El síndrome de Godtfredsen es un síndrome raro caracterizado por parálisis simultánea del sexto nervio craneal (nervio abducens) y del duodécimo nervio craneal (nervio hipogloso). Fue reportado por primera vez en 1946 por el oftalmólogo danés Erik Godtfredsen en asociación con carcinoma nasofaríngeo metastásico. El informe original fue una serie de casos de nueve pacientes con carcinoma nasofaríngeo, y se plantearon como causas tanto la invasión intracraneal directa por el tumor como la metástasis en los ganglios linfáticos retrofaríngeos.
La definición original se refería a un tumor infiltrante del seno cavernoso que causaba ceguera ipsilateral, neuralgia del trigémino, oftalmoplejía externa y parálisis del nervio hipogloso, pero desde entonces se ha ampliado para incluir cualquier lesión que comprima los nervios craneales sexto y duodécimo. Las técnicas de imagen modernas han revelado que la mayoría de los casos de este síndrome se localizan en lesiones del clivus.
Se desconoce la epidemiología exacta. Se considera una enfermedad rara con pocos informes en la literatura, pero es posible que no se notifique lo suficiente. Una revisión de la literatura de los últimos 20 años ha acumulado nueve casos 1). Este síndrome debido a condrosarcoma del clivus se reportó por primera vez en 2022 1).
Se desconoce la epidemiología exacta. Solo se han reportado nueve casos en la literatura de los últimos 20 años, lo que sugiere que es una enfermedad extremadamente rara. Sin embargo, también se ha señalado la posibilidad de falta de notificación debido a falta de reconocimiento.
En un caso representativo, un hombre de 22 años se quejó de diplopía binocular horizontal que empeoraba gradualmente durante un año, con los síntomas más severos en la mirada hacia la derecha1).
Es importante desde el punto de vista diagnóstico distinguir entre desviación primaria y secundaria mediante la prueba de oclusión y la prueba de oclusión-destape. En el gráfico de Hess, el patrón se reduce en la dirección de abducción del ojo afectado durante la desviación primaria. En un caso representativo, el ojo derecho no pudo abducir más allá de la línea media durante 6 años1).
Cuando el nervio hipogloso (NC XII) está paralizado, se pierde la inervación del músculo geniogloso del lado afectado. Al protruir la lengua hacia adelante, la acción del geniogloso contralateral se vuelve relativamente más fuerte, lo que hace que la lengua se desvíe hacia el lado paralizado (afectado).
Cualquier lesión que cause compresión local de los nervios craneales VI y XII puede ser la causa. Cuando se observa este síndrome, se deben considerar complicaciones neoplásicas y realizar estudios de imagen de inmediato.
El número de casos reportados por causa se muestra a continuación.
| Clasificación de la causa | Número de casos reportados |
|---|---|
| Tumor nasofaríngeo | 13 casos |
| Tumor primario | 9 casos |
| Enfermedad metastásica | 8 casos |
| Hematoma subdural | 1 caso |
Una revisión de la literatura de los últimos 20 años (9 casos) encontró que el 55.5% (5/9 casos) eran enfermedad metastásica al clivus, y el 66.7% (6/9 casos) eran neoplásicos 1). Las etiologías específicas reportadas incluyen cordoma clival, metástasis de próstata, metástasis de páncreas, metástasis de ovario, metástasis de leiomioma, metástasis de adenocarcinoma rectal, neuropatía craneal múltiple de resolución espontánea, mastoiditis anaeróbica y hematoma subdural clival posterior 1).
El nervio abducens emerge del puente, asciende a lo largo del clivus esfenoidal, pasa a través del seno cavernoso y la fisura orbitaria superior, y llega al músculo recto lateral. Debido a su largo recorrido y proximidad anatómica al clivus, es susceptible a la compresión por lesiones locales. La parálisis del nervio abducens es más frecuentemente causada por tumores en comparación con las parálisis del nervio oculomotor y troclear.
Este síndrome es causado más comúnmente por enfermedad neoplásica. En la revisión de la literatura, más de dos tercios fueron neoplásicos, con enfermedad metastásica representando la mayoría 1). Cuando se confirma este síndrome, debe considerarse una complicación oncológica y se debe realizar inmediatamente una imagen (MRI) centrada en tumores malignos del clivus.
Resonancia Magnética (RM)
Primera elección: Principal modalidad de imagen que proporciona la mayor resolución.
Imagen potenciada en T2: Útil para confirmar atrofia unilateral de la lengua por parálisis crónica del CN XII.
Sitio de evaluación clave: Enfocarse en signos de malignidad en el clivus.
Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
Indicación: Útil para evaluar lesiones más activas, como enfermedad metastásica.
Rol: Se utiliza de forma complementaria para la búsqueda del tumor primario y la evaluación sistémica.
TC
Indicaciones: Puede usarse en casos urgentes o para evaluar destrucción ósea.
Limitaciones: La resolución de tejidos blandos es inferior a la de la RM.
En un caso representativo, la RM mostró una lesión en la clivus esfenooccipital derecha con destrucción ósea adyacente 1). La RM a los 8 meses postoperatorios confirmó extensión tumoral residual al seno cavernoso 1). El diagnóstico por imágenes de cabeza debe evaluar el tronco encefálico, la base del cráneo, el seno cavernoso y la región orbitaria; se debe considerar la derivación a neurología o neurocirugía.
En el diagnóstico diferencial de este síndrome se deben considerar las siguientes entidades.
El primer paso del tratamiento es abordar la lesión primaria. Para las lesiones neoplásicas, se opta por la resección quirúrgica, la radioterapia y la quimioterapia.
En un caso representativo, se realizó una reducción tumoral mediante craneotomía supraorbitaria derecha, y para la recurrencia a los 5 años, se realizó una craneotomía orbitocigomática derecha con resección tumoral y 33 sesiones de radioterapia, pero la parálisis de los pares craneales VI y XII no mejoró durante 6 años1).
Junto con el tratamiento de la lesión primaria, se realiza el manejo de la diplopía debida a la parálisis del nervio abducens.
En la parálisis del nervio abducens debida a condiciones reversibles como trastornos circulatorios periféricos, es común la mejoría espontánea. Se realiza observación conservadora con vitaminas y medicamentos para mejorar la circulación durante aproximadamente 6 meses.
La indicación y la técnica quirúrgica para la cirugía de músculos extraoculares dependen del grado de parálisis.
| Grado de parálisis | Procedimiento recomendado |
|---|---|
| Leve a moderado (el ojo cruza la línea media) | Resección del recto lateral + recesión del recto medial |
| Severo (no cruza la línea media) | Transposición de los rectos verticales (transposición de ancho completo mínimamente invasiva) |
El objetivo de la cirugía es mejorar la alineación ocular en la posición primaria de la mirada y eliminar la diplopía. La diplopía residual en la mirada lateral es inevitable, y es necesaria una explicación preoperatoria exhaustiva.
Los tratamientos sintomáticos para la diplopía incluyen la oclusión del ojo afectado con un parche, la prescripción de gafas prismáticas, la parálisis del músculo recto medial ipsilateral con toxina botulínica y la cirugía de los músculos extraoculares. La cirugía de los músculos extraoculares está indicada cuando no hay mejoría y los síntomas son graves, y la técnica quirúrgica se selecciona según el grado de parálisis (ver sección “Tratamientos estándar”).
La base anatómica del síndrome de Godfredsen radica en el curso del nervio abducens y el nervio hipogloso cerca del clivus.
Ambos discurren por la parte medial del clivus y se sitúan medialmente a los nervios craneales V, VII, VIII, IX y X1). Por lo tanto, las lesiones de la línea media del clivus pueden afectar solo al NC VI y al NC XII, preservando los demás nervios craneales1). La parálisis del nervio abducens suele interpretarse como un signo de localización falsa debido a la hipertensión intracraneal, pero en este síndrome es causada por compresión directa de una lesión del clivus y representa un signo de localización verdadero1).
Esta proximidad anatómica explica por qué diversas lesiones del clivus, como tumores nasofaríngeos, tumores del clivus y enfermedades metastásicas, producen el mismo patrón de parálisis de los NC VI y XII. Aunque los condrosarcomas del clivus suelen afectar a múltiples nervios craneales adyacentes, se han reportado casos limitados a los NC VI y XII como este síndrome1).
Wai et al. (2022) reportaron el primer caso de síndrome de Godfredsen causado por condrosarcoma del clivus 1). Un varón de 22 años se sometió a dos cirugías y 33 sesiones de radioterapia, pero la parálisis de los pares craneales VI y XII no mejoró durante 6 años. Histopatológicamente, la cirugía inicial mostró un condrosarcoma de bajo grado (Grado 1) (S100 positivo, D2-40 positivo), pero en la recurrencia progresó a Grado 2 con fuerte positividad para S100. El tumor recurrente comprimía la arteria carótida interna derecha.
Este caso es el décimo en una revisión de la literatura de los últimos 20 años y el primer informe que muestra el condrosarcoma del clivus como causa de este síndrome 1). Debido a su rareza, los estudios a gran escala son difíciles, y la acumulación futura de casos y la evaluación de los resultados del tratamiento por causa son desafíos.
