Hội chứng Godtfredsen là một hội chứng hiếm gặp đặc trưng bởi liệt đồng thời dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài) và dây thần kinh sọ số XII (dây thần kinh hạ thiệt). Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1946 bởi bác sĩ nhãn khoa người Đan Mạch Erik Godtfredsen liên quan đến ung thư biểu mô vòm họng di căn. Báo cáo ban đầu là một loạt 9 ca bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng, trong đó cả sự xâm lấn nội sọ trực tiếp của khối u và di căn hạch sau họng đều được giả định là nguyên nhân.
Định nghĩa ban đầu đề cập đến các khối u xâm lấn xoang hang gây mù cùng bên, đau dây thần kinh sinh ba, liệt cơ vận nhãn ngoài và liệt dây thần kinh hạ thiệt, nhưng sau đó được mở rộng để bao gồm bất kỳ tổn thương nào gây chèn ép dây thần kinh sọ VI và XII. Với các kỹ thuật hình ảnh hiện đại, người ta thấy rõ rằng hầu hết hội chứng này khu trú ở các tổn thương xương chẩm (clivus).
Dịch tễ học chính xác chưa được biết. Được coi là hiếm gặp do ít báo cáo trong y văn, nhưng có thể có tình trạng báo cáo thiếu. Một tổng quan y văn trong 20 năm qua đã thu thập được 9 ca 1). Hội chứng này do sarcoma sụn xương chẩm lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2022 1).
Dịch tễ học chính xác chưa được biết. Chỉ có 9 ca được báo cáo trong tổng quan y văn 20 năm qua, do đó được coi là một bệnh rất hiếm gặp. Tuy nhiên, cũng có khả năng báo cáo thiếu do thiếu nhận thức.
Trong một ca bệnh điển hình, nam 22 tuổi phàn nàn về song thị ngang hai mắt ngày càng nặng dần trong 1 năm, triệu chứng rõ nhất khi nhìn sang phải1).
Việc phân biệt lệch nguyên phát và lệch thứ phát bằng nghiệm pháp che mắt (cover test) và nghiệm pháp che-mở (cover-uncover test) rất quan trọng về mặt chẩn đoán. Trên biểu đồ Hess, mô hình thu hẹp theo hướng dạng dạng của mắt bị tổn thương ở lệch nguyên phát. Trong một trường hợp điển hình, mắt phải không thể dạng qua đường giữa trong 6 năm1).
Khi dây thần kinh hạ thiệt (CN XII) bị liệt, sự chi phối thần kinh của cơ genioglossus (cơ cằm lưỡi) ở bên bị tổn thương bị mất. Khi thè lưỡi về phía trước, tác động của cơ genioglossus bên đối diện tương đối mạnh hơn, do đó lưỡi lệch về bên bị liệt (bên bị tổn thương).
Bất kỳ tổn thương nào gây chèn ép cục bộ dây thần kinh sọ não VI và XII đều có thể là nguyên nhân. Khi gặp hội chứng này, cần nghĩ đến biến chứng ung thư và tiến hành chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức.
Số ca bệnh được báo cáo theo nguyên nhân được trình bày dưới đây.
| Phân loại nguyên nhân | Số ca bệnh được báo cáo |
|---|---|
| U vòm họng | 13 ca |
| Khối u nguyên phát | 9 trường hợp |
| Bệnh di căn | 8 trường hợp |
| Tụ máu dưới màng cứng | 1 trường hợp |
Trong một tổng quan y văn 20 năm qua (9 ca), 55,5% (5/9 ca) là bệnh di căn đến xương chẩm, và 66,7% (6/9 ca) là do khối u1). Các nguyên nhân cụ thể được báo cáo bao gồm: u sụn xương chẩm, di căn tuyến tiền liệt, di căn tụy, di căn buồng trứng, di căn u cơ trơn, di căn ung thư biểu mô tuyến trực tràng, bệnh lý đa dây thần kinh sọ tự thuyên giảm, viêm xương chũm kỵ khí, và tụ máu dưới màng cứng xương chẩm sau1).
Dây thần kinh vận nhãn ngoài xuất phát từ cầu não và đi lên dọc theo xương chẩm bướm, đi qua xoang hang và khe ổ mắt trên để đến cơ trực ngoài. Do đường đi dài và gần về mặt giải phẫu với xương chẩm, dây thần kinh này dễ bị chèn ép bởi các tổn thương tại chỗ. Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài được cho là do khối u gây ra thường xuyên hơn so với liệt dây thần kinh vận nhãn chung và dây thần kinh ròng rọc.
Nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng này là bệnh lý khối u. Trong tổng quan y văn, hơn hai phần ba số ca là do khối u, và bệnh di căn chiếm đa số1). Khi xác nhận hội chứng, cần coi đây là biến chứng ung thư và tiến hành chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức (MRI) với nghĩ đến khối u ác tính ở xương chẩm.
MRI
Lựa chọn đầu tiên: Phương thức chẩn đoán hình ảnh chính cung cấp độ phân giải cao nhất.
Hình ảnh T2 trọng số: Hữu ích để xác nhận teo lưỡi một bên do liệt dây thần kinh sọ XII mãn tính.
Vị trí đánh giá trọng điểm: Tập trung kiểm tra dấu hiệu khối u ác tính tại xương chẩm.
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)
Chỉ định: Hữu ích để đánh giá các tổn thương hoạt động mạnh hơn, như bệnh di căn.
Vai trò: Được sử dụng hỗ trợ trong việc tìm kiếm khối u nguyên phát và đánh giá toàn thân.
CT
Chỉ định: Có thể sử dụng trong trường hợp khẩn cấp hoặc để đánh giá phá hủy xương.
Hạn chế: Độ phân giải mô mềm kém hơn MRI.
Trên MRI của một ca bệnh điển hình, ghi nhận tổn thương ở vùng xương chẩm nền bên phải kèm phá hủy xương lân cận1). MRI 8 tháng sau phẫu thuật xác nhận sự lan rộng của khối u còn sót vào xoang hang1). Chẩn đoán hình ảnh đầu cần tìm kiếm tổn thương ở thân não, nền sọ, xoang hang và hốc mắt; cần cân nhắc chuyển đến chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh.
Cần xem xét các bệnh sau trong chẩn đoán phân biệt hội chứng này.
Bước đầu tiên trong điều trị là tiếp cận tổn thương nguyên phát. Đối với tổn thương dạng khối u, các lựa chọn bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị hoặc hóa trị.
Trong một trường hợp điển hình, sau khi phẫu thuật mở sọ trên ổ mắt phải để giảm thể tích khối u, đã tiến hành mở sọ gò má-ổ mắt phải kèm cắt bỏ khối u và 33 đợt xạ trị cho tái phát sau 5 năm, nhưng liệt dây thần kinh sọ VI và XII không cải thiện trong suốt 6 năm1).
Song song với điều trị tổn thương nguyên phát, tiến hành quản lý song thị do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
Trong liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài do tổn thương có thể hồi phục như rối loạn tuần hoàn ngoại vi, thường có cải thiện tự nhiên, và theo dõi bảo tồn trong khoảng 6 tháng với thuốc vitamin và thuốc cải thiện tuần hoàn.
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật cơ ngoại nhãn phụ thuộc vào mức độ liệt.
| Mức độ liệt | Phẫu thuật được khuyến nghị |
|---|---|
| Nhẹ đến trung bình (mắt vượt qua đường giữa) | Rút ngắn cơ trực ngoài + lùi cơ trực trong |
| Nặng (không vượt qua đường giữa) | Phẫu thuật di chuyển cơ trực trên và dưới (di chuyển toàn bộ chiều rộng xâm lấn tối thiểu) |
Mục tiêu của phẫu thuật là cải thiện vị trí mắt ở tư thế nhìn thẳng và loại bỏ song thị. Tình trạng song thị tồn tại sau phẫu thuật khi nhìn sang bên là không thể tránh khỏi, cần giải thích đầy đủ cho bệnh nhân trước phẫu thuật.
Các liệu pháp điều trị triệu chứng cho song thị bao gồm: che mắt bị ảnh hưởng bằng miếng che mắt (patch), kê kính lăng kính, làm liệt cơ trực trong bị ảnh hưởng bằng độc tố botulinum, và phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu. Phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu được chỉ định trong các trường hợp nặng không cải thiện, và kỹ thuật phẫu thuật được lựa chọn dựa trên mức độ liệt (xem phần “Liệu pháp Tiêu chuẩn”).
Cơ sở giải phẫu của hội chứng Godfredsen là đường đi của dây thần kinh vận nhãn ngoài và dây thần kinh hạ thiệt gần xương chẩm.
Cả hai đều chạy ở phần trong của xương chẩm, nằm ở phía trong hơn so với các dây thần kinh sọ V, VII, VIII, IX và X1). Do đó, tổn thương ở đường giữa xương chẩm chỉ có thể ảnh hưởng đến CN VI và CN XII, trong khi các dây thần kinh sọ khác có thể được bảo tồn1). Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài thường được giải thích là dấu hiệu khu trú giả do tăng áp lực nội sọ, nhưng trong hội chứng này, nó là do chèn ép trực tiếp từ tổn thương xương chẩm, nghĩa là dấu hiệu khu trú thực sự1).
Sự gần gũi về mặt giải phẫu này là lý do tại sao các tổn thương xương chẩm đa dạng như u vòm họng, u xương chẩm và bệnh di căn tạo ra cùng một kiểu liệt CN VI và CN XII. Mặc dù u sụn xương chẩm thường ảnh hưởng đến nhiều dây thần kinh sọ lân cận, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp chỉ giới hạn ở CN VI và CN XII như hội chứng này1).
Wai và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp đầu tiên của hội chứng Godfredsen do u sụn ác tính vùng xương chẩm (clivus) 1). Một nam giới 22 tuổi không cải thiện liệt dây thần kinh sọ VI và XII trong 6 năm mặc dù đã trải qua hai lần phẫu thuật và 33 lần xạ trị. Về mô bệnh học, ở lần phẫu thuật đầu tiên, u là u sụn ác tính độ thấp (Độ 1) (S100 dương tính, D2-40 dương tính), nhưng khi tái phát đã tiến triển thành Độ 2 và cho thấy S100 dương tính mạnh. Khối u tái phát đã chèn ép động mạch cảnh trong bên phải.
Trường hợp này là trường hợp thứ 10 trong tổng quan y văn 20 năm qua và là báo cáo đầu tiên cho thấy u sụn xương nền sọ là nguyên nhân của hội chứng này1). Vì là bệnh hiếm gặp nên khó thực hiện các nghiên cứu quy mô lớn, và việc tích lũy ca bệnh trong tương lai cũng như đánh giá kết quả điều trị theo nguyên nhân vẫn là thách thức.
