Godfredsen syndrome

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

กลุ่มอาการที่พบได้ยากซึ่งมีลักษณะเฉพาะคืออัมพาตร่วมของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (เส้นประสาทแอบดูเซนส์) และเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 (เส้นประสาทไฮโปกลอสซัล)
รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1946 โดยจักษุแพทย์ชาวเดนมาร์ก Erik Godtfredsen ว่าเกี่ยวข้องกับมะเร็งโพรงหลังจมูกชนิดแพร่กระจาย
การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพสมัยใหม่เผยให้เห็นว่าหลายกรณีอยู่ในรอยโรคที่กระดูกคลิวัส (clivus)
การทบทวนวรรณกรรมในช่วง 20 ปีที่ผ่านมารายงาน 9 ราย โดยโรคเนื้องอกเป็นสาเหตุส่วนใหญ่
เมื่อพบกลุ่มอาการนี้ ควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนทางมะเร็ง และจำเป็นต้องตรวจ MRI ของกระดูกคลิวัส
พื้นฐานของการรักษาคือการจัดการรอยโรคปฐมภูมิ ร่วมกับการรักษาตามอาการสำหรับภาพซ้อน (แผ่นปิดตา ปริซึม การผ่าตัด)

1. กลุ่มอาการก็อดท์เฟรดเซน

กลุ่มอาการก็อดท์เฟรดเซน (Godtfredsen syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะอัมพาตร่วมกันของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (เส้นประสาทแอบดูเซนส์) และเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 (เส้นประสาทไฮโปกลอสซัส) รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1946 โดยจักษุแพทย์ชาวเดนมาร์ก Erik Godtfredsen ว่าเกี่ยวข้องกับมะเร็งโพรงหลังจมูกชนิดแพร่กระจาย รายงานเริ่มต้นเป็นชุดผู้ป่วยมะเร็งโพรงหลังจมูก 9 ราย โดยสันนิษฐานว่าสาเหตุเกิดจากการบุกรุกเข้าไปในกะโหลกศีรษะโดยตรงของเนื้องอกและการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหลังคอหอย

คำจำกัดความดั้งเดิมหมายถึงเนื้องอกที่แทรกซึมเข้าไปในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) ทำให้เกิดตาบอดข้างเดียวกัน ปวดเส้นประสาทไทรเจมินัล อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และอัมพาตของเส้นประสาทไฮโปกลอสซัส แต่ต่อมาได้ขยายให้ครอบคลุมรอยโรคใดๆ ที่ทำให้เกิดการกดทับเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ 12 ด้วยเทคนิคการถ่ายภาพสมัยใหม่ พบว่ากลุ่มอาการนี้ส่วนใหญ่อยู่ในรอยโรคของกระดูกคลิวัส (clivus)

ระบาดวิทยาที่แน่นอนไม่เป็นที่ทราบ ถือว่าเป็นโรคที่พบได้ยากเนื่องจากมีรายงานในวรรณกรรมน้อย แต่อาจมีการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง การทบทวนวรรณกรรมในช่วง 20 ปีที่ผ่านมารวบรวมได้ 9 ราย ¹⁾ กลุ่มอาการนี้จากคอนโดรซาร์โคมาของกระดูกคลิวัสรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 2022 ¹⁾

Q กลุ่มอาการก็อดท์เฟรดเซนพบได้ยากแค่ไหน?

ระบาดวิทยาที่แน่นอนไม่เป็นที่ทราบ มีรายงานเพียง 9 รายในการทบทวนวรรณกรรมในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา จึงถือว่าเป็นโรคที่พบได้ยากมาก อย่างไรก็ตาม ยังมีการชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริงเนื่องจากการขาดความตระหนักรู้

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ภาพซ้อนในแนวราบ: อาการที่พบบ่อยที่สุด ทำให้เกิดภาพซ้อนสองตาที่แย่ลงเมื่อมองไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ
ท่าศีรษะผิดปกติ: เพื่อลดภาพซ้อน ผู้ป่วยอาจหันหน้าไปทางด้านตาที่เป็นอัมพาต

ในกรณีตัวอย่าง ชายอายุ 22 ปี มีอาการภาพซ้อนสองตาในแนวราบที่ค่อยๆ แย่ลงเป็นเวลา 1 ปี โดยอาการรุนแรงที่สุดเมื่อมองไปทางขวา¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (CN VI): กล้ามเนื้อเรกตัส外侧อ่อนแรงทำให้การกางตาบกพร่อง ในท่าแรกเริ่ม ตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะมีตาเหล่เข้า ภาพซ้อนเป็นแบบ homonymous และเพิ่มขึ้นเมื่อมองไปทางตาข้างที่เป็นอัมพาต
อัมพาตของเส้นประสาทไฮโปกลอสซัส (CN XII): เมื่อแลบลิ้น ลิ้นจะเบี่ยงเบนไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ เกิดจากการสูญเสียการควบคุมของกล้ามเนื้อเจนิโอกลอสซัส (genioglossus) ด้านที่ได้รับผลกระทบ ทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อเจนิโอกลอสซัสด้านตรงข้ามค่อนข้างแรงกว่า ส่งผลให้ลิ้นเบี่ยงไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ
ลิ้นฝ่อ: ในอัมพาตของ CN XII เรื้อรัง จะเกิดการฝ่อของลิ้นข้างเดียวด้านที่ได้รับผลกระทบ สามารถยืนยันได้ด้วย MRI น้ำหนัก T2

การแยกความแตกต่างระหว่างการเบี่ยงเบนปฐมภูมิและการเบี่ยงเบนทุติยภูมิโดยใช้การทดสอบปิดตา (cover test) และการทดสอบปิด-เปิดตา (cover-uncover test) มีความสำคัญในการวินิจฉัย ในแผนภาพ Hess รูปแบบจะหดตัวในทิศทางการกางของตาที่ได้รับผลกระทบในการเบี่ยงเบนปฐมภูมิ ในกรณีตัวอย่าง ตาขวาไม่สามารถกางผ่านเส้นกึ่งกลางได้เป็นเวลา 6 ปี¹⁾

Q ทำไมลิ้นจึงเบี่ยงเบน?

เมื่อเส้นประสาทไฮโปกลอสซัส (CN XII) เป็นอัมพาต การควบคุมของกล้ามเนื้อเจนิโอกลอสซัส (genioglossus) ด้านที่ได้รับผลกระทบจะสูญเสียไป เมื่อแลบลิ้นไปข้างหน้า การทำงานของกล้ามเนื้อเจนิโอกลอสซัสด้านตรงข้ามจะค่อนข้างแรงกว่า ดังนั้นลิ้นจึงเบี่ยงไปทางด้านที่เป็นอัมพาต (ด้านที่ได้รับผลกระทบ)

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

รอยโรคใดๆ ที่ทำให้เกิดการกดทับเฉพาะที่ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ 12 อาจเป็นสาเหตุได้ เมื่อพบกลุ่มอาการนี้ ควรคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนทางมะเร็งและทำการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพทันที

จำนวนรายงานผู้ป่วยจำแนกตามสาเหตุแสดงไว้ด้านล่าง

การจำแนกสาเหตุ	จำนวนรายงานผู้ป่วย
เนื้องอกในช่องจมูก	13 ราย
เนื้องอกปฐมภูมิ	9 ราย
โรคแพร่กระจาย	8 ราย
เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมอง	1 ราย

ในการทบทวนวรรณกรรมในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา (9 ราย) พบว่า 55.5% (5/9 ราย) เป็นโรคที่แพร่กระจายมายังกระดูกคลิวุส และ 66.7% (6/9 ราย) เป็นเนื้องอก¹⁾ สาเหตุเฉพาะที่รายงาน ได้แก่ คอนโดรมาของคลิวุส การแพร่กระจายจากต่อมลูกหมาก การแพร่กระจายจากตับอ่อน การแพร่กระจายจากรังไข่ การแพร่กระจายจากลีโอไมโอมา การแพร่กระจายจากมะเร็งต่อมลูกหมากตรง ความผิดปกติของเส้นประสาทสมองหลายเส้นที่หายได้เอง โรคหูน้ำหนวกชนิดไม่ใช้ออกซิเจน และเลือดคั่งใต้เยื่อดูราของคลิวุสส่วนหลัง¹⁾.

เส้นประสาทแอบดูเซนส์ออกจากพอนส์และวิ่งขึ้นไปตามกระดูกคลิวุสสฟีนอยด์ ผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสและรอยแยกเบ้าตาส่วนบนไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 เนื่องจากมีระยะทางยาวและอยู่ใกล้กับคลิวุสทางกายวิภาค จึงถูกกดทับได้ง่ายจากรอยโรคเฉพาะที่ อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ถือว่าเกิดจากเนื้องอกบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับอัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาและเส้นประสาทโทรเคลียร์

Q เมื่อพบกลุ่มอาการก็อดฟรีดเซน ควรสงสัยอะไร?

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการนี้คือโรคเนื้องอก ในการทบทวนวรรณกรรม มากกว่าสองในสามของรายเป็นเนื้องอก และโรคแพร่กระจายเป็นส่วนใหญ่¹⁾ เมื่อยืนยันกลุ่มอาการนี้ ควรถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทางมะเร็ง และควรทำการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ (MRI) ทันที โดยคำนึงถึงมะเร็งร้ายของคลิวุส

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยด้วยภาพ

MRI

ตัวเลือกแรก: วิธีการถ่ายภาพหลักที่ให้ความละเอียดสูงสุด

ภาพ T2-weighted: มีประโยชน์ในการยืนยันการฝ่อของลิ้นข้างเดียวจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 เรื้อรัง

ตำแหน่งที่ประเมินสำคัญ: เน้นตรวจหาสัญญาณของเนื้องอกมะเร็งที่กระดูกคลิวัส

การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน (PET)

ข้อบ่งชี้: มีประโยชน์ในการประเมินรอยโรคที่มีกิจกรรมสูง เช่น โรคแพร่กระจาย

บทบาท: ใช้เสริมในการค้นหาเนื้องอกปฐมภูมิและการประเมินทั่วร่างกาย

ซีทีสแกน (CT)

ข้อบ่งชี้: สามารถใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือเพื่อประเมินการทำลายกระดูก

ข้อจำกัด: ความละเอียดของเนื้อเยื่ออ่อนด้อยกว่าเอ็มอาร์ไอ

ในเอ็มอาร์ไอของผู้ป่วยรายหนึ่ง พบรอยโรคที่คลิวัสด้านหลังขวาร่วมกับการทำลายกระดูกข้างเคียง¹⁾ เอ็มอาร์ไอหลังผ่าตัด 8 เดือนยืนยันการขยายตัวของเนื้องอกที่เหลือไปยังโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส¹⁾ การวินิจฉัยภาพศีรษะจำเป็นต้องค้นหารอยโรคที่ก้านสมอง ฐานกะโหลกศีรษะ โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส และเบ้าตา ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังอายุรแพทย์ระบบประสาทหรือศัลยแพทย์ระบบประสาท

การวินิจฉัยแยกโรค

พิจารณาสิ่งต่อไปนี้ในการวินิจฉัยแยกโรคของกลุ่มอาการนี้

กลุ่มอาการโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (Cavernous sinus syndrome): เส้นประสาทสมองคู่ที่ III, IV, V1 และ VI ถูกทำลาย ทำให้เกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อตาภายนอกที่เจ็บปวด และต้องแยกจากกลุ่มอาการ Tolosa-Hunt (แกรนูโลมาในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสที่ไม่ทราบสาเหตุ) โดยปกติเส้นประสาทสมองคู่ที่ XII จะไม่ถูกทำลาย
กลุ่มอาการปลายเบ้าตา (Orbital apex syndrome): แสดงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาทั้งหมด + ความผิดปกติของความรู้สึกบริเวณเส้นประสาทไทรเจมินัลแขนง V1 + ความผิดปกติของเส้นประสาทตา
กลุ่มอาการรอยแยกเบ้าตาส่วนบน (Superior orbital fissure syndrome): แสดงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาทั้งหมด + ความผิดปกติของความรู้สึกบริเวณเส้นประสาทไทรเจมินัลแขนง V1 แต่ไม่มีความผิดปกติของเส้นประสาทตา
กลุ่มอาการฟิชเชอร์ (Fisher syndrome): แสดงสามอาการหลัก: อัมพาตของกล้ามเนื้อตาภายนอกเฉียบพลัน, การเสียการทรงตัว (ataxia), และการหายไปของรีเฟล็กซ์เอ็น (areflexia) การตรวจพบแอนติบอดีต่อ GQ1b มากกว่า 80%
อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (Abducens nerve palsy) ในฐานะสัญญาณแสดงตำแหน่งเทียม (False localizing sign): อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ VI เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงมักถูกตีความว่าเป็นสัญญาณแสดงตำแหน่งเทียม อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มอาการก็อดเฟรดเซน (Godfredsen syndrome) เป็นสัญญาณแสดงตำแหน่งจริงเนื่องจากการกดทับโดยตรงจากรอยโรคที่กระดูกคลิวัส (clivus) ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญ ¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษารอยโรคปฐมภูมิ

ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการจัดการกับรอยโรคปฐมภูมิ สำหรับรอยโรคที่เป็นเนื้องอก ทางเลือกได้แก่ การผ่าตัด切除 การฉายรังสี หรือเคมีบำบัด

ในกรณีตัวอย่าง หลังจากผ่าตัดเปิดกะโหลกเหนือเบ้าตาขวาเพื่อลดขนาดเนื้องอก ได้ทำการผ่าตัดเปิดกะโหลกโหนกแก้ม-เบ้าตาขวาพร้อม切除เนื้องอกและการฉายรังสี 33 ครั้งสำหรับการกลับเป็นซ้ำหลังจาก 5 ปี แต่ภาวะอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ 12 ไม่ดีขึ้นตลอด 6 ปี¹⁾.

การรักษาตามอาการสำหรับภาพซ้อนและตาเหล่

ควบคู่ไปกับการรักษารอยโรคปฐมภูมิ จะมีการจัดการภาพซ้อนที่เกิดจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์

แผ่นปิดตา (แพทช์): สามารถแก้ไขภาพซ้อนได้ทันทีโดยการปิดตาข้างที่ป่วย เป็นการรักษาตามอาการที่ง่ายที่สุด
แว่นตาเลนส์ปริซึม: มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงอาการภาพซ้อนในกรณีตาเหล่ระดับเล็กน้อย
การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: ทำให้กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลของตาข้างที่ป่วยเป็นอัมพาตชั่วคราว ช่วยปรับตำแหน่งตา
การผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตา: พิจารณาเมื่อไม่มีการปรับปรุงและอาการภาพซ้อนรุนแรง

ในอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์จากรอยโรคที่สามารถฟื้นตัวได้ เช่น ความผิดปกติของการไหลเวียนส่วนปลาย มักจะดีขึ้นเอง และจะสังเกตอาการแบบประคับประคองประมาณ 6 เดือน โดยให้วิตามินและยาปรับปรุงการไหลเวียน

ข้อบ่งชี้และเทคนิคการผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตาขึ้นอยู่กับระดับของอัมพาต

ระดับของอัมพาต	วิธีการผ่าตัดที่แนะนำ
เล็กน้อยถึงปานกลาง (ตาเคลื่อนผ่านแนวกลาง)	การตัดกล้ามเนื้อเรคตัสด้านข้างให้สั้นลง + การเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสด้านในไปด้านหลัง
รุนแรง (ไม่เกินกึ่งกลาง)	การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อเรคตัสบนและล่าง (การย้ายแบบเต็มความกว้างแบบรุกรานน้อยที่สุด)

เป้าหมายของการผ่าตัดคือการปรับปรุงตำแหน่งตาในท่ามองตรงและการหายไปของภาพซ้อน การที่ยังมีภาพซ้อนเหลืออยู่เมื่อมองด้านข้างหลังผ่าตัดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ จำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างเพียงพอก่อนการผ่าตัด

Q มีการรักษาตามอาการใดบ้างสำหรับภาพซ้อนจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์?

การรักษาตามอาการสำหรับภาพซ้อน ได้แก่ การปิดตาข้างที่ได้รับผลกระทบด้วยแผ่นปิดตา (patch) การสั่งแว่นตาเลนส์ปริซึม การทำให้กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลข้างที่ได้รับผลกระทบเป็นอัมพาตด้วยโบทูลินัมทอกซิน และการผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตา การผ่าตัดกล้ามเนื้อนอกลูกตาจะพิจารณาในกรณีที่อาการรุนแรงและไม่ดีขึ้น โดยเลือกเทคนิคการผ่าตัดตามระดับของอัมพาต (ดูหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พื้นฐานทางกายวิภาคของกลุ่มอาการก็อดเฟรดเซนคือเส้นทางของเส้นประสาทแอบดูเซนส์และเส้นประสาทไฮโปกลอสซัสใกล้กับคลิวัส.

เส้นทางของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (CN VI): ออกจากร่องพอนโตเมดัลลารี (pontomedullary sulcus) วิ่งในถังน้ำ (cistern) บนพื้นผิวของคลิวัส (clivus) จากนั้นขึ้นไปตามคลิวัสของกระดูกสฟีนอยด์ (sphenoid clivus) ผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) และรอยแยกเบ้าตาด้านบน (superior orbital fissure) เพื่อไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (lateral rectus muscle)
เส้นทางของเส้นประสาทไฮโปกลอสซัส (CN XII): ออกจากร่องพรีโอลิวารีและเข้าสู่คลองไฮโปกลอสซัส

ทั้งสองเส้นวิ่งในส่วนด้านในของกระดูกคลิวัส อยู่ด้านในมากกว่าเส้นประสาทสมองคู่ที่ V, VII, VIII, IX และ X¹⁾ ดังนั้น รอยโรคที่กึ่งกลางของคลิวัสอาจส่งผลกระทบเฉพาะ CN VI และ CN XII เท่านั้น ในขณะที่เส้นประสาทสมองอื่นๆ อาจคงอยู่¹⁾ อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์มักถูกตีความว่าเป็นสัญญาณเฉพาะที่เทียมเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง แต่ในกลุ่มอาการนี้ เกิดจากการกดทับโดยตรงจากรอยโรคของคลิวัส ซึ่งหมายถึงสัญญาณเฉพาะที่จริง¹⁾

ความใกล้ชิดทางกายวิภาคนี้เป็นสาเหตุที่รอยโรคของคลิวัสที่หลากหลาย เช่น เนื้องอกในโพรงจมูกส่วนหลัง เนื้องอกคลิวัส และโรคแพร่กระจาย ทำให้เกิดรูปแบบอัมพาตของ CN VI และ CN XII ที่เหมือนกัน แม้ว่าคอนโดรซาร์โคมาของคลิวัสมักจะส่งผลกระทบต่อเส้นประสาทสมองข้างเคียงหลายเส้น แต่ก็มีรายงานกรณีที่จำกัดเฉพาะ CN VI และ CN XII เท่านั้นเป็นกลุ่มอาการนี้¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

Wai และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยรายแรกของ Godfredsen syndrome จากคลิวัสคอนโดรซาร์โคมา ¹⁾ ชายอายุ 22 ปีไม่มีการฟื้นตัวของอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ 12 เป็นเวลา 6 ปี แม้จะได้รับการผ่าตัด 2 ครั้งและการฉายรังสี 33 ครั้ง ทางจุลพยาธิวิทยาในการผ่าตัดครั้งแรกพบคอนโดรซาร์โคมาชั้นต่ำ (Grade 1) (S100 บวก, D2-40 บวก) แต่เมื่อกลับเป็นซ้ำได้พัฒนาเป็น Grade 2 และแสดง S100 บวกรุนแรง เนื้องอกที่กลับเป็นซ้ำกดทับหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในด้านขวา

กรณีนี้เป็นกรณีที่ 10 ในการทบทวนวรรณกรรมในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา และเป็นรายงานแรกที่แสดงให้เห็นว่ามะเร็งกระดูกอ่อนบริเวณคลิวัสเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการนี้¹⁾ เนื่องจากเป็นโรคที่หายาก การศึกษาขนาดใหญ่จึงทำได้ยาก และการสะสมกรณีศึกษาในอนาคตและการประเมินผลการรักษาตามสาเหตุยังคงเป็นความท้าทาย

8. เอกสารอ้างอิง

Wai YZ, Chong YY, Dusa NM, Lai YP, Lim LT. Godtfredsen syndrome – recurrent clival chondrosarcoma with 6 years follow up: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022;22:134.
Yu DL, Yang TC, Chi HY. Contralateral Godtfredsen Syndrome Combined with Internal Carotid Artery Occlusion: One Case Challenge. Neurol India. 2024;72(5):1105-1106. PMID: 39428795.
Amalnath SD. Teaching NeuroImages: Godtfredsen syndrome due to retroclival subdural hematoma. Neurology. 2018;91(10):e999-e1000. PMID: 30177537.