MRI
انتخاب اول: اصلیترین روش تصویربرداری با بالاترین وضوح.
تصویر T2-weighted: برای تأیید آتروفی یک طرفه زبان ناشی از فلج مزمن عصب دوازدهم (CN XII) مفید است.
محل ارزیابی اصلی: علائم تومور بدخیم در ناحیه کلیووس (Clivus) را به طور ویژه بررسی کنید.
سندرم گادفردسن
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. سندرم گادفردسن چیست؟
Section titled “۱. سندرم گادفردسن چیست؟”سندرم گادفردسن یک سندرم نادر است که با فلج همزمان عصب ششم جمجمهای (عصب ابدوسنس) و عصب دوازدهم جمجمهای (عصب هیپوگلوسال) مشخص میشود. این سندرم اولین بار در سال ۱۹۴۶ توسط اریک گادفردسن، چشمپزشک دانمارکی، در ارتباط با کارسینوم نازوفارنکس متاستاتیک گزارش شد. گزارش اولیه شامل یک سری از ۹ مورد بیمار مبتلا به کارسینوم نازوفارنکس بود و علت آن هم تهاجم مستقیم داخل جمجمهای تومور و هم متاستاز به غدد لنفاوی رتروفارنکس فرض شد.
تعریف اولیه به تومورهای مهاجم سینوس کاورنوس اشاره داشت که باعث نابینایی همطرف، نورالژی تریژمینال، فلج عضلات خارج چشمی و فلج عصب هیپوگلوسال میشد، اما بعداً به هر ضایعهای که باعث فشردگی عصب ششم و دوازدهم شود، تعمیم یافت. تکنیکهای تصویربرداری مدرن نشان دادهاند که بسیاری از این سندرمها در ضایعات کلیووس موضعی هستند.
اپیدمیولوژی دقیق ناشناخته است. این سندرم نادر در نظر گرفته میشود زیرا گزارشهای کمی در ادبیات وجود دارد، اما ممکن است کمگزارشی نیز رخ داده باشد. یک مرور ادبیات در ۲۰ سال گذشته ۹ مورد را جمعآوری کرده است 1). اولین گزارش سندرم گادفردسن ناشی از کندروسارکوم کلیووس در سال ۲۰۲۲ منتشر شد 1).
Q
سندرم گادفردسن چقدر نادر است؟
A
اپیدمیولوژی دقیق ناشناخته است. تنها ۹ مورد در مرور ادبیات ۲۰ سال گذشته گزارش شده است و این سندرم بسیار نادر در نظر گرفته میشود. با این حال، احتمال کمگزارشی به دلیل عدم آگاهی نیز مطرح شده است.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- دوبینی افقی: شایعترین علامت. دوبینی افقی دوچشمی که با نگاه به سمت مبتلا بدتر میشود.
- وضعیت غیرطبیعی سر: برای کاهش دوبینی، ممکن است بیمار صورت خود را به سمت چشم مبتلا بچرخاند (face turn).
در یک مورد نماینده، مردی ۲۲ ساله با دوبینی افقی دوچشمی که به تدریج طی یک سال بدتر میشد، مراجعه کرد و شدت علائم در نگاه به سمت راست بیشتر بود1).
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- فلج عصب ابدوسنس (CN VI): به دلیل نارسایی عضله راست خارجی، ابداکشن مختل میشود. در وضعیت اولیه نگاه، چشم مبتلا دچار استرابیسم داخلی میشود. دوبینی همطرف است و با نگاه به سمت خارج چشم مبتلا افزایش مییابد.
- فلج عصب زیرزبانی (CN XII): هنگام بیرون آوردن زبان، انحراف زبان به سمت مبتلا مشاهده میشود. به دلیل از دست دادن عصبدهی عضله چانهای-زبانی (genioglossus) در سمت مبتلا، عمل عضله چانهای-زبانی طرف مقابل نسبتاً قویتر شده و زبان به سمت مبتلا منحرف میشود.
- آتروفی زبان: در فلج مزمن CN XII، آتروفی یک طرفه زبان در سمت مبتلا رخ میدهد. این وضعیت با MRI با وزن T2 قابل تأیید است.
تشخیص افتراقی بین انحراف اولیه و ثانویه با استفاده از تست کاور (cover test) و تست باز و بسته کردن (cover-uncover test) از نظر تشخیصی مهم است. در نمودار Hess، الگوی میدان دید در انحراف اولیه در جهت دور شدن چشم مبتلا کوچک میشود. در یک مورد نماینده، چشم راست به مدت ۶ سال قادر به عبور از خط وسط برای ابداکشن نبوده است 1).
Q
چرا انحراف زبان رخ میدهد؟
A
هنگامی که عصب زیرزبانی (CN XII) فلج میشود، عصبدهی به عضله چانهای-زبانی (genioglossus) در سمت مبتلا از بین میرود. هنگام بیرون آوردن زبان به جلو، عمل عضله چانهای-زبانی طرف مقابل نسبتاً قویتر میشود و بنابراین زبان به سمت فلج (سمت مبتلا) منحرف میشود.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”هر ضایعهای که باعث فشار موضعی بر اعصاب جمجمهای VI و XII شود میتواند علت باشد. در صورت مشاهده این سندرم، باید عوارض تومورال را در نظر گرفت و سریعاً تصویربرداری تشخیصی انجام داد.
تعداد موارد گزارش شده بر اساس علت در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی علت | تعداد موارد گزارش شده |
|---|---|
| تومور نازوفارنکس | 13 مورد |
| تومور اولیه | ۹ مورد |
| بیماری متاستاتیک | ۸ مورد |
| هماتوم سابدورال | ۱ مورد |
در مرور متون ۲۰ سال گذشته (۹ مورد)، ۵۵.۵٪ (۵/۹ مورد) بیماری متاستاتیک به کلیووس و ۶۶.۷٪ (۶/۹ مورد) نئوپلاستیک بودند1). علل خاص شامل کندروم کلیووس، متاستاز پروستات، متاستاز پانکراس، متاستاز تخمدان، متاستاز لیومیوم، متاستاز آدنوکارسینوم رکتوم، نوروپاتی چندگانه عصب جمجمهای با بهبود خودبهخودی، ماستوئیدیت بیهوازی و هماتوم سابدورال خلفی کلیووس گزارش شده است1).
عصب ابدوسنس از پل مغزی خارج شده، از روی کلیووس اسفنوئید بالا میرود و از طریق سینوس کاورنوس و شکاف فوقانی اوربیتال به عضله رکتوس خارجی میرسد. به دلیل طول مسیر زیاد و نزدیکی آناتومیک به کلیووس، مستعد فشار ناشی از ضایعات موضعی است. فلج عصب ابدوسنس در مقایسه با فلج عصب حرکتی چشمی و عصب تروکلئر بیشتر ناشی از تومور است.
Q
در صورت مشاهده سندرم گادفردسن، به چه چیزی باید شک کرد؟
A
شایعترین علت این سندرم بیماریهای نئوپلاستیک است. در مرور متون، بیش از دو سوم موارد نئوپلاستیک و بیش از نیمی از موارد متاستاتیک بودند1). در صورت تأیید این سندرم، باید به عنوان عارضه انکولوژیک در نظر گرفته شود و بلافاصله تصویربرداری تشخیصی (MRI) با توجه به تومور بدخیم کلیووس انجام شود.
۴. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “۴. تشخیص و روشهای آزمایش”تصویربرداری تشخیصی
Section titled “تصویربرداری تشخیصی”توموگرافی گسیل پوزیترون (PET)
اندیکاسیون: برای ارزیابی ضایعات فعالتر مانند بیماری متاستاتیک مفید است.
نقش: بهعنوان مکملی برای جستجوی تومور اولیه و ارزیابی کلی بدن استفاده میشود.
سیتی اسکن
موارد استفاده: در موارد اورژانسی یا برای ارزیابی تخریب استخوان قابل استفاده است.
محدودیتها: وضوح بافت نرم آن نسبت به امآرآی کمتر است.
در امآرآی یک مورد نماینده، ضایعهای با تخریب استخوان مجاور در ناحیه کلیووس (Clivus) در پشت سر راست مشاهده شد1). در امآرآی هشت ماه پس از جراحی، گسترش تومور باقیمانده به سینوس کاورنوس (Cavernous sinus) تأیید شد1). در تصویربرداری سر، جستجوی ضایعات در ساقه مغز، قاعده جمجمه، سینوس کاورنوس و ناحیه حدقه چشم ضروری است و باید ارجاع به متخصص مغز و اعصاب یا جراح مغز و اعصاب نیز در نظر گرفته شود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”برای تشخیص افتراقی این سندرم موارد زیر را در نظر بگیرید.
- سندرم سینوس کاورنوس: اعصاب CN III، IV، V1 و VI درگیر میشوند. با فلج دردناک عضلات خارج چشمی تظاهر میکند و نیاز به افتراق از سندرم تولوزا-هانت (گرانولوم ایدیوپاتیک سینوس کاورنوس) دارد. CN XII معمولاً درگیر نمیشود.
- سندرم راس اربیت: با فلج کامل حرکات چشم + اختلال حسی در ناحیه V1 عصب سهقلو + درگیری عصب بینایی تظاهر میکند.
- سندرم شکاف فوقانی اربیت: با فلج کامل حرکات چشم + اختلال حسی در ناحیه V1 عصب سهقلو تظاهر میکند، اما درگیری عصب بینایی وجود ندارد.
- سندرم فیشر: با سهگانه فلج حاد عضلات خارج چشمی، آتاکسی و فقدان رفلکسهای تاندونی تظاهر میکند. آنتیبادی ضد GQ1b در بیش از 80% موارد مثبت است.
- فلج عصب ابدوسنس به عنوان نشانه کاذب موضعی: فلج CN VI ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه اغلب به عنوان نشانه کاذب موضعی تفسیر میشود. اما در سندرم گادفردسن، به دلیل فشار مستقیم ضایعه کلیووس، یک نشانه موضعی واقعی است که اهمیت دارد1).
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”درمان ضایعه اولیه
Section titled “درمان ضایعه اولیه”اولین گام درمان، رویکرد به ضایعه اولیه است. در ضایعات توموری، برداشت جراحی، پرتودرمانی و شیمیدرمانی انتخاب میشوند.
در یک مورد نماینده، پس از کاهش تومور با کرانیوتومی فوقاوربیتال راست، برای عود ۵ سال بعد، کرانیوتومی زیگوماتیک-اوربیتال راست همراه با برداشت تومور و ۳۳ جلسه پرتودرمانی انجام شد، اما طی ۶ سال بهبودی در فلج اعصاب CN VI و XII حاصل نشد 1).
درمان علامتی دوبینی و استرابیسم
Section titled “درمان علامتی دوبینی و استرابیسم”همزمان با درمان ضایعه اولیه، مدیریت دوبینی ناشی از فلج عصب ابدوسنس انجام میشود.
- چشمبند (پچ): با بستن چشم مبتلا، دوبینی دوچشمی فوراً برطرف میشود. سادهترین درمان علامتی.
- عینک منشوری: در موارد انحراف چشم خفیف، برای بهبود علائم دوبینی مؤثر است.
- تزریق سم بوتولینوم: با تزریق به عضله مستقیم داخلی چشم مبتلا، فلج موقتی ایجاد کرده و وضعیت چشم را بهبود میبخشد.
- جراحی عضلات خارج چشمی: در صورت عدم بهبود و احساس شدید دوبینی در نظر گرفته میشود.
در فلج عصب ابدوسنس ناشی از ضایعات برگشتپذیر مانند اختلال گردش خون محیطی، بهبود خودبهخودی شایع است و با تجویز ویتامینها و داروهای بهبوددهنده گردش خون، به مدت حدود ۶ ماه پیگیری محافظهکارانه انجام میشود.
اندیکاسیون و روش جراحی عضلات خارج چشمی به میزان فلج بستگی دارد.
| شدت فلج | روش جراحی توصیهشده |
|---|---|
| خفیف تا متوسط (چشم از خط وسط عبور میکند) | کوتاهسازی عضله راست خارجی + عقببردن عضله راست داخلی |
| شدید (از خط وسط عبور نمیکند) | جابهجایی عضلات راست فوقانی و تحتانی (جابهجایی کامل با حداقل تهاجم) |
هدف جراحی بهبود وضعیت چشم در نگاه اولیه و از بین بردن دوبینی است. باقی ماندن دوبینی پس از جراحی در نگاه جانبی اجتنابناپذیر است و نیاز به توضیح کامل قبل از عمل دارد.
Q
برای دوبینی ناشی از فلج عصب ابدوسنس چه درمانهای علامتی وجود دارد؟
A
درمانهای علامتی دوبینی شامل بستن چشم مبتلا با پچ، تجویز عینک منشوری، فلج عضله رکتوس داخلی با سم بوتولینوم و جراحی عضلات خارج چشمی است. جراحی عضلات خارج چشمی در مواردی که بهبودی حاصل نشده و علائم شدید هستند، اندیکاسیون دارد و روش جراحی بر اساس درجه فلج انتخاب میشود (به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مبنای آناتومیک سندرم گادفردسن، مسیر عصب ابدوسنس و عصب هیپوگلوسال در نزدیکی کلیووس است.
- مسیر عصب ابدوسنس (CN VI): از شیار بصلالمناری خارج شده و در فضای زیرعنکبوتیه روی سطح کلیووس حرکت میکند. سپس از روی کلیووس اسفنوئید بالا رفته و از طریق سینوس کاورنوس و شکاف فوقانی اربیت به عضله رکتوس خارجی میرسد.
- مسیر عصب هیپوگلوسال (CN XII): از شیار قدامی زیتون خارج شده و وارد کانال هیپوگلوسال میشود.
هر دو عصب در بخش داخلی کلیووس (Clivus) حرکت میکنند و در مقایسه با اعصاب مغزی V، VII، VIII، IX و X در موقعیت داخلیتری قرار دارند1). به همین دلیل، ضایعات میانی کلیووس تنها میتوانند CN VI و CN XII را تحت تأثیر قرار دهند و سایر اعصاب مغزی را حفظ کنند1). فلج عصب ابدوسنس معمولاً به عنوان یک علامت کاذب موضعی ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه تفسیر میشود، اما در این سندرم، به دلیل فشار مستقیم ضایعه کلیووس، یک علامت موضعی واقعی محسوب میشود1).
این نزدیکی آناتومیکی دلیل این است که ضایعات مختلف کلیووس مانند تومورهای نازوفارنکس، تومورهای کلیووس و بیماریهای متاستاتیک، الگوی مشابهی از فلج CN VI و XII ایجاد میکنند. کندروسارکوم کلیووس معمولاً چندین عصب مغزی مجاور را تحت تأثیر قرار میدهد، اما مواردی نیز گزارش شده است که به عنوان این سندرم تنها به CN VI و XII محدود میشود1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”Wai و همکاران (2022) اولین مورد سندرم گادفردسن ناشی از کندروسارکوم کلیووس را گزارش کردند1). یک مرد ۲۲ ساله با وجود دو بار جراحی و ۳۳ جلسه پرتودرمانی، به مدت ۶ سال بهبودی در فلج اعصاب CN VI و XII نداشت. از نظر بافتشناسی، تومور در جراحی اول کندروسارکوم با درجه پایین (Grade 1) بود (S100 مثبت، D2-40 مثبت)، اما در عود به Grade 2 پیشرفت کرد و S100 به شدت مثبت شد. تومور عود کرده شریان کاروتید داخلی راست را تحت فشار قرار داده بود.
این مورد دهمین مورد در مرور مقالات ۲۰ سال گذشته است و اولین گزارشی است که نشان میدهد کندروسارکوم کلیووس میتواند علت این سندرم باشد1). به دلیل نادر بودن بیماری، انجام مطالعات بزرگ دشوار است و جمعآوری موارد بیشتر و ارزیابی نتایج درمان بر اساس علت، چالشهای آینده هستند.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Wai YZ, Chong YY, Dusa NM, Lai YP, Lim LT. Godtfredsen syndrome – recurrent clival chondrosarcoma with 6 years follow up: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022;22:134.
- Yu DL, Yang TC, Chi HY. Contralateral Godtfredsen Syndrome Combined with Internal Carotid Artery Occlusion: One Case Challenge. Neurol India. 2024;72(5):1105-1106. PMID: 39428795.
- Amalnath SD. Teaching NeuroImages: Godtfredsen syndrome due to retroclival subdural hematoma. Neurology. 2018;91(10):e999-e1000. PMID: 30177537.