Tabagisme et maladies oculaires (risque de DMLA et de cataracte) (Smoking and Eye Diseases AMD and Cataract Risk)

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le tabagisme (cigarette) est un facteur de risque établi pour plusieurs maladies oculaires, notamment la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte, la sécheresse oculaire, la rétinopathie diabétique, l’ophtalmopathie thyroïdienne (TED) et la neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON).
• L’odds ratio (OR) de développer une DMLA chez les fumeurs actuels est de 2,0 à 4,0 (méta-analyse) ¹⁾, ce qui en fait le facteur de risque modifiable le plus important de la DMLA.
• Le risque de cataracte nucléaire augmente jusqu’à un OR d’environ 2,0 chez les fumeurs de plus de 20 paquets-années ²⁾, principalement en raison de la dénaturation des protéines du cristallin par le cyanure.
• Le tabagisme est le facteur environnemental le plus puissant, multipliant par environ 7,7 le risque de développer une ophtalmopathie thyroïdienne (TED) chez les patients atteints de maladie de Basedow ⁸⁾.
• Le tabagisme passif (fumée secondaire) peut également contribuer aux maladies allergiques et à l’inflammation de la surface oculaire ⁴⁾. Les effets des cigarettes électroniques sur l’œil font également l’objet de recherches croissantes ¹²⁾.
• L’arrêt du tabac réduit significativement le risque de DMLA sur 10 à 20 ans, mais un retour complet au niveau des non-fumeurs est difficile ³⁾.
• En consultation ophtalmologique, il est essentiel de recueillir les antécédents tabagiques (paquets-années) et d’orienter vers un sevrage tabagique actif.

1. Relation entre le tabagisme et les maladies oculaires

Photographie du fond d'œil d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge modérée (drusen maculaires)

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.

Photographie du fond d’œil droit montrant une accumulation étendue de drusen mous jaune pâle dans la région maculaire, correspondant à une dégénérescence maculaire liée à l’âge modérée. Cette image illustre les signes typiques de la DMLA, dont le tabagisme est le principal facteur de risque, traitée dans la section « 1. Relation entre le tabagisme et les maladies oculaires ».

Le tabagisme (cigarette) est établi comme facteur de risque pour plusieurs maladies oculaires. En particulier, son association avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte, la sécheresse oculaire, la rétinopathie diabétique, l’ophtalmopathie thyroïdienne et la neuropathie optique héréditaire de Leber a été scientifiquement démontrée.

La fumée de tabac contient plus de 4 000 substances chimiques, parmi lesquelles les cyanures, le cadmium, la nicotine et les radicaux libres provoquent divers dommages aux tissus oculaires. Le rapport de cotes (odds ratio) de développer une DMLA chez les fumeurs actuels est de 2,0 à 4,0 (revue systématique et méta-analyse) ¹⁾, ce qui en fait le facteur de risque modifiable le plus puissant pour la DMLA. Pour la cataracte nucléaire, un tabagisme de plus de 20 paquets-années augmente le rapport de cotes à environ 2,0 ²⁾.

Il existe une relation dose-réponse claire entre la consommation cumulée de tabac (paquets-années = nombre de cigarettes par jour ÷ 20 × nombre d’années de tabagisme) et le risque de maladies oculaires ¹⁾. Après l’arrêt du tabac, le risque diminue progressivement, mais il peut falloir plus de 20 ans pour revenir au niveau d’un non-fumeur ³⁾, et un arrêt précoce apporte le plus grand bénéfice. Le tabagisme passif (exposition à la fumée secondaire) est associé à un risque accru de maladies allergiques chez les enfants et les adolescents ⁴⁾.

• Le tabagisme est le facteur de risque modifiable le plus important de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ¹⁾
• Le risque de cataracte nucléaire est d’environ OR 2,0 pour plus de 20 paquets-années ²⁾
• Après 20 ans d’arrêt du tabac, le risque se rapproche de celui d’un non-fumeur ³⁾
• Le tabagisme passif peut également augmenter le risque de maladies allergiques ⁴⁾

Q Quels sont les effets du tabagisme sur les yeux ?

A

Le tabagisme augmente le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge de 2 à 4 fois et le risque de cataracte nucléaire d’environ 2 fois. Les substances oxydantes, les cyanures et le cadmium présents dans la fumée de tabac endommagent l’épithélium pigmentaire rétinien et les protéines du cristallin, ce qui constitue le principal mécanisme. C’est également un facteur d’aggravation de la sécheresse oculaire, de l’ophtalmopathie thyroïdienne (TED) et de la rétinopathie diabétique. En particulier, le risque de développer une ophtalmopathie chez les patients atteints de la maladie de Basedow est environ 7,7 fois plus élevé que chez les non-fumeurs. Le tabagisme passif peut également augmenter le risque de maladies oculaires, il est donc important d’améliorer non seulement l’environnement du fumeur mais aussi celui de son entourage.

2. Maladies oculaires liées au tabagisme

Observation au microscope à lampe à fente d'une cataracte nucléaire (opacité du noyau du cristallin)

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.

Image au microscope à lampe à fente montrant une opacité brunâtre prononcée du noyau du cristallin (cataracte nucléaire). Cela correspond à la cataracte nucléaire due aux cyanures causée par le tabagisme, traitée dans la section « 2. Maladies oculaires liées au tabagisme ».

Les principales maladies oculaires liées au tabagisme peuvent être classées en six catégories.

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

Risque de développement : OR de DMLA chez les fumeurs actuels de 2,0 à 4,0 (méta-analyse) ¹⁾

Forte association avec la DMLA exsudative : L’association est particulièrement forte avec la DMLA exsudative (néovasculaire) ⁵⁾

Relation dose-réponse : Relation dose-réponse positive avec la quantité cumulative de tabagisme (paquets-années)¹⁾

Effet du sevrage tabagique : 20 ans après l’arrêt, le risque diminue à un niveau proche de celui des non-fumeurs³⁾

Cataracte

Risque de cataracte nucléaire : OR d’environ 2,0 pour 20 paquets-années ou plus²⁾

Association avec la cataracte sous-capsulaire postérieure également rapportée⁶⁾

Mécanisme : La destruction des ponts disulfure des protéines du cristallin par le cyanure entraîne une cataracte nucléaire

Effet du sevrage tabagique : Une réduction du risque est observée après l’arrêt du tabac²⁾

Sécheresse oculaire

Effet nocif direct : La fumée de tabac endommage directement le film lacrymal⁷⁾

Atteinte des cellules caliciformes : Amincissement de la couche muqueuse dû à l’atteinte des cellules caliciformes conjonctivales⁷⁾

Environnement de tabagisme passif : Le risque de maladies allergiques peut augmenter⁴⁾

Ophtalmopathie thyroïdienne (TED)

Facteur environnemental le plus fort : Le tabagisme est le facteur environnemental le plus fort pour le développement et l’aggravation de l’ophtalmopathie basedowienne⁸⁾

Risque de développement : OR de développement de TED chez les fumeurs d’environ 7,7⁸⁾

Après traitement à l’iode radioactif : Le risque d’aggravation de la TED augmente chez les fumeurs⁹⁾

Rétinopathie diabétique et neuropathie optique héréditaire de Leber

Rétinopathie diabétique :

• La promotion de la microangiopathie par le tabagisme est le mécanisme sous-jacent¹⁰⁾
• Le risque de progression de la rétinopathie proliférative augmente chez les patients diabétiques

Neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) :

• Chez les porteurs de mutations de l’ADN mitochondrial, le tabagisme déclenche l’apparition de la maladie¹¹⁾
• L’aggravation du dysfonctionnement mitochondrial due au tabagisme augmente le risque de développer la maladie¹¹⁾

Q Quel est le lien entre l'ophtalmopathie thyroïdienne et le tabagisme ?

A

Le tabagisme est le facteur environnemental le plus fort, augmentant d’environ 7,7 fois le risque de développer une ophtalmopathie thyroïdienne (TED) chez les patients atteints de la maladie de Basedow. Il a été démontré que l’arrêt du tabac améliore l’efficacité du traitement de la TED, et le risque d’aggravation de l’ophtalmopathie après un traitement à l’iode radioactif est également plus élevé chez les fumeurs. Conseiller l’arrêt du tabac avant de commencer le traitement de l’ophtalmopathie (corticostéroïdes, radiothérapie, décompression orbitaire) est une condition préalable pour maximiser l’efficacité du traitement.

3. Données épidémiologiques

L’impact du tabagisme sur les maladies oculaires est également important au niveau de la population, ce qui constitue un défi de santé publique.

Maladie	Augmentation du risque (OR)	Remarques
DMLA (tous types)	2,0 à 4,0	Fumeurs actuels, méta-analyse1)
DMLA exsudative	Particulièrement élevé	Relation dose-réponse avec les paquets-années5)
Cataracte nucléaire	Environ 2,0	≥20 paquets-années2)
Ophtalmopathie thyroïdienne (TED)	Environ 7,7	Patients atteints de maladie de Basedow8)
Rétinopathie diabétique	Augmentation	Favorise la microangiopathie10)
Déclenchement de la LHON	Facteur déclenchant	Porteurs de mutation de l’ADNmt11)

• La fraction de risque attribuable à la population (PAR) pour la DMLA est estimée à environ 25-30 % due au tabagisme¹⁾
• Le risque de chirurgie de la cataracte chez les fumeurs a été confirmé comme significativement augmenté dans de grandes études de cohorte⁶⁾
• Une augmentation du risque de maladies allergiques chez les enfants et adolescents exposés au tabagisme passif a été rapportée⁴⁾
• Concernant les cigarettes électroniques (y compris les cigarettes chauffées), les recherches sur leurs effets oculaires s’accumulent¹²⁾, et l’établissement de preuves est attendu

4. Diagnostic et dépistage

Exophtalmie et rétraction palpébrale dans la maladie de Basedow (orbitopathie thyroïdienne)

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.

Photographie externe d’une maladie de Basedow (orbitopathie thyroïdienne) présentant une exophtalmie (proptose) bilatérale marquée et une rétraction de la paupière supérieure. Correspond à la présentation clinique de l’ophtalmopathie thyroïdienne, dont le risque de développement est multiplié par environ 7,7 par le tabagisme, traitée dans la section « 4. Diagnostic et dépistage ».

En consultation ophtalmologique, il est important de recueillir activement les antécédents tabagiques. En particulier, lors de la première consultation pour la DMLA ou l’ophtalmopathie thyroïdienne, cela doit être considéré comme un élément essentiel.

Quantification des antécédents tabagiques :

• Calcul du pack-year : nombre de cigarettes par jour ÷ 20 × nombre d’années de tabagisme
• Confirmer le statut : fumeur actuel, ex-fumeur (nombre d’années d’arrêt) ou non-fumeur
• Évaluer également l’exposition au tabagisme passif (au travail et à domicile)

Prise en charge des groupes à haut risque de DMLA :

• Pour les patients ayant des antécédents de tabagisme + des antécédents familiaux + une DMLA unilatérale, un examen régulier du fond d’œil est recommandé⁵⁾
• La détection précoce des drusen et des modifications de l’épithélium pigmentaire rétinien par OCT est efficace
• En cas d’atteinte unilatérale, raccourcir l’intervalle de suivi de l’œil controlatéral

Prise en charge des patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne :

• La vérification du statut tabagique doit être effectuée à chaque consultation⁸⁾
• Le conseil d’arrêt du tabac est une condition préalable avant le début du traitement
• Chez les fumeurs recevant un traitement à l’iode radioactif, expliquer suffisamment à l’avance le risque d’aggravation de l’ophtalmopathie⁹⁾

Prise en charge des patients atteints de cataracte et de sécheresse oculaire :

• Inclure les antécédents tabagiques dans l’interrogatoire préopératoire
• Lors de l’interrogatoire des patients atteints de sécheresse oculaire sévère, vérifier les antécédents tabagiques et l’exposition au tabagisme passif⁷⁾

5. Conseils d’arrêt du tabac et prévention

L’arrêt du tabac est la mesure préventive la plus importante et la mieux démontrée pour les maladies oculaires, et les ophtalmologistes ont un rôle à jouer en intervenant activement.

Réduction du risque de chaque maladie grâce à l’arrêt du tabac :

Maladie	Effet de l’arrêt du tabac	Preuve
DMLA	Réduction significative du risque 10 à 20 ans après l’arrêt3)	Étude de cohorte prospective
Cataracte (nucléaire)	Réduction du risque observée après l’arrêt du tabac2)	Méta-analyse
Ophtalmopathie thyroïdienne	L’arrêt du tabac améliore l’efficacité du traitement de la TED8)	Étude interventionnelle
Rétinopathie diabétique	Contribue à ralentir la progression des lésions vasculaires10)	Cohorte

Méthode des 5A (utilisation en ophtalmologie)¹³⁾ :

• Ask (Demander) : Interroger tous les patients sur leurs antécédents tabagiques
• Advise (Conseiller) : Expliquer concrètement les risques oculaires du tabagisme
• Assess (Évaluer) : Évaluer la motivation à arrêter de fumer
• Assist (Aider) : Proposer des aides au sevrage tabagique et orienter vers une consultation spécialisée
• Arrange (Organiser) : Planifier un suivi médical

Aide au sevrage tabagique par traitement médicamenteux :

• Traitement nicotinique de substitution (TNS) : patch de nicotine (7/14/21 mg) et gomme à la nicotine¹³⁾
• Varénicline (Champix) : agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4β2. Traitement standard de 12 semaines¹³⁾
• Collaboration avec une consultation de sevrage tabagique : utiliser le programme de traitement du tabagisme de 12 semaines pris en charge par l’assurance maladie (5 consultations)¹⁴⁾

Points clés du conseil antitabac par l’ophtalmologiste

Transmettons les messages suivants aux patients.

Un mot aux patients atteints de DMLA ou suspects : « Si vous fumez un paquet de cigarettes par jour, le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge est 2 à 4 fois plus élevé que chez les non-fumeurs. Arrêter de fumer est la mesure préventive la plus importante. »

Un mot aux patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne : « Si une personne atteinte de la maladie de Basedow continue de fumer, le risque de développer une ophtalmopathie est multiplié par plus de 7. Le traitement du tabagisme est pris en charge par l’assurance maladie, nous vous recommandons donc de consulter une consultation de sevrage tabagique. »

Pour les patients qui ont du mal à arrêter de fumer : Rédigez une lettre d’orientation vers une consultation de sevrage tabagique et informez-les qu’ils peuvent utiliser des patchs de nicotine et de la varénicline. S’il est difficile d’arrêter complètement immédiatement, commencer par réduire la consommation peut également être bénéfique.

Q Arrêter de fumer réduit-il le risque oculaire ?

A

Des études de cohorte prospectives ont montré que le risque de DMLA diminue significativement 10 à 20 ans après l’arrêt du tabac. Cependant, le risque ne revient pas complètement à celui des non-fumeurs, et plus l’arrêt est précoce, plus l’effet est important. Une réduction du risque après l’arrêt du tabac a également été observée pour la cataracte nucléaire et l’ophtalmopathie thyroïdienne. En particulier, pendant le traitement de l’ophtalmopathie thyroïdienne, l’arrêt du tabac améliore l’efficacité du traitement. D’un point de vue ophtalmologique, l’arrêt du tabac est extrêmement important, et il est souhaitable de recommander activement le recours à une consultation de sevrage tabagique (prise en charge par l’assurance maladie).

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie

Les principaux mécanismes par lesquels le tabagisme endommage les tissus oculaires se répartissent en quatre catégories : stress oxydatif, toxicité directe, dérégulation immunitaire et troubles vasculaires.

Stress oxydatif et DMLA :

• On estime qu’une seule bouffée de fumée de cigarette produit environ 10^15 radicaux libres¹⁵⁾
• Chez les souris exposées à la fumée de tabac, des lésions oxydatives de l’ADN des RPE, une perte des invaginations basales, une augmentation des vacuoles, un épaississement de la membrane de Bruch et une apoptose des RPE ont été rapportés ¹⁵⁾
• Nrf2 régule la réponse antioxydante, et sa réponse diminuée due au stress oxydatif lié au vieillissement et au tabagisme pose problème ¹⁵⁾
• Le polymorphisme du gène du facteur H du complément (CFH) (Y402H) et le tabagisme ont un effet synergique augmentant considérablement le risque de DMLA ⁵⁾

Cyanure et cataracte nucléaire :

• Le cyanure présent dans la fumée de tabac détruit les ponts disulfure des protéines du cristallin (cristallines)
• L’agrégation et l’insolubilisation des protéines se produisent, entraînant une cataracte nucléaire
• L’opacité nucléaire augmente significativement chez les fumeurs ayant un tabagisme cumulé de plus de 20 paquets-années ²⁾

Nicotine et troubles vasculaires :

• La nicotine stimule le système nerveux sympathique, provoquant une vasoconstriction et réduisant le flux sanguin rétinien ¹⁰⁾
• Chez les patients diabétiques, la microangiopathie existante est aggravée par le tabagisme ¹⁰⁾

Dysrégulation immunitaire et ophtalmopathie thyroïdienne (TED) :

• La dysrégulation immunitaire due au tabagisme favorise une production accrue d’anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb) ⁸⁾
• L’activation des fibroblastes orbitaires et l’augmentation de la production d’acide hyaluronique entraînent un épaississement des tissus orbitaires et une exophtalmie ⁸⁾

Effet sur le film lacrymal et sécheresse oculaire :

• Les substances chimiques nocives de la fumée de tabac déstabilisent la couche lipidique du film lacrymal, provoquant une sécheresse oculaire par évaporation accrue ⁷⁾
• Endommage les cellules caliciformes conjonctivales, amincit la couche muqueuse et réduit la stabilité du film lacrymal⁷⁾

LHON et dysfonction mitochondriale :

• Chez les porteurs de mutations de l’ADN mitochondrial (11778G>A, etc.), le tabagisme aggrave le dysfonctionnement mitochondrial existant et déclenche la maladie¹¹⁾

7. Recherches récentes et perspectives futures

Avertissement concernant les informations issues de la recherche

Le contenu suivant comprend des sujets en phase de recherche ou controversés. Il présente les preuves actuelles de manière neutre et ne garantit pas l’efficacité d’une intervention particulière.

Effets des cigarettes électroniques et du tabac chauffé sur les yeux :

• Les études épidémiologiques évaluant les effets oculaires des cigarettes électroniques (e-cigarettes) et du tabac chauffé (IQOS, etc.) s’accumulent¹²⁾
• Des préoccupations existent concernant l’impact sur la surface oculaire via les voies de la nicotine et des composés organiques volatils
• L’évaluation des risques par rapport au tabac conventionnel n’est pas encore établie à ce jour, une approche prudente est donc nécessaire

Interactions gène-environnement :

• L’interaction entre les polymorphismes génétiques CFH (Y402H) et ARMS2 (A69S) et le tabagisme augmente encore le risque de DMLA⁵⁾
• La recherche sur les interventions personnalisées de sevrage tabagique pour les personnes à haut risque génétique progresse

Intervention de sevrage tabagique et progression de la DMLA :

• Des études de cohorte prospectives examinant les effets du sevrage tabagique sur la prévention et le ralentissement de la progression de la DMLA sont en cours
• L’évaluation de l’effet combiné de l’arrêt du tabac et des suppléments AREDS (vitamine C 500 mg, vitamine E 400 UI, zinc 80 mg, cuivre 2 mg, lutéine 10 mg, zéaxanthine 2 mg) est également en cours.

Tabagisme tertiaire (thirdhand smoke) :

• L’impact des résidus chimiques (tabagisme tertiaire) déposés sur les murs, les vêtements et les meubles sur la surface oculaire attire l’attention.
• La relation avec les troubles de la surface oculaire chez les enfants et les familles de fumeurs est un sujet de recherche future.

Estimation du statut tabagique à partir de photographies du fond d’œil par IA :

• Des études rapportent l’estimation du statut tabagique à partir de photographies du fond d’œil à l’aide de modèles d’apprentissage automatique, et leur application au dépistage ophtalmologique est attendue.

8. Références

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