Das Godtfredsen-Syndrom ist ein seltenes Syndrom, das durch eine gleichzeitige Lähmung des sechsten Hirnnervs (Nervus abducens) und des zwölften Hirnnervs (Nervus hypoglossus) gekennzeichnet ist. Es wurde erstmals 1946 von dem dänischen Augenarzt Erik Godtfredsen im Zusammenhang mit metastasierendem Nasopharynxkarzinom beschrieben. Der ursprüngliche Bericht umfasste eine Serie von 9 Patienten mit Nasopharynxkarzinom, wobei sowohl eine direkte intrakranielle Infiltration durch den Tumor als auch retropharyngeale Lymphknotenmetastasen als Ursachen angenommen wurden.
Die ursprüngliche Definition bezog sich auf einen infiltrierenden Tumor des Sinus cavernosus, der homolaterale Blindheit, Trigeminusneuralgie, Lähmung der äußeren Augenmuskeln und Hypoglossuslähmung verursacht, wurde aber später auf jede Läsion ausgeweitet, die den sechsten und zwölften Hirnnerv komprimiert. Moderne Bildgebungsverfahren haben gezeigt, dass die meisten dieser Syndrome auf Läsionen des Clivus lokalisiert sind.
Die genaue Epidemiologie ist unbekannt. Aufgrund der wenigen Literaturberichte gilt es als seltene Erkrankung, aber eine Untererfassung ist möglich. Eine Literaturübersicht der letzten 20 Jahre ergab 9 Fälle1). Das Syndrom durch ein Chondrosarkom des Clivus wurde erstmals 2022 berichtet1).
Die genaue Epidemiologie ist unbekannt. In der Literaturübersicht der letzten 20 Jahre wurden nur 9 Fälle berichtet, was es zu einer äußerst seltenen Erkrankung macht. Allerdings wird auch eine Untererfassung aufgrund mangelnder Erkennung vermutet.
In einem repräsentativen Fall klagte ein 22-jähriger Mann über eine sich über ein Jahr langsam verschlechternde horizontale binokulare Diplopie, wobei die Symptome beim Blick nach rechts am stärksten waren1).
Es ist diagnostisch wichtig, mit dem Cover-Test und dem Okklusions-Disokklusions-Test zwischen Primär- und Sekundärabweichung zu unterscheiden. Im Hess-Diagramm verkleinert sich das Muster bei der Primärabweichung in Richtung der Abduktion des betroffenen Auges. In einem repräsentativen Fall konnte das rechte Auge 6 Jahre lang nicht über die Mittellinie abduziert werden1).
Wenn der Nervus hypoglossus (CN XII) gelähmt ist, geht die Innervation des Musculus genioglossus auf der betroffenen Seite verloren. Beim Vorstrecken der Zunge wird die Wirkung des kontralateralen Musculus genioglossus relativ stärker, sodass die Zunge zur gelähmten Seite (betroffene Seite) abweicht.
Jede Läsion, die eine lokale Kompression der VI. und XII. Hirnnerven verursacht, kann ursächlich sein. Bei Vorliegen dieses Syndroms sollte an eine onkologische Komplikation gedacht und umgehend eine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.
Die Anzahl der nach Ursache berichteten Fälle ist unten aufgeführt.
| Ursachenklassifikation | Anzahl berichteter Fälle |
|---|---|
| Nasopharyngealtumor | 13 Fälle |
| Primärtumor | 9 Fälle |
| Metastatische Erkrankung | 8 Fälle |
| Subduralhämatom | 1 Fall |
Eine Literaturübersicht der letzten 20 Jahre (9 Fälle) ergab, dass 55,5 % (5/9 Fälle) metastatische Erkrankungen des Clivus und 66,7 % (6/9 Fälle) neoplastisch waren 1). Als spezifische Ätiologien wurden Clivus-Chondrom, Prostatametastasen, Pankreasmetastasen, Ovarialmetastasen, Leiomyom-Metastasen, Rektumkarzinom-Metastasen, spontan remittierende multiple Hirnnerven-Neuropathie, anaerobe Mastoiditis und retroklivales Subduralhämatom berichtet 1).
Der Nervus abducens entspringt der Brücke, steigt entlang des Keilbein-Clivus auf, durchquert den Sinus cavernosus und die Fissura orbitalis superior und erreicht den Musculus rectus lateralis. Aufgrund seines langen Verlaufs und der anatomischen Nähe zum Clivus ist er anfällig für Kompression durch lokale Läsionen. Eine Abduzensparese wird häufiger durch Tumore verursacht als eine Okulomotorius- oder Trochlearisparese.
Dieses Syndrom wird am häufigsten durch neoplastische Erkrankungen verursacht. In der Literaturübersicht waren mehr als zwei Drittel neoplastisch, und metastatische Erkrankungen machten die Mehrheit aus 1). Bei Bestätigung des Syndroms sollte es als onkologische Komplikation betrachtet werden und eine sofortige Bildgebung (MRT) unter Berücksichtigung eines malignen Clivus-Tumors erfolgen.
MRT
Erste Wahl : Wichtigstes bildgebendes Verfahren mit der höchsten Auflösung.
T2-gewichtete Bildgebung : Nützlich zur Bestätigung einer einseitigen Zungenatrophie aufgrund einer chronischen CN-XII-Lähmung.
Schwerpunktbewertungsbereiche : Vorrangig auf Anzeichen eines bösartigen Tumors im Clivus achten.
Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Indikation : Nützlich zur Beurteilung aktiverer Läsionen wie metastasierender Erkrankungen.
Rolle : Wird ergänzend zur Suche nach dem Primärtumor und zur systemischen Beurteilung eingesetzt.
CT
Indikation : Kann bei Dringlichkeit oder zur Beurteilung von Knochenzerstörung eingesetzt werden.
Grenzen : Die Auflösung von Weichteilgewebe ist der MRT unterlegen.
In der MRT eines repräsentativen Falls wurde eine Läsion mit angrenzender Knochenzerstörung am Clivus der rechten Spheno-Okzipitalregion festgestellt1). Die MRT 8 Monate postoperativ bestätigte eine Ausdehnung des Resttumors in den Sinus cavernosus1). Die kranielle Bildgebung sollte Läsionen des Hirnstamms, der Schädelbasis, des Sinus cavernosus und der Orbita suchen; eine Überweisung an die Neurologie oder Neurochirurgie sollte in Betracht gezogen werden.
Die Differentialdiagnose dieses Syndroms umfasst Folgendes.
Der erste Schritt der Behandlung ist die Behandlung der Primärläsion. Bei tumorösen Läsionen werden chirurgische Resektion, Strahlentherapie und Chemotherapie eingesetzt.
In einem repräsentativen Fall wurde nach einer Tumorverkleinerung durch rechtsseitige orbitofrontale Kraniotomie bei einem Rezidiv nach 5 Jahren eine rechtsseitige orbitozygomatische Kraniotomie mit Tumorresektion und 33 Strahlentherapiesitzungen durchgeführt, jedoch zeigte sich über 6 Jahre keine Besserung der Paresen der Hirnnerven VI und XII1).
Parallel zur Behandlung der Primärläsion erfolgt die Behandlung der durch die Abduzensparese verursachten Doppelbilder.
Bei Abduzensparese durch reversible Läsionen wie periphere Durchblutungsstörungen kommt es häufig zu spontaner Besserung. Eine konservative Nachbeobachtung mit Vitaminen und durchblutungsfördernden Medikamenten erfolgt für etwa 6 Monate.
Die Indikation und Technik der Operation der äußeren Augenmuskeln hängt vom Grad der Lähmung ab.
| Lähmungsgrad | Empfohlenes Operationsverfahren |
|---|---|
| Leicht bis mittelschwer (Auge überschreitet die Mittellinie) | Verkürzung des M. rectus lateralis + Rücklagerung des M. rectus medialis |
| Schwer (überschreitet die Mittellinie nicht) | Transposition der M. rectus superior und inferior (minimalinvasive Vollbreitentransposition) |
Das Ziel der Operation ist die Verbesserung der Augenstellung in Primärposition und das Verschwinden der Diplopie. Das Fortbestehen einer Diplopie beim Seitwärtsblick ist unvermeidlich, und eine ausführliche präoperative Aufklärung ist erforderlich.
Zu den symptomatischen Behandlungen der Diplopie gehören die Abdeckung des betroffenen Auges mit einem Pflaster, die Verordnung von Prismenbrillen, die Lähmung des medialen Rektusmuskels mit Botulinumtoxin und die Operation der äußeren Augenmuskeln. Die Operation ist indiziert, wenn keine Besserung eintritt und die Symptome stark sind, und die Technik wird je nach Grad der Lähmung ausgewählt (siehe Abschnitt „Standardbehandlung“).
Die anatomische Grundlage des Godfredsen-Syndroms ist der Verlauf des Nervus abducens und des Nervus hypoglossus in der Nähe des Clivus.
Beide verlaufen im medialen Teil des Clivus, medial der Hirnnerven V, VII, VIII, IX und X1). Daher kann eine mediane Clivusläsion nur die CN VI und XII betreffen, während andere Hirnnerven verschont bleiben können1). Eine Abduzensparese wird oft als falsches Lokalzeichen bei erhöhtem intrakraniellem Druck interpretiert, aber bei diesem Syndrom ist sie durch direkte Kompression der Clivusläsion verursacht und stellt ein echtes Lokalzeichen dar1).
Diese anatomische Nähe erklärt, warum verschiedene Clivusläsionen wie Nasopharynxtumoren, Clivustumoren und metastatische Erkrankungen dasselbe CN VI- und XII-Lähmungsmuster hervorrufen. Clivus-Chondrosarkome betreffen in der Regel mehrere benachbarte Hirnnerven, aber es wurden auch Fälle berichtet, die als dieses Syndrom auf CN VI und XII beschränkt sind1).
Wai et al. (2022) berichteten über den ersten Fall eines Godfredsen-Syndroms aufgrund eines Klivus-Chondrosarkoms1). Ein 22-jähriger Mann zeigte trotz zweier Operationen und 33 Strahlentherapiesitzungen über 6 Jahre keine Besserung der CN-VI- und CN-XII-Lähmungen. Histopathologisch handelte es sich bei der ersten Operation um ein niedriggradiges (Grad 1) Chondrosarkom (S100-positiv, D2-40-positiv), das bei Rezidiv zu Grad 2 fortschritt und starke S100-Positivität zeigte. Der rezidivierte Tumor komprimierte die rechte A. carotis interna.
Dieser Fall ist der 10. in einer Literaturübersicht der letzten 20 Jahre und der erste Bericht, der zeigt, dass ein Klivus-Chondrosarkom die Ursache dieses Syndroms sein kann1). Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sind groß angelegte Studien schwierig, und die zukünftige Sammlung von Fällen sowie die Bewertung der Behandlungsergebnisse nach Ursache sind eine Herausforderung.
