고드프레드슨 증후군

한눈에 보는 포인트

1. Godtfredsen 증후군이란?

고트프레드센 증후군은 제6뇌신경(외전신경)과 제12뇌신경(설하신경)의 동시 마비를 나타내는 드문 증후군입니다. 1946년 덴마크 안과 의사 Erik Godtfredsen이 전이성 비인두암과 관련하여 처음 보고했습니다. 초기 보고는 9명의 비인두암 환자 사례 시리즈였으며, 종양의 직접적인 두개내 침윤과 인후후 림프절 전이가 모두 원인으로 가정되었습니다.

초기 정의는 해면정맥동의 침윤성 종양이 동측 실명, 삼차신경통, 외안근마비, 설하신경마비를 유발하는 것을 의미했지만, 이후 제6 및 제12뇌신경을 압박하는 모든 병변으로 확대되어 사용되었습니다. 현대 영상 진단 기술을 통해 이 증후군의 대부분이 사대(clivus) 병변에 국한됨이 밝혀졌습니다.

정확한 역학은 알려져 있지 않습니다. 문헌 보고가 적어 드문 질환으로 간주되지만, 보고 부족 가능성도 있습니다. 지난 20년간의 문헌 검토에서 9예가 수집되었습니다¹⁾. 사대 연골육종에 의한 이 증후군은 2022년에 처음 보고되었습니다¹⁾.

Q 고트프레드센 증후군은 얼마나 드문 질환인가요?

정확한 역학은 알려져 있지 않습니다. 지난 20년간의 문헌 검토에서 9예만 보고되어 매우 드문 질환으로 간주됩니다. 다만, 인식 부족으로 인한 보고 부족 가능성도 지적되고 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

수평 복시: 가장 흔한 증상. 환측을 주시할 때 악화되는 양안 수평 복시.
두위 이상: 복시를 줄이기 위해 마비된 눈 쪽으로 얼굴을 돌리는 face turn을 취할 수 있습니다.

대표적인 증례에서 22세 남성이 1년에 걸쳐 점차 악화되는 수평 양안 복시를 호소했으며, 우측 주시 시 증상이 가장 심했습니다¹⁾.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

외전 신경(CN VI) 마비: 외직근의 불완전 마비로 외전이 장애됩니다. 제1안위에서 환측 눈이 내사시를 보입니다. 복시는 동측성이며 마비된 눈의 외전 방향에서 증가합니다.
설하신경(CN XII) 마비: 혀를 내밀 때 마비된 쪽으로 혀가 치우칩니다. 이는 마비된 쪽의 이설근(턱끝혀근) 신경지배가 소실되고 반대쪽 이설근의 작용이 상대적으로 강해지기 때문입니다.
혀 위축: 만성 CN XII 마비에서는 마비된 쪽의 편측 혀 위축이 발생합니다. T2 강조 MRI로 확인할 수 있습니다.

가림검사와 가림-가림해제검사를 통해 일차편위와 이차편위를 구별하는 것이 진단적으로 중요합니다. Hess 도표에서는 일차편위 시 환안의 외전 방향으로 패턴이 축소됩니다. 대표적인 증례에서 우안이 정중선을 넘어 외전되지 않는 상태가 6년간 지속되었습니다¹⁾.

Q 혀의 치우침은 왜 발생하나요?

설하신경(CN XII)이 마비되면 마비된 쪽의 이설근(턱끝혀근) 신경지배가 소실됩니다. 혀를 앞으로 내밀 때 반대쪽 이설근의 작용이 상대적으로 강해져 혀가 마비된 쪽(환측)으로 치우칩니다.

3. 원인 및 위험 요인

제6뇌신경과 제12뇌신경의 국소적 압박을 유발하는 모든 병변이 원인이 될 수 있습니다. 이 증후군이 확인되면 종양학적 합병증을 염두에 두고 신속하게 영상 진단을 시행해야 합니다.

원인별 보고 증례 수는 다음과 같습니다.

원인 분류	보고 증례 수
비인두 종양	13예
원발성 종양	9예
전이성 질환	8예
경막하 혈종	1예

지난 20년간의 문헌 검토(9례)에서 55.5%(5/9례)가 사대(slope)로의 전이성 질환이었고, 66.7%(6/9례)가 종양성이었습니다¹⁾. 구체적인 병인으로는 사대 척삭종, 전립선 전이, 췌장 전이, 난소 전이, 평활근종 전이, 직장 선암종 전이, 자연 관해성 다발성 뇌신경 장애, 혐기성 유양돌기염, 후사대 경막하 혈종이 보고되었습니다¹⁾.

외전 신경은 교뇌에서 나와 접형골 사대를 따라 상행하여 해면정맥동과 상안와열을 거쳐 외직근에 도달합니다. 주행 거리가 길고 사대와의 해부학적 근접성으로 인해 국소 병변에 의한 압박을 받기 쉽습니다. 외전 신경 마비는 동안 신경 마비 및 활차 신경 마비와 비교하여 종양에 의한 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

Q 고드프레드슨 증후군이 확인되면 무엇을 의심해야 합니까?

이 증후군의 가장 흔한 원인은 종양성 질환입니다. 문헌 검토에서 3분의 2 이상이 종양성이었으며, 전이성 질환이 과반수를 차지했습니다¹⁾. 이 증후군이 확인되면 종양학적 합병증으로 간주하고 사대의 악성 종양을 염두에 둔 영상 진단(MRI)을 즉시 시행해야 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

MRI

일차 선택: 가장 높은 해상도를 제공하는 주요 영상 진단 방법.

T2 강조 영상: 만성 CN XII 마비로 인한 편측 혀 위축 확인에 유용.

중점 평가 부위: 사대(clivus)에서 악성 종양 징후를 중점적으로 확인.

양전자 방출 단층촬영(PET)

적응증: 전이성 질환 등 더 활동적인 병변 평가에 유용.

역할: 원발 병소 검색 및 전신 평가에 보조적으로 사용됩니다.

적응증: 긴급한 경우나 골 파괴 평가에 사용할 수 있습니다.

한계: 연부조직 해상도가 MRI보다 떨어집니다.

대표 증례의 MRI에서 우측 접형후두부 사대에 인접 골 파괴를 동반한 병변이 관찰되었습니다¹⁾. 수술 후 8개월째 MRI에서 해면정맥동으로의 잔류 종양 확장이 확인되었습니다¹⁾. 두부 영상 진단에서는 뇌간, 두개저, 해면정맥동, 안와 영역의 병변 검색이 필요하며, 신경내과나 신경외과에 의뢰를 고려해야 합니다.

감별 진단

본 증후군의 감별 진단으로 다음을 고려한다.

해면정맥동 증후군: CN III, IV, V1, VI이 손상된다. 통증성 외안근 마비를 나타내며 Tolosa-Hunt 증후군(특발성 해면정맥동 육아종)과의 감별이 필요하다. CN XII는 일반적으로 손상되지 않는다.
안와첨 증후군: 전안구운동장애 + 삼차신경 V1 영역의 감각장애 + 시신경 장애를 나타낸다.
위안와열 증후군: 전안구운동장애 + 삼차신경 V1 영역의 감각장애를 나타내지만 시신경 장애는 없다.
Fisher 증후군: 급성 외안근 마비, 운동실조, 건반사 소실의 삼징을 나타낸다. 항GQ1b 항체 양성률은 80% 이상이다.
가성 국소 징후로서의 외전신경 마비: 두개내압 항진 등에 의한 CN VI 마비는 가성 국소 징후로 해석되는 경우가 많다. 그러나 Godfredsen 증후군에서는 사대 병변의 직접 압박에 의한 진성 국소 징후가 된다는 점이 중요하다¹⁾.

5. 표준 치료법

원발 병변에 대한 치료

치료의 첫 번째는 원발 병변에 대한 접근입니다. 종양성 병변에서는 외과적 절제, 방사선 요법, 화학 요법이 선택됩니다.

대표적인 증례에서는 우측 안와상 개두술을 통한 종양 감량을 시행한 후, 5년 후 재발에 대해 우측 안와광대뼈 개두술 및 종양 절제와 33회의 방사선 요법을 시행했지만, 6년 동안 CN VI 및 XII 마비의 개선은 얻을 수 없었습니다¹⁾.

복시 및 사시에 대한 대증 요법

원발 병변의 치료와 병행하여 외전 신경 마비로 인한 복시 관리를 시행합니다.

안대: 환측 눈을 가려 양안 복시를 즉시 해소할 수 있습니다. 가장 간편한 대증 요법입니다.
프리즘 안경: 사시가 경미한 경우 복시의 자각 증상 개선에 효과적입니다.
보툴리누스 독소 주사: 환측 내직근에 주사하여 일시적인 마비를 유발하고 안위를 개선합니다.
외안근 수술: 개선이 없고 복시 자각이 심한 경우 고려합니다.

말초 순환 장애 등 가역성 병변에 의한 외전 신경 마비에서는 자연 회복이 많으며, 비타민제·순환 개선제 투여로 약 6개월을 기준으로 보존적 경과 관찰을 시행합니다.

외안근 수술의 적응증과 술식은 마비 정도에 따라 결정됩니다.

마비 정도	권장 수술법
경도~중등도 (안구가 정중선을 넘음)	외직근 단축술 + 내직근 후전술
고도 (정중선을 넘지 못함)	상하직근 전위술 (최소침습 전폭 전위술)

수술의 목표는 제1안위에서 안위를 개선하고 복시를 없애는 것입니다. 측방 주시 시 수술 후 복시 잔존은 필연적이므로 수술 전 충분한 설명이 필요합니다.

Q 외전신경마비로 인한 복시에 대한 대증요법에는 어떤 것이 있습니까?

복시에 대한 대증요법에는 안대(패치)를 이용한 환측 눈의 차폐, 프리즘 안경 처방, 보툴리누스 독소에 의한 환측 내직근 마비, 및 외안근 수술이 있습니다. 외안근 수술은 호전이 없고 증상이 심한 경우 적응이 되며, 마비 정도에 따라 수술 방식을 선택합니다(「표준적 치료법」 항 참조).

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

Godfredsen 증후군의 해부학적 기반은 외전신경과 설하신경의 사대(clivus) 근처 주행에 있습니다.

외전신경(CN VI)의 주행: 교뇌연수구(pontomedullary sulcus)에서 나와 사대 표면의 조부(cisternal portion)를 주행합니다. 그 후 접형골 사대를 따라 상행하여 해면정맥동·상안와열을 거쳐 외직근에 도달합니다.
설하신경(CN XII)의 주행: 올리브 앞고랑에서 나와 설하신경관으로 들어간다.

둘 모두 경사대의 안쪽 부분을 주행하며, 제V, VII, VIII, IX, X 뇌신경보다 안쪽에 위치한다¹⁾. 따라서 경사대 정중 병변은 CN VI와 CN XII만 손상시키고 다른 뇌신경은 보존할 수 있다¹⁾. 외전신경 마비는 일반적으로 두개내압 항진으로 인한 가성 국소 징후로 해석되는 경우가 많지만, 본 증후군에서는 경사대 병변에 의한 직접 압박으로 인한 진정한 국소 징후를 의미한다¹⁾.

이러한 해부학적 근접성은 비인두 종양, 경사대 종양, 전이성 질환 등 다양한 경사대 병변이 동일한 CN VI 및 XII 마비 패턴을 초래하는 이유이다. 경사대 연골육종은 일반적으로 여러 인접 뇌신경을 손상시키는 경우가 많지만, 본 증후군으로 CN VI와 XII에만 국한된 예도 보고되었다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

Wai 등(2022)은 사대 연골육종으로 인한 Godfredsen 증후군의 첫 증례를 보고했습니다¹⁾. 22세 남성이 2회의 수술과 33회의 방사선 치료를 받았음에도 불구하고 6년 동안 CN VI 및 XII 마비가 개선되지 않았습니다. 조직병리학적으로 첫 수술 시 저등급(1등급) 연골육종(S100 양성, D2-40 양성)이었으나 재발 시 2등급으로 진행되었고 S100 강양성을 보였습니다. 재발 종양은 우측 내경동맥을 압박했습니다.

이 증례는 지난 20년간의 문헌 고찰에서 10번째 사례이며, 사대 연골육종이 본 증후군의 원인임을 보여준 첫 보고입니다¹⁾. 희귀 질환이므로 대규모 연구가 어렵고, 향후 증례 축적과 원인별 치료 성적 평가가 과제입니다.

8. 참고문헌

Wai YZ, Chong YY, Dusa NM, Lai YP, Lim LT. Godtfredsen syndrome – recurrent clival chondrosarcoma with 6 years follow up: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022;22:134.
Yu DL, Yang TC, Chi HY. Contralateral Godtfredsen Syndrome Combined with Internal Carotid Artery Occlusion: One Case Challenge. Neurol India. 2024;72(5):1105-1106. PMID: 39428795.
Amalnath SD. Teaching NeuroImages: Godtfredsen syndrome due to retroclival subdural hematoma. Neurology. 2018;91(10):e999-e1000. PMID: 30177537.