút thuốc là chủ đề nghiên cứu trong tương lai

Ước tính tình trạng hút thuốc từ ảnh đáy mắt bằng AI:

Các nghiên cứu sử dụng mô hình học máy để ước tính tình trạng hút thuốc từ ảnh đáy mắt đã được báo cáo và được kỳ vọng ứng dụng trong tầm soát nhãn khoa

8. Tài liệu tham khảo

Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(7):3885-3895.
Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80.
Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):995-1001.
Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2395-2404.
Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med. 1998;129(8):632-635.
Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260.
Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain. 2009;132(Pt 9):2317-2326.
Mehra D, Galor A. Digital screen use and dry eye: a review. Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(6):491-497.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and age-related macular degeneration. Vision Res. 2010;50(7):652-664.