Merokok dan Penyakit Mata (Risiko AMD dan Katarak)

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Merokok (rokok) merupakan faktor risiko yang terbukti untuk beberapa penyakit mata, dan hubungannya dengan degenerasi makula terkait usia (AMD), katarak, mata kering, retinopati diabetik, penyakit mata tiroid (TED), dan neuropati optik herediter Leber (LHON) telah terbukti.
• Rasio odds (OR) kejadian AMD pada perokok saat ini adalah 2,0–4,0 (meta-analisis) ¹⁾, dan dianggap sebagai faktor risiko yang paling penting dan dapat dimodifikasi untuk AMD.
• Risiko katarak nukleus meningkat hingga OR sekitar 2,0 pada perokok dengan riwayat merokok lebih dari 20 pack-year ²⁾, dan penyebab utamanya adalah denaturasi protein lensa akibat sianida.
• Merokok merupakan faktor lingkungan terkuat yang meningkatkan risiko penyakit mata tiroid (TED) pada pasien penyakit Graves sekitar 7,7 kali lipat ⁸⁾.
• Perokok pasif (asap samping) juga dapat berkontribusi pada penyakit alergi dan peradangan permukaan mata ⁴⁾. Penelitian tentang efek rokok elektronik pada mata juga semakin bertambah ¹²⁾.
• Berhenti merokok menurunkan risiko AMD secara signifikan dalam 10–20 tahun, tetapi pemulihan penuh ke tingkat bukan perokok sulit dicapai ³⁾.
• Di klinik mata, riwayat merokok (pack-year) harus selalu ditanyakan dan diikuti dengan bimbingan berhenti merokok yang aktif.

1. Hubungan antara Merokok dan Penyakit Mata

Foto fundus degenerasi makula terkait usia sedang (drusen makula)

National Eye Institute, National Institutes of Health. Intermediate age-related macular degeneration fundus photograph. Reference #EDA2. Public Domain. Source ID: NIH-NEI-EDA2.

Foto fundus mata kanan menunjukkan akumulasi luas drusen lunak kekuningan di makula, yang merupakan temuan degenerasi makula terkait usia sedang. Gambaran fundus khas AMD ini sesuai dengan bagian “1. Hubungan antara Merokok dan Penyakit Mata”, di mana merokok merupakan faktor risiko terbesar.

Merokok (rokok) merupakan faktor risiko yang terbukti untuk beberapa penyakit mata. Hubungannya dengan degenerasi makula terkait usia (AMD), katarak, mata kering, retinopati diabetik, penyakit mata tiroid, dan neuropati optik herediter Leber telah terbukti secara ilmiah.

Asap rokok mengandung lebih dari 4.000 jenis bahan kimia, di antaranya sianida, kadmium, nikotin, dan radikal bebas yang menyebabkan berbagai gangguan pada jaringan mata. Risiko AMD pada perokok saat ini adalah 2,0–4,0 kali lipat (tinjauan sistematis dan meta-analisis) ¹⁾, dan ini merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi paling kuat untuk AMD. Untuk katarak nuklear, merokok selama 20 pack-year atau lebih meningkatkan rasio odds menjadi sekitar 2,0 ²⁾.

Terdapat hubungan dosis-respons yang jelas antara jumlah rokok kumulatif (pack-year = jumlah batang rokok per hari ÷ 20 × tahun merokok) dan risiko penyakit mata ¹⁾. Setelah berhenti merokok, risiko menurun secara bertahap, tetapi mungkin perlu waktu lebih dari 20 tahun untuk kembali ke tingkat yang sama dengan bukan perokok ³⁾, sehingga berhenti merokok sejak dini memberikan manfaat terbesar. Paparan asap rokok pasif (secondhand smoke) dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit alergi pada anak-anak dan remaja ⁴⁾.

• Merokok adalah faktor risiko yang dapat dimodifikasi paling penting untuk degenerasi makula terkait usia ¹⁾
• Risiko katarak nuklear meningkat dengan OR sekitar 2,0 pada 20 pack-year atau lebih ²⁾
• Setelah 20 tahun berhenti merokok, risiko menurun mendekati tingkat bukan perokok ³⁾
• Paparan asap rokok pasif juga dapat meningkatkan risiko penyakit alergi ⁴⁾

Q Apa pengaruh merokok terhadap mata?

A

Merokok meningkatkan risiko degenerasi makula terkait usia sebesar 2–4 kali lipat dan risiko katarak nuklear sekitar 2 kali lipat. Mekanisme utamanya adalah zat oksidan, sianida, dan kadmium dalam asap rokok merusak epitel pigmen retina dan protein lensa. Merokok juga merupakan faktor yang memperburuk mata kering, oftalmopati tiroid (TED), dan retinopati diabetik, terutama pada pasien penyakit Graves, risiko oftalmopati mencapai sekitar 7,7 kali lipat dibandingkan bukan perokok. Paparan asap rokok pasif juga dapat meningkatkan risiko penyakit mata, sehingga perbaikan lingkungan sekitar selain pada individu itu sendiri juga penting.

2. Penyakit mata yang terkait dengan merokok

Temuan katarak nuklear dengan mikroskop slit-lamp (kekeruhan nukleus lensa)

Rakesh Ahuja, MD. Slit lamp view of Cataract in Human Eye. Wikimedia Commons, 2005. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: Wikimedia-Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.

Gambar mikroskop slit-lamp menunjukkan kekeruhan kecoklatan yang jelas pada nukleus lensa (katarak nuklear). Ini sesuai dengan katarak nuklear akibat sianida karena merokok yang dibahas di bagian “2. Penyakit mata yang terkait dengan merokok”.

Penyakit mata utama yang terkait dengan merokok dapat dikelompokkan menjadi 6 jenis.

Degenerasi makula terkait usia (AMD)

Risiko kejadian: OR AMD pada perokok saat ini 2,0–4,0 (meta-analisis) ¹⁾

Hubungan kuat dengan AMD eksudatif: Terutama terkait kuat dengan AMD eksudatif (tipe neovaskular) ⁵⁾

Hubungan dosis-respons: Hubungan positif antara jumlah rokok kumulatif (pack-year) dan risiko¹⁾

Efek berhenti merokok: Setelah 20 tahun berhenti, risiko menurun mendekati tingkat non-perokok³⁾

Katarak

Risiko katarak nuklear: Pada 20 pack-year atau lebih, OR sekitar 2.0²⁾

Juga dilaporkan terkait dengan katarak subkapsular posterior⁶⁾

Mekanisme: Penghancuran ikatan disulfida protein lensa oleh sianida menyebabkan katarak nuklear

Efek berhenti merokok: Penurunan risiko terlihat setelah berhenti merokok²⁾

Mata kering

Efek merusak langsung: Asap rokok secara langsung merusak lapisan air mata⁷⁾

Kerusakan sel goblet: Penipisan lapisan mukus akibat kerusakan sel goblet konjungtiva⁷⁾

Di lingkungan perokok pasif, risiko penyakit alergi dapat meningkat⁴⁾

Oftalmopati tiroid (TED)

Faktor lingkungan terkuat: Merokok adalah faktor lingkungan terkuat untuk timbulnya dan perburukan oftalmopati Graves⁸⁾

Risiko timbulnya: OR timbulnya TED pada perokok sekitar 7.7⁸⁾

Setelah terapi yodium radioaktif, risiko perburukan TED meningkat pada perokok⁹⁾

Retinopati Diabetik dan Neuropati Optik Herediter Leber

Retinopati Diabetik:

• Percepatan gangguan mikrovaskular akibat merokok sebagai mekanisme ¹⁰⁾
• Meningkatkan risiko progresi retinopati proliferatif pada pasien diabetes

Neuropati Optik Herediter Leber (LHON):

• Merokok memicu onset pada pembawa mutasi DNA mitokondria ¹¹⁾
• Perburukan disfungsi mitokondria akibat merokok meningkatkan risiko onset ¹¹⁾

Q Apa hubungan antara tiroid oftalmopati dan merokok?

A

Merokok adalah faktor lingkungan terkuat yang meningkatkan risiko tiroid oftalmopati (TED) pada pasien Graves sekitar 7,7 kali lipat. Berhenti merokok terbukti meningkatkan efektivitas pengobatan TED, dan risiko perburukan oftalmopati setelah terapi yodium radioaktif juga lebih tinggi pada perokok. Memberikan konseling berhenti merokok sebelum memulai pengobatan oftalmopati (steroid, radioterapi, dekompresi orbita) merupakan prasyarat untuk memaksimalkan efektivitas pengobatan.

3. Data Epidemiologi

Dampak merokok terhadap penyakit mata juga besar pada tingkat populasi dan merupakan tantangan kesehatan masyarakat.

Penyakit	Peningkatan Risiko (OR)	Catatan
AMD (keseluruhan)	2,0–4,0	Perokok saat ini, meta-analisis 1)
AMD eksudatif	Sangat tinggi	Hubungan dosis-respons dengan pack-year 5)
Katarak nuklear	Sekitar 2.0	≥20 pack-year 2)
Oftalmopati tiroid (TED)	Sekitar 7.7	Pasien Graves 8)
Retinopati diabetik	Meningkat	Mempercepat mikroangiopati 10)
Onset LHON	Faktor pencetus	Pembawa mutasi mtDNA 11)

• Perkiraan proporsi risiko yang dapat diatribusikan pada populasi (PAR) untuk AMD akibat merokok adalah sekitar 25-30% ¹⁾
• Risiko operasi katarak pada perokok telah dikonfirmasi meningkat secara signifikan dalam studi kohort besar ⁶⁾
• Lingkungan perokok pasif dilaporkan meningkatkan risiko penyakit alergi pada anak-anak dan remaja ⁴⁾
• Mengenai rokok elektrik (termasuk rokok yang dipanaskan), penelitian tentang efek pada mata masih terus berkembang ¹²⁾ dan masih menunggu bukti yang lebih kuat

4. Diagnosis dan Skrining

Proptosis dan retraksi kelopak mata pada penyakit Graves (oftalmopati tiroid)

Jonathan Trobe, MD, University of Michigan Kellogg Eye Center. Proptosis and lid retraction from Graves’ Disease. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0. Source ID: Wikimedia-Proptosis_and_lid_retraction_from_Graves_Disease.

Foto eksternal penyakit Graves (oftalmopati tiroid) yang menunjukkan proptosis (penonjolan bola mata) bilateral yang jelas dan retraksi kelopak mata atas. Gambaran klinis oftalmopati tiroid ini sesuai dengan bagian “4. Diagnosis dan Skrining”, di mana merokok meningkatkan risiko sekitar 7,7 kali lipat.

Di klinik mata, penting untuk secara aktif menanyakan riwayat merokok. Terutama pada konsultasi awal untuk AMD dan oftalmopati tiroid, ini harus menjadi item wajib.

Kuantifikasi riwayat merokok:

• Perhitungan pack-year: jumlah batang rokok per hari ÷ 20 × jumlah tahun merokok
• Konfirmasi apakah perokok aktif, mantan perokok (dengan lama berhenti), atau bukan perokok
• Evaluasi lingkungan perokok pasif (tempat kerja dan rumah)

Penanganan kelompok risiko tinggi AMD:

• Pasien dengan riwayat merokok + riwayat keluarga + AMD satu mata direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan fundus secara teratur ⁵⁾
• Deteksi dini drusen dan perubahan epitel pigmen retina menggunakan OCT efektif
• Pada kasus dengan satu mata terkena, perpendek interval pemantauan mata yang lain

Penanganan pasien dengan tiroid oftalmopati:

• Status merokok harus selalu diperiksa saat pemeriksaan⁸⁾
• Konseling berhenti merokok merupakan prasyarat sebelum memulai pengobatan
• Pada perokok yang menjalani terapi yodium radioaktif, jelaskan secara memadai sebelumnya kemungkinan perburukan oftalmopati⁹⁾

Penanganan pasien dengan katarak dan mata kering:

• Anamnesis praoperasi mencakup riwayat merokok
• Pada anamnesis pasien mata kering berat, periksa riwayat merokok dan lingkungan paparan asap rokok pasif⁷⁾

5. Konseling berhenti merokok dan pencegahan

Berhenti merokok adalah tindakan pencegahan yang paling penting dan terbukti untuk penyakit mata, dan dokter mata juga memiliki peran untuk secara aktif melakukan intervensi.

Penurunan risiko berbagai penyakit setelah berhenti merokok:

Penyakit	Efek berhenti merokok	Bukti
AMD	Penurunan risiko signifikan 10-20 tahun setelah berhenti3)	Studi kohort prospektif
Katarak (nukleus)	Penurunan risiko terlihat setelah berhenti merokok2)	Meta-analisis
Oftalmopati tiroid	Berhenti merokok meningkatkan efektivitas pengobatan TED8)	Studi intervensi
Retinopati diabetik	Berkontribusi pada penghambatan progresi gangguan vaskular10)	Kohort

Metode 5A (penggunaan di oftalmologi)¹³⁾:

• Tanyakan: Tanyakan riwayat merokok pada semua pasien
• Nasihatkan: Sampaikan risiko spesifik merokok terhadap penyakit mata
• Nilai: Nilai kesiapan untuk berhenti merokok
• Bantu: Rujuk ke obat bantuan berhenti merokok atau klinik berhenti merokok
• Atur: Jadwalkan kunjungan tindak lanjut

Dukungan berhenti merokok dengan obat-obatan:

• Terapi pengganti nikotin (NRT): Nikotin patch (7/14/21 mg) dan nikotin gum¹³⁾
• Varenicline (Champix): Agonis parsial reseptor nikotin α4β2. Pemberian standar selama 12 minggu¹³⁾
• Kolaborasi dengan klinik berhenti merokok: Manfaatkan program terapi berhenti merokok selama 12 minggu (5 kali kunjungan) yang ditanggung asuransi¹⁴⁾

Poin penting bimbingan berhenti merokok dari dokter mata

Sampaikan pesan-pesan berikut kepada pasien.

Pesan untuk pasien AMD atau yang dicurigai: «Jika Anda merokok satu bungkus per hari, risiko degenerasi makula terkait usia meningkat 2 hingga 4 kali lipat dibandingkan bukan perokok. Berhenti merokok adalah tindakan pencegahan yang paling penting.»

Pesan untuk pasien oftalmopati tiroid: «Jika penderita penyakit Graves terus merokok, risiko terkena oftalmopati meningkat lebih dari 7 kali lipat. Asuransi dapat digunakan untuk terapi berhenti merokok, jadi kami merekomendasikan kunjungan ke klinik berhenti merokok.»

Untuk pasien yang sulit berhenti: Buat surat rujukan ke klinik berhenti merokok, dan beri tahu bahwa nikotin patch dan varenicline dapat digunakan. Jika berhenti total segera sulit, memulai dengan pengurangan merokok juga bermanfaat.

Q Apakah berhenti merokok menurunkan risiko penyakit mata?

A

Studi kohort prospektif menunjukkan bahwa risiko AMD menurun secara signifikan 10-20 tahun setelah berhenti merokok. Namun, risiko tidak sepenuhnya kembali ke tingkat bukan perokok, dan semakin dini berhenti, semakin besar efeknya. Penurunan risiko setelah berhenti merokok juga diamati pada katarak nuklear dan oftalmopati tiroid. Terutama selama pengobatan oftalmopati tiroid, berhenti merokok meningkatkan efektivitas terapi. Dari sudut pandang oftalmologi, berhenti merokok sangat penting, dan dianjurkan untuk secara aktif mendorong penggunaan klinik berhenti merokok (ditanggung asuransi).

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme utama kerusakan jaringan mata akibat merokok dibagi menjadi empat kategori: stres oksidatif, toksisitas langsung, disregulasi imun, dan gangguan vaskular.

Stres oksidatif dan AMD:

• Diperkirakan satu kali hisapan asap rokok menghasilkan sekitar 10^15 radikal bebas¹⁵⁾
• Pada tikus yang terpapar asap rokok, telah dilaporkan kerusakan DNA oksidatif RPE, hilangnya invaginasi basal, peningkatan vakuola, penebalan membran Bruch, dan apoptosis RPE ¹⁵⁾
• Nrf2 mengatur respons antioksidan, dan penurunan respons menjadi masalah pada stres oksidatif terkait penuaan dan merokok ¹⁵⁾
• Efek sinergis polimorfisme gen faktor komplemen H (CFH) (Y402H) dan merokok secara signifikan meningkatkan risiko AMD ⁵⁾

Sianida dan katarak nuklear:

• Sianida dalam asap rokok menghancurkan ikatan disulfida protein lensa (kristalin)
• Agregasi dan insolubilisasi protein terjadi, menyebabkan katarak nuklear
• Kekeruhan nuklear meningkat secara signifikan pada perokok dengan riwayat 20 pack-year atau lebih ²⁾

Nikotin dan gangguan pembuluh darah:

• Nikotin merangsang sistem saraf simpatis menyebabkan vasokonstriksi, menurunkan aliran darah retina ¹⁰⁾
• Pada pasien diabetes, mikroangiopati yang sudah ada semakin memburuk akibat merokok ¹⁰⁾

Disregulasi imun dan oftalmopati tiroid (TED):

• Disregulasi imun akibat merokok mendorong peningkatan produksi antibodi reseptor TSH (TRAb) ⁸⁾
• Aktivasi fibroblas orbital dan peningkatan produksi asam hialuronat menyebabkan penebalan jaringan orbital dan proptosis ⁸⁾

Pengaruh pada lapisan air mata dan mata kering:

• Bahan kimia berbahaya dalam asap rokok mengganggu stabilitas lapisan lipid film air mata, menyebabkan mata kering evaporatif ⁷⁾
• Merusak sel goblet konjungtiva dan menipiskan lapisan mukus, sehingga stabilitas air mata menurun ⁷⁾

LHON dan Gangguan Mitokondria:

• Pada pembawa mutasi DNA mitokondria (misalnya 11778G>A), merokok memperburuk disfungsi mitokondria yang sudah ada dan menjadi faktor pemicu timbulnya penyakit ¹¹⁾

7. Penelitian Terbaru dan Prospek ke Depan

Perhatian tentang Informasi Tahap Penelitian

Konten berikut mencakup topik yang masih dalam tahap penelitian atau kontroversial. Menyajikan bukti terkini secara netral dan tidak menjamin efektivitas intervensi tertentu.

Pengaruh Rokok Elektrik dan Tembakau yang Dipanaskan pada Mata:

• Studi epidemiologi yang mengevaluasi dampak rokok elektrik dan tembakau yang dipanaskan (seperti IQOS) pada mata mulai terakumulasi ¹²⁾
• Ada kekhawatiran tentang efek nikotin dan senyawa organik volatil pada permukaan mata melalui jalur tertentu
• Penilaian risiko dibandingkan dengan rokok konvensional belum ditetapkan saat ini, sehingga diperlukan sikap hati-hati

Interaksi Gen-Lingkungan:

• Interaksi antara polimorfisme gen CFH (Y402H) dan ARMS2 (A69S) dengan merokok semakin meningkatkan risiko AMD ⁵⁾
• Penelitian tentang intervensi berhenti merokok yang dipersonalisasi untuk individu berisiko genetik tinggi sedang berlangsung

Intervensi Berhenti Merokok dan Penghambatan Progresi AMD:

• Studi kohort prospektif sedang berlangsung untuk memverifikasi efek berhenti merokok dalam menekan onset dan progresi AMD
• Efek kombinasi berhenti merokok dan suplemen AREDS (Vitamin C 500 mg, Vitamin E 400 IU, Seng 80 mg, Tembaga 2 mg, Lutein 10 mg, Zeaxanthin 2 mg) juga sedang dievaluasi

Asap rokok tersier (thirdhand smoke):

• Perhatian tertuju pada efek residu kimia (asap rokok tersier) yang menempel di dinding, pakaian, dan furnitur terhadap permukaan mata
• Hubungan dengan gangguan permukaan mata pada anak-anak dan keluarga perokok merupakan topik penelitian di masa depan

Estimasi status merokok dari foto fundus menggunakan AI:

• Studi menggunakan model pembelajaran mesin untuk memperkirakan status merokok dari foto fundus telah dilaporkan, dan diharapkan dapat diterapkan dalam skrining mata

8. Referensi

1. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
2. Ye J, He J, Wang C, et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(7):3885-3895.
3. Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):75-80.
4. Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. PMCID: PMC3949681. doi:10.1371/journal.pmed.1001611.
5. Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):995-1001.
6. Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal association. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2395-2404.
7. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000;118(9):1264-1268.
8. Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
9. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med. 1998;129(8):632-635.
10. Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye (Lond). 2002;16(3):242-260.
11. Kirkman MA, Yu-Wai-Man P, Korsten A, et al. Gene-environment interactions in Leber hereditary optic neuropathy. Brain. 2009;132(Pt 9):2317-2326.
12. Mehra D, Galor A. Digital screen use and dry eye: a review. Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(6):491-497.
13. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
14. JCS Joint Working Group. Guidelines for smoking cessation (JCS 2010): digest version. Circ J. 2012;76(4):1024-1043.
15. Cano M, Thimmalappula R, Fujihara M, et al. Cigarette smoking, oxidative stress, the anti-oxidant response through Nrf2 signaling, and age-related macular degeneration. Vision Res. 2010;50(7):652-664.