Le syndrome de Godtfredsen est un syndrome rare caractérisé par une paralysie simultanée des sixième (nerf abducens) et douzième (nerf hypoglosse) nerfs crâniens. Il a été décrit pour la première fois en 1946 par l’ophtalmologiste danois Erik Godtfredsen en association avec un carcinome nasopharyngé métastatique. La série initiale comprenait neuf patients atteints de carcinome nasopharyngé, et l’on supposait que l’infiltration intracrânienne directe par la tumeur et les métastases ganglionnaires rétropharyngées en étaient les causes.
La définition initiale désignait une tumeur infiltrante du sinus caverneux provoquant une cécité homolatérale, une névralgie du trijumeau, une paralysie des muscles extra-oculaires et une paralysie du nerf hypoglosse, mais elle a ensuite été élargie pour inclure toute lésion comprimant les sixième et douzième nerfs crâniens. Les techniques d’imagerie modernes ont montré que la plupart de ces syndromes sont localisés au niveau du clivus.
L’épidémiologie exacte est inconnue. Il est considéré comme une maladie rare en raison du faible nombre de rapports dans la littérature, mais une sous-déclaration est possible. Une revue de la littérature des 20 dernières années a recueilli 9 cas1). Le syndrome dû à un chondrosarcome du clivus a été rapporté pour la première fois en 20221).
L’épidémiologie exacte est inconnue. Seulement 9 cas ont été rapportés dans la revue de la littérature des 20 dernières années, ce qui en fait une maladie extrêmement rare. Cependant, une sous-déclaration due à un manque de reconnaissance a également été suggérée.
Dans un cas représentatif, un homme de 22 ans a présenté une diplopie binoculaire horizontale s’aggravant progressivement sur un an, les symptômes étant les plus intenses lors du regard vers la droite1).
Il est important sur le plan diagnostique de distinguer la déviation primaire de la déviation secondaire à l’aide du test de couverture et du test d’occlusion-désobstruction. Sur le diagramme de Hess, le motif se rétrécit dans la direction de l’abduction de l’œil atteint lors de la déviation primaire. Dans un cas représentatif, l’œil droit n’a pas pu être enlevé au-delà de la ligne médiane pendant 6 ans1).
Lorsque le nerf hypoglosse (CN XII) est paralysé, l’innervation du muscle génio-glosse du côté atteint est perdue. Lors de la protrusion de la langue vers l’avant, l’action du muscle génio-glosse controlatéral devient relativement plus forte, ce qui dévie la langue vers le côté paralysé (côté atteint).
Toute lésion provoquant une compression locale des nerfs crâniens VI et XII peut en être la cause. En présence de ce syndrome, il faut envisager une complication oncologique et réaliser rapidement une imagerie diagnostique.
Le nombre de cas rapportés par cause est indiqué ci-dessous.
| Classification des causes | Nombre de cas rapportés |
|---|---|
| Tumeur du nasopharynx | 13 cas |
| Tumeur primitive | 9 cas |
| Maladie métastatique | 8 cas |
| Hématome sous-dural | 1 cas |
Une revue de la littérature des 20 dernières années (9 cas) a montré que 55,5 % (5/9 cas) étaient des maladies métastatiques au clivus et 66,7 % (6/9 cas) étaient tumorales 1). Les étiologies spécifiques rapportées incluent le chondrome du clivus, les métastases prostatiques, pancréatiques, ovariennes, léiomyosarcomateuses, l’adénocarcinome rectal métastatique, la neuropathie multiple spontanément résolutive, la mastoïdite anaérobie et l’hématome sous-dural rétroclival 1).
Le nerf abducens émerge du pont, monte le long du clivus sphénoïdal, traverse le sinus caverneux et la fissure orbitaire supérieure pour atteindre le muscle droit latéral. En raison de sa longue trajectoire et de sa proximité anatomique avec le clivus, il est facilement comprimé par des lésions locales. La paralysie du nerf abducens est plus fréquemment causée par des tumeurs que les paralysies des nerfs oculomoteur et trochléaire.
Les maladies tumorales sont la cause la plus fréquente de ce syndrome. Dans la revue de la littérature, plus des deux tiers étaient tumorales et les maladies métastatiques représentaient plus de la moitié 1). Lorsque ce syndrome est confirmé, il doit être considéré comme une complication oncologique et une imagerie diagnostique (IRM) doit être réalisée immédiatement en gardant à l’esprit une tumeur maligne du clivus.
IRM
Premier choix : principal moyen d’imagerie offrant la plus haute résolution.
Imagerie pondérée en T2 : utile pour confirmer l’atrophie unilatérale de la langue due à une paralysie chronique du CN XII.
Sites d’évaluation clés : vérifier en priorité les signes de tumeur maligne au niveau du clivus.
Tomographie par émission de positons (TEP)
Indication : utile pour évaluer les lésions plus actives, comme les maladies métastatiques.
Rôle : utilisé en complément pour la recherche de la tumeur primitive et l’évaluation systémique.
TDM
Indications : peut être utilisé en cas d’urgence ou pour évaluer une destruction osseuse.
Limites : la résolution des tissus mous est inférieure à celle de l’IRM.
Sur l’IRM d’un cas représentatif, une lésion avec destruction osseuse adjacente a été observée au niveau du clivus de la région sphéno-occipitale droite1). L’IRM à 8 mois postopératoire a confirmé une extension tumorale résiduelle dans le sinus caverneux1). L’imagerie crânienne doit rechercher des lésions du tronc cérébral, de la base du crâne, du sinus caverneux et de l’orbite ; une consultation en neurologie ou neurochirurgie doit être envisagée.
Les diagnostics différentiels de ce syndrome incluent les éléments suivants.
La première étape du traitement consiste à aborder la lésion primitive. Pour les lésions tumorales, la résection chirurgicale, la radiothérapie et la chimiothérapie sont les options thérapeutiques.
Dans un cas représentatif, après une réduction tumorale par craniotomie orbitofrontale droite, une craniotomie orbitozygomatique droite avec résection tumorale et 33 séances de radiothérapie ont été réalisées pour une récidive 5 ans plus tard, mais aucune amélioration des paralysies des nerfs crâniens VI et XII n’a été observée pendant 6 ans1).
Parallèlement au traitement de la lésion primitive, la prise en charge de la diplopie due à la paralysie du nerf abducens est effectuée.
Dans les paralysies du nerf abducens dues à des lésions réversibles comme les troubles circulatoires périphériques, une amélioration spontanée est fréquente. Un traitement conservateur par vitamines et vasodilatateurs est suivi pendant environ 6 mois.
L’indication et la technique de la chirurgie des muscles extra-oculaires dépendent du degré de paralysie.
| Degré de paralysie | Technique chirurgicale recommandée |
|---|---|
| Léger à modéré (l’œil dépasse la ligne médiane) | Raccourcissement du muscle droit latéral + recul du muscle droit médial |
| Sévère (ne dépasse pas la ligne médiane) | Transposition des muscles droits supérieur et inférieur (transposition à large épaisseur mini-invasive) |
L’objectif de la chirurgie est d’améliorer la position des yeux en position primaire et de faire disparaître la diplopie. La persistance d’une diplopie en regard latéral est inévitable, et une explication préopératoire complète est nécessaire.
Les traitements symptomatiques de la diplopie comprennent l’occlusion de l’œil atteint par un patch, la prescription de verres prismatiques, la paralysie du muscle droit médial par toxine botulique et la chirurgie des muscles extra-oculaires. La chirurgie est indiquée en cas d’absence d’amélioration et de symptômes sévères, et la technique est choisie en fonction du degré de paralysie (voir la section « Traitement standard »).
La base anatomique du syndrome de Godfredsen est le trajet du nerf abducens et du nerf hypoglosse près du clivus.
Les deux nerfs cheminent dans la partie médiane du clivus, en position médiale par rapport aux nerfs crâniens V, VII, VIII, IX et X1). Ainsi, une lésion médiane du clivus peut affecter uniquement les CN VI et XII, tout en épargnant les autres nerfs crâniens1). La paralysie du nerf abducens est souvent interprétée comme un signe de localisation faux dû à une hypertension intracrânienne, mais dans ce syndrome, elle résulte d’une compression directe par une lésion du clivus, ce qui constitue un véritable signe de localisation1).
Cette proximité anatomique explique pourquoi diverses lésions du clivus, telles que les tumeurs nasopharyngées, les tumeurs du clivus et les maladies métastatiques, produisent le même schéma de paralysie des CN VI et XII. Bien que les chondrosarcomes du clivus affectent généralement plusieurs nerfs crâniens adjacents, des cas limités aux CN VI et XII dans le cadre de ce syndrome ont été rapportés1).
Wai et al. (2022) ont rapporté le premier cas de syndrome de Godfredsen dû à un chondrosarcome du clivus1). Un homme de 22 ans n’a montré aucune amélioration des paralysies des nerfs crâniens VI et XII pendant 6 ans, malgré deux chirurgies et 33 séances de radiothérapie. Histologiquement, la tumeur initiale était un chondrosarcome de bas grade (Grade 1) (S100 positif, D2-40 positif), mais a progressé en Grade 2 lors de la récidive, montrant une forte positivité pour S100. La tumeur récidivante comprimait l’artère carotide interne droite.
Ce cas est le 10e dans une revue de la littérature des 20 dernières années et le premier rapport montrant qu’un chondrosarcome du clivus peut être la cause de ce syndrome1). En raison de la rareté de la maladie, les études à grande échelle sont difficiles, et l’accumulation de cas futurs ainsi que l’évaluation des résultats thérapeutiques par cause constituent un défi.
