A síndrome de Godtfredsen é uma síndrome rara caracterizada por paralisia simultânea do VI nervo craniano (nervo abducente) e do XII nervo craniano (nervo hipoglosso). Foi descrita pela primeira vez em 1946 pelo oftalmologista dinamarquês Erik Godtfredsen como associada ao carcinoma nasofaríngeo metastático. O relato inicial foi uma série de 9 casos de pacientes com carcinoma nasofaríngeo, onde tanto a invasão intracraniana direta pelo tumor quanto a metástase para linfonodos retrofaríngeos foram hipotetizadas como causas.
A definição original referia-se a tumores infiltrativos do seio cavernoso causando cegueira ipsilateral, neuralgia do trigêmeo, oftalmoplegia e paralisia do nervo hipoglosso, mas posteriormente foi ampliada para incluir qualquer lesão que cause compressão dos nervos cranianos VI e XII. Com as técnicas modernas de imagem, tornou-se claro que a maioria dessas síndromes está localizada em lesões do clivo.
A epidemiologia exata é desconhecida. É considerada rara devido ao pequeno número de relatos na literatura, mas pode haver subnotificação. Uma revisão da literatura nos últimos 20 anos coletou 9 casos 1). A primeira síndrome devido a condrossarcoma do clivo foi relatada em 2022 1).
A epidemiologia exata é desconhecida. Apenas 9 casos foram relatados em uma revisão da literatura nos últimos 20 anos, sendo considerada uma doença extremamente rara. No entanto, também é apontada a possibilidade de subnotificação devido à falta de reconhecimento.
Em um caso representativo, um homem de 22 anos queixou-se de diplopia horizontal binocular que piorou gradualmente ao longo de 1 ano, com sintomas mais intensos ao olhar para a direita1).
É importante diagnosticamente distinguir o desvio primário do desvio secundário usando o teste de cobertura (cover test) e o teste de descobrir e cobrir (cover-uncover test). No gráfico de Hess, o padrão se contrai na direção de abdução do olho afetado no desvio primário. Em um caso representativo, o olho direito não conseguiu abduzir além da linha média por 6 anos1).
Quando o nervo hipoglosso (NC XII) está paralisado, a inervação do músculo genioglosso no lado afetado é perdida. Ao protrair a língua para frente, a ação do músculo genioglosso contralateral torna-se relativamente mais forte, desviando a língua para o lado paralisado (lado afetado).
Qualquer lesão que cause compressão local dos nervos cranianos VI e XII pode ser a causa. Ao observar esta síndrome, considere complicações oncológicas e realize exames de imagem diagnóstica imediatamente.
O número de casos relatados por causa é mostrado abaixo.
| Classificação da Causa | Número de Casos Relatados |
|---|---|
| Tumor Nasofaríngeo | 13 casos |
| Tumor primário | 9 casos |
| Doença metastática | 8 casos |
| Hematoma subdural | 1 caso |
Em uma revisão da literatura dos últimos 20 anos (9 casos), 55,5% (5/9 casos) eram doença metastática para o clivo, e 66,7% (6/9 casos) eram neoplásicos1). As etiologias específicas relatadas incluem: condroma do clivo, metástase de próstata, metástase de pâncreas, metástase de ovário, metástase de leiomioma, metástase de adenocarcinoma retal, neuropatia múltipla de nervos cranianos com remissão espontânea, mastoidite anaeróbica e hematoma subdural do clivo posterior1).
O nervo abducente emerge da ponte e ascende ao longo do clivo esfenoidal, passando pelo seio cavernoso e fissura orbital superior para atingir o músculo reto lateral. Devido ao seu longo trajeto e proximidade anatômica com o clivo, é suscetível à compressão por lesões locais. A paralisia do nervo abducente é considerada mais frequente por tumores em comparação com a paralisia do nervo oculomotor e troclear.
A causa mais comum desta síndrome são doenças neoplásicas. Na revisão da literatura, mais de dois terços dos casos eram neoplásicos, e as doenças metastáticas constituíam a maioria1). Ao confirmar a síndrome, deve ser considerada uma complicação oncológica e a imagem diagnóstica (RM) deve ser realizada imediatamente, tendo em mente neoplasias malignas do clivo.
Ressonância Magnética (RM)
Primeira escolha: Principal modalidade de imagem que oferece a mais alta resolução.
Imagens ponderadas em T2: Úteis para confirmar atrofia unilateral da língua devido à paralisia crônica do XII nervo craniano.
Áreas de avaliação prioritárias: Foco na verificação de sinais de tumor maligno no clivo.
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
Indicações: Útil para avaliar lesões mais ativas, como doença metastática.
Papel: Usado de forma auxiliar na busca do tumor primário e na avaliação sistêmica.
Tomografia Computadorizada (TC)
Indicações: Pode ser usado em casos de urgência ou para avaliar destruição óssea.
Limitações: A resolução de tecidos moles é inferior à da RM.
Na RM de um caso representativo, observou-se uma lesão no clivo occipital posterior direito com destruição óssea adjacente1). A RM 8 meses após a cirurgia confirmou extensão do tumor residual para o seio cavernoso1). O diagnóstico por imagem da cabeça deve pesquisar lesões no tronco encefálico, base do crânio, seio cavernoso e região orbitária; o encaminhamento para neurologia ou neurocirurgia deve ser considerado.
Considere o seguinte no diagnóstico diferencial desta síndrome.
O primeiro passo do tratamento é a abordagem da lesão primária. Para lesões tumorais, as opções incluem ressecção cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia.
Em um caso representativo, após craniotomia supraorbital direita para redução tumoral, foi realizada craniotomia zigomático-orbitária direita com ressecção tumoral e 33 sessões de radioterapia para recidiva após 5 anos, mas a paralisia dos nervos cranianos VI e XII não melhorou ao longo de 6 anos1).
Em paralelo ao tratamento da lesão primária, realiza-se o manejo da diplopia decorrente da paralisia do nervo abducente.
Na paralisia do nervo abducente devido a lesões reversíveis, como distúrbios circulatórios periféricos, a melhora espontânea é frequente, e realiza-se observação conservadora por cerca de 6 meses com administração de vitaminas e medicamentos para melhorar a circulação.
A indicação e a técnica cirúrgica dos músculos extraoculares dependem do grau de paralisia.
| Grau de paralisia | Procedimento cirúrgico recomendado |
|---|---|
| Leve a moderado (olho ultrapassa a linha média) | Encurtamento do reto lateral + recessão do reto medial |
| Grave (não ultrapassa a linha média) | Transposição dos músculos retos superior e inferior (transposição de largura total minimamente invasiva) |
O objetivo da cirurgia é melhorar o alinhamento ocular na posição primária e eliminar a diplopia. A persistência de diplopia na visão lateral é inevitável, sendo necessária uma explicação adequada ao paciente antes da cirurgia.
As terapias sintomáticas para diplopia incluem: oclusão do olho afetado com um tapa-olho (patch), prescrição de óculos prismáticos, paralisia do músculo reto medial afetado com toxina botulínica e cirurgia dos músculos extraoculares. A cirurgia dos músculos extraoculares é indicada em casos graves sem melhora, e a técnica cirúrgica é escolhida de acordo com o grau de paralisia (consulte a seção “Terapia Padrão”).
A base anatômica da síndrome de Godfredsen é o trajeto do nervo abducente e do nervo hipoglosso próximo ao clivo.
Ambos percorrem a parte medial do clivo, situando-se mais medialmente do que os nervos cranianos V, VII, VIII, IX e X1). Portanto, lesões na linha média do clivo podem afetar apenas o NC VI e o NC XII, poupando os outros nervos cranianos1). A paralisia do nervo abducente é frequentemente interpretada como um sinal de localização falsa devido ao aumento da pressão intracraniana, mas nesta síndrome, é causada por compressão direta da lesão do clivo, representando um sinal de localização verdadeiro1).
Essa proximidade anatômica é a razão pela qual várias lesões do clivo, como tumores nasofaríngeos, tumores do clivo e doenças metastáticas, produzem o mesmo padrão de paralisia do NC VI e NC XII. Embora o condrossarcoma do clivo geralmente afete múltiplos nervos cranianos adjacentes, foram relatados casos limitados apenas ao NC VI e NC XII como esta síndrome1).
Wai et al. (2022) relataram o primeiro caso de síndrome de Godfredsen devido a condrossarcoma de clivo 1). Um homem de 22 anos não apresentou melhora da paresia dos nervos cranianos VI e XII por 6 anos, apesar de ter sido submetido a duas cirurgias e 33 sessões de radioterapia. Histopatologicamente, na primeira cirurgia, havia um condrossarcoma de baixo grau (Grau 1) (S100 positivo, D2-40 positivo), mas na recidiva progrediu para Grau 2 e mostrou S100 fortemente positivo. O tumor recidivado comprimia a artéria carótida interna direita.
Este caso é o décimo em uma revisão da literatura dos últimos 20 anos e é o primeiro relato a mostrar que o condrossarcoma do clivo é a causa desta síndrome1). Por ser uma doença rara, estudos em larga escala são difíceis, e o acúmulo futuro de casos e a avaliação dos resultados do tratamento por causa permanecem como desafios.
