Godtfredsen sendromu, altıncı kranial sinir (abdusens siniri) ve on ikinci kranial sinirin (hipoglossal sinir) eş zamanlı felci ile ortaya çıkan nadir bir sendromdur. İlk kez 1946’da Danimarkalı göz doktoru Erik Godtfredsen tarafından metastatik nazofarenks karsinomu ile ilişkili olarak tanımlanmıştır. İlk rapor, 9 nazofarenks karsinomu hastasından oluşan bir vaka serisiydi ve hem tümörün doğrudan intrakraniyal invazyonu hem de retrofaringeal lenf nodu metastazı neden olarak varsayıldı.
Başlangıçtaki tanım, aynı tarafta körlük, trigeminal nevralji, ekstraoküler kas felci ve hipoglossal sinir felcine neden olan kavernöz sinüsün infiltratif tümörlerini ifade ediyordu, ancak daha sonra altıncı ve on ikinci kranial sinirlerde basıya neden olan herhangi bir lezyonu kapsayacak şekilde genişletildi. Modern görüntüleme teknikleri, bu sendromun çoğunun klivus lezyonlarında lokalize olduğunu ortaya koymuştur.
Kesin epidemiyoloji bilinmemektedir. Literatürde az sayıda rapor bulunduğu için nadir bir hastalık olarak kabul edilir, ancak eksik raporlama olasılığı da vardır. Son 20 yıldaki literatür taramasında 9 vaka toplanmıştır 1). Klivus kondrosarkomuna bağlı bu sendrom ilk kez 2022’de rapor edilmiştir 1).
Kesin epidemiyoloji bilinmemektedir. Son 20 yıldaki literatür taramasında sadece 9 vaka rapor edilmiştir ve son derece nadir bir hastalık olarak kabul edilir. Bununla birlikte, farkındalık eksikliği nedeniyle eksik raporlama olasılığı da belirtilmiştir.
Temsili bir vakada, 22 yaşında bir erkek hasta bir yıl boyunca giderek kötüleşen yatay binoküler çift görme şikayetiyle başvurdu ve semptomlar sağa bakışta en şiddetliydi1).
Kapama testi ve açma-kapama testi ile primer ve sekonder deviasyonu ayırt etmek tanısal olarak önemlidir. Hess grafiğinde primer deviasyonda etkilenen gözün kaçırma yönünde patern küçülür. Temsili bir vakada sağ göz 6 yıl boyunca orta hattı geçerek abdüksiyon yapamamıştır 1).
Hipoglossal sinir (CN XII) felç olduğunda, etkilenen taraftaki genioglossus kasının innervasyonu kaybolur. Dil öne doğru çıkarılırken karşı taraftaki genioglossus kasının etkisi görece güçlenir, bu nedenle dil felçli tarafa (etkilenen tarafa) deviye olur.
VI. ve XII. kraniyal sinirlerde lokal basıya neden olan herhangi bir lezyon nedeni olabilir. Bu sendrom görüldüğünde onkolojik komplikasyonlar akılda tutulmalı ve hızlıca görüntüleme yapılmalıdır.
Nedene göre bildirilen vaka sayıları aşağıda verilmiştir.
| Neden sınıflaması | Bildirilen vaka sayısı |
|---|---|
| Nazofarenks tümörü | 13 vaka |
| Primer tümör | 9 vaka |
| Metastatik hastalık | 8 vaka |
| Subdural hematom | 1 vaka |
Son 20 yıllık literatür taramasında (9 vaka), %55,5 (5/9 vaka) klivusa metastatik hastalık, %66,7 (6/9 vaka) neoplastikti1). Spesifik etiyolojiler arasında klivus kondromu, prostat metastazı, pankreas metastazı, over metastazı, leiomyom metastazı, rektal adenokarsinom metastazı, kendiliğinden düzelen multipl kraniyal nöropati, anaerobik mastoidit ve posterior klivus subdural hematomu bildirilmiştir1).
Abdusens siniri pons’tan çıkar, sfenoid klivus boyunca yükselir, kavernöz sinüs ve süperior orbital fissürden geçerek lateral rektus kasına ulaşır. Uzun seyri ve klivusa anatomik yakınlığı nedeniyle lokal lezyonların basısına yatkındır. Abdusens sinir felci, okülomotor sinir ve troklear sinir felcine kıyasla daha sık tümör kaynaklıdır.
Bu sendromun en sık nedeni neoplastik hastalıklardır. Literatür taramasında üçte ikiden fazlası neoplastik, yarısından fazlası metastatiktir1). Sendrom doğrulandığında onkolojik komplikasyon olarak düşünülmeli ve klivusun malign tümörü göz önünde bulundurularak acil görüntüleme (MRI) yapılmalıdır.
MRG
Birinci seçenek: En yüksek çözünürlüğü sağlayan ana görüntüleme yöntemi.
T2 ağırlıklı görüntüleme: Kronik CN XII felcine bağlı tek taraflı dil atrofisinin doğrulanmasında faydalıdır.
Odak değerlendirme bölgesi: Klivusta malign tümör belirtileri özellikle kontrol edilir.
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)
Endikasyon: Metastatik hastalık gibi daha aktif lezyonların değerlendirilmesinde faydalıdır.
Rol: Primer tümörün araştırılması ve genel değerlendirmede yardımcı olarak kullanılır.
BT
Endikasyon: Acil durumlarda veya kemik yıkımının değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Sınırlamalar: Yumuşak doku çözünürlüğü MRG’den daha düşüktür.
Temsili bir olgunun MRG’sinde, sağ sfenoid oksipital bölgedeki klivusta komşu kemik yıkımı ile birlikte bir lezyon görüldü1). Ameliyattan sekiz ay sonraki MRG’de kavernöz sinüse rezidüel tümör uzantısı doğrulandı1). Kafa görüntülemesinde beyin sapı, kafa tabanı, kavernöz sinüs ve orbital bölgede lezyon araştırması gereklidir ve nöroloji veya beyin cerrahisine yönlendirme düşünülmelidir.
Bu sendromun ayırıcı tanısında aşağıdakiler düşünülmelidir.
Tedavinin ilk adımı primer lezyona yaklaşımdır. Tümöral lezyonlarda cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapi seçenekler arasındadır.
Tipik bir vakada, sağ supraorbital kraniotomi ile tümör küçültülmesi yapıldıktan sonra, 5 yıl sonraki nüks için sağ orbitozigomatik kraniotomi + tümör rezeksiyonu ve 33 seans radyoterapi uygulanmış, ancak 6 yıl boyunca CN VI ve XII felcinde düzelme sağlanamamıştır 1).
Primer lezyon tedavisine paralel olarak, abdusens sinir felcine bağlı diplopi yönetimi yapılır.
Periferik dolaşım bozukluğu gibi geri dönüşümlü lezyonlara bağlı abdusens sinir felcinde kendiliğinden iyileşme sık görülür; vitamin ve dolaşım düzenleyici ilaçlarla yaklaşık 6 ay boyunca konservatif takip yapılır.
Dış göz kası cerrahisinin endikasyonu ve yöntemi felcin derecesine bağlıdır.
| Felç derecesi | Önerilen cerrahi yöntem |
|---|---|
| Hafif-orta (göz orta hattı geçiyor) | Dış rektus kısaltması + iç rektus geri çekilmesi |
| Şiddetli (orta hattı geçmiyor) | Üst ve alt rektus kaslarının transpozisyonu (minimal invaziv tam genişlik transpozisyonu) |
Cerrahi hedefi, birincil bakış pozisyonunda göz pozisyonunun düzeltilmesi ve çift görmenin ortadan kaldırılmasıdır. Yan bakışta postoperatif çift görme kalıcılığı kaçınılmazdır ve ameliyat öncesinde hastaya detaylı açıklama yapılması gerekir.
Çift görmeye yönelik semptomatik tedaviler arasında etkilenen gözün bantla kapatılması, prizma gözlük reçetesi, botulinum toksini ile etkilenen iç rektus kasının felç edilmesi ve ekstraoküler kas cerrahisi yer alır. Ekstraoküler kas cerrahisi, düzelme olmayan ve semptomların şiddetli olduğu durumlarda endikedir ve cerrahi yöntem felcin derecesine göre seçilir (bkz. «Standart Tedavi» bölümü).
Godfredsen sendromunun anatomik temeli, abdusens siniri ile hipoglossal sinirin klivus yakınındaki seyridir.
Her ikisi de klivusun medial kısmında seyreder ve V, VII, VIII, IX, X kraniyal sinirlerinden daha medialde yer alır1). Bu nedenle, klivusun orta hat lezyonları yalnızca CN VI ve CN XII’yi etkileyebilir ve diğer kraniyal sinirleri koruyabilir1). Abdusens sinir felci genellikle intrakraniyal basınç artışına bağlı psödolokalizasyon bulgusu olarak yorumlanır, ancak bu sendromda klivus lezyonunun doğrudan basısı söz konusudur ve gerçek bir lokalizasyon bulgusudur1).
Bu anatomik yakınlık, nazofaringeal tümörler, klivus tümörleri ve metastatik hastalıklar gibi çeşitli klivus lezyonlarının neden aynı CN VI ve XII felci paternine yol açtığını açıklar. Klivus kondrosarkomu genellikle birden fazla komşu kraniyal siniri etkiler, ancak bu sendrom olarak yalnızca CN VI ve XII ile sınırlı vakalar da bildirilmiştir1).
Wai ve ark. (2022), klivus kondrosarkomuna bağlı Godfredsen sendromunun ilk vakasını bildirdi1). 22 yaşında bir erkek, iki kez ameliyat ve 33 kez radyoterapiye rağmen 6 yıl boyunca CN VI ve XII felcinde düzelme olmadı. Histopatolojik olarak ilk ameliyatta düşük dereceli (Grade 1) kondrosarkom (S100 pozitif, D2-40 pozitif) iken, nüks sırasında Grade 2’ye ilerledi ve S100 kuvvetli pozitif gösterdi. Nüks tümör sağ internal karotid arteri bası altına almıştı.
Bu vaka, son 20 yıllık literatür taramasındaki 10. vakadır ve klivus kondrosarkomunun bu sendromun nedeni olabileceğini gösteren ilk rapordur1). Nadir bir hastalık olduğu için büyük ölçekli çalışmalar zordur ve gelecekte vaka birikimi ve nedene göre tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi bir zorluktur.
