磁共振成像（MRI）
首选：可获得最高分辨率的主要影像学检查手段。
T2加权成像：有助于确认慢性CN XII麻痹导致的单侧舌萎缩。
重点评估部位：重点检查斜坡是否存在恶性肿瘤征象。
戈弗雷德森综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是Godtfredsen综合征？
Section titled “1. 什么是Godtfredsen综合征？”戈弗雷德森综合征是一种罕见的综合征，表现为第六脑神经（外展神经）和第十二脑神经（舌下神经）同时麻痹。1946年，丹麦眼科医生Erik Godtfredsen首次报道了与转移性鼻咽癌相关的病例。最初的报告是9例鼻咽癌患者的病例系列，推测原因包括肿瘤直接颅内浸润和咽后淋巴结转移。
最初的定义是指海绵窦浸润性肿瘤导致同侧失明、三叉神经痛、外眼肌麻痹和舌下神经麻痹，但后来扩展到任何压迫第六和第十二脑神经的病变。现代影像学技术表明，该综合征多数定位于斜坡病变。
确切流行病学尚不清楚。文献报道很少，被认为是一种罕见疾病，但可能存在漏报。过去20年的文献综述共收集了9例病例1)。斜坡软骨肉瘤引起的该综合征于2022年首次报道1)。
Q
戈弗雷德森综合征有多罕见？
A
确切流行病学尚不清楚。过去20年的文献综述仅报道了9例病例，被认为是一种极其罕见的疾病。但也指出可能因认识不足而漏报。
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”典型病例中，一名22岁男性主诉一年来逐渐加重的水平双眼复视，向右注视时症状最严重1)。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”- 外展神经（CN VI）麻痹：由于外直肌不全麻痹导致外展障碍。第一眼位时患眼呈内斜视。复视为同侧性，在麻痹眼外展方向加重。
- 舌下神经（CN XII）麻痹：伸舌时，舌偏向患侧。这是因为患侧的颏舌肌失去神经支配，对侧颏舌肌的作用相对增强所致。
- 舌萎缩：慢性CN XII麻痹会导致患侧单侧舌萎缩。可通过T2加权MRI确认。
通过遮盖试验和遮盖-去遮盖试验区分原发性和继发性偏斜对诊断很重要。Hess图表显示，原发性偏斜时患眼外展方向的图形缩小。典型病例中，右眼无法外展超过中线持续6年1)。
Q
为什么会出现舌偏斜？
A
当舌下神经（CN XII）麻痹时，患侧颏舌肌的神经支配丧失。伸舌时，对侧颏舌肌的作用相对增强，导致舌偏向麻痹侧（患侧）。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”任何导致第VI和第XII脑神经局部压迫的病变都可能成为病因。当出现本综合征时，应考虑到肿瘤性并发症，并迅速进行影像学检查。
按病因分类的报告病例数如下所示。
| 病因分类 | 报告病例数 |
|---|---|
| 鼻咽部肿瘤 | 13例 |
| 原发性肿瘤 | 9例 |
| 转移性疾病 | 8例 |
| 硬膜下血肿 | 1例 |
过去20年的文献综述（9例）显示，55.5%（5/9例）为斜坡转移性疾病，66.7%（6/9例）为肿瘤性1)。具体病因包括斜坡脊索瘤、前列腺转移、胰腺转移、卵巢转移、平滑肌瘤转移、直肠腺癌转移、自愈性多发性脑神经病变、厌氧菌乳突炎和后斜坡硬膜下血肿1)。
外展神经从脑桥发出，沿蝶骨斜坡上行，经海绵窦和眶上裂到达外直肌。由于其走行距离长且与斜坡解剖位置邻近，易受局部病变压迫。与动眼神经和滑车神经麻痹相比，外展神经麻痹更常由肿瘤引起。
Q
出现戈弗雷德森综合征时应怀疑什么？
A
该综合征最常见的原因是肿瘤性疾病。文献综述中超过三分之二为肿瘤性，其中转移性疾病占多数1)。确诊该综合征后，应视为肿瘤并发症，并立即进行针对斜坡恶性肿瘤的影像学检查（MRI）。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”正电子发射断层扫描（PET）
适应症：用于评估转移性疾病等更活跃的病变。
作用：用于辅助寻找原发灶和全身评估。
CT
适应症：可用于紧急情况或评估骨破坏。
局限性：软组织分辨率不如MRI。
典型病例的MRI显示，右侧蝶枕部斜坡可见伴有邻近骨质破坏的病变1)。术后8个月的MRI证实海绵窦内有残留肿瘤扩展1)。头部影像学检查需评估脑干、颅底、海绵窦和眼眶区域，应考虑请神经内科或神经外科会诊。
本综合征的鉴别诊断应考虑以下疾病。
- 海绵窦综合征：累及CN III、IV、V1、VI。表现为痛性眼肌麻痹，需与Tolosa-Hunt综合征（特发性海绵窦肉芽肿）鉴别。CN XII通常不受累。
- 眶尖综合征：表现为全眼肌麻痹、三叉神经V1分布区感觉障碍及视神经受累。
- 眶上裂综合征：表现为全眼肌麻痹和三叉神经V1分布区感觉障碍，但无视神经受累。
- Fisher综合征：表现为急性眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。抗GQ1b抗体阳性率超过80%。
- 作为假性定位体征的外展神经麻痹：颅内压增高引起的CN VI麻痹常被解释为假性定位体征。然而，在Godfredsen综合征中，由于斜坡病变的直接压迫，它成为真正的定位体征，这一点很重要1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”原发病变的治疗
Section titled “原发病变的治疗”治疗的第一步是针对原发病变。对于肿瘤性病变，可选择手术切除、放射治疗和化学治疗。
在代表性病例中，通过右眶上开颅术进行肿瘤减量，5年后复发时进行了右眶颧开颅术加肿瘤切除和33次放射治疗，但CN VI和XII麻痹在6年内未得到改善1)。
复视和斜视的对症治疗
Section titled “复视和斜视的对症治疗”- 眼罩：遮盖患侧眼可立即消除双眼复视。是最简单的对症治疗方法。
- 棱镜眼镜：对轻度斜视病例的复视自觉症状改善有效。
- 肉毒杆菌毒素注射：向患侧内直肌注射，引起暂时性麻痹，改善眼位。
- 外眼肌手术：在无改善且复视自觉症状强烈时考虑。
因末梢循环障碍等可逆性病变引起的外展神经麻痹，常可自然缓解。给予维生素剂、循环改善药物，以约6个月为基准进行保守观察。
外眼肌手术的适应症和术式取决于麻痹程度。
| 麻痹程度 | 推荐术式 |
|---|---|
| 轻度至中度（眼球可越过中线） | 外直肌缩短术+内直肌后徙术 |
| 重度（不能越过中线） | 上下直肌移位术（微创全宽度移位术） |
手术的目标是改善第一眼位的眼位和消除复视。侧方视时术后复视残留是必然的，术前需要充分说明。
Q
外展神经麻痹引起的复视有哪些对症治疗方法？
A
复视的对症治疗包括用眼罩遮盖患侧眼、配戴棱镜眼镜、肉毒毒素麻痹患侧内直肌以及外眼肌手术。外眼肌手术适用于无改善且症状严重的情况，根据麻痹程度选择术式（参见“标准治疗方法”一节）。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”Godfredsen综合征的解剖基础在于外展神经和舌下神经在斜坡附近的走行。
- 外展神经（CN VI）的走行：从桥延沟发出，在斜坡表面的池部走行。然后沿蝶骨斜坡上行，经海绵窦和眶上裂到达外直肌。
- 舌下神经（CN XII）的走行：从橄榄前沟发出，进入舌下神经管。
两者均走行于斜坡的内侧部，位于第V、VII、VIII、IX、X脑神经的内侧1)。因此，斜坡正中病变仅可损伤CN VI和CN XII，而保留其他脑神经1)。外展神经麻痹通常被解释为颅内压增高所致的假性定位体征，但在本综合征中，它是由斜坡病变直接压迫所致，代表真正的定位体征1)。
这种解剖上的邻近性解释了为何多种斜坡病变（如鼻咽肿瘤、斜坡肿瘤、转移性疾病）会产生相同的CN VI和XII麻痹模式。斜坡软骨肉瘤通常累及多个邻近脑神经，但也有仅局限于CN VI和XII的病例报道1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”Wai等人（2022）报告了首例由斜坡软骨肉瘤引起的Godfredsen综合征1)。一名22岁男性接受了两次手术和33次放疗，但CN VI和XII麻痹在6年内未见改善。组织病理学上，初次手术时为低级别（1级）软骨肉瘤（S100阳性、D2-40阳性），复发时进展为2级，S100强阳性。复发肿瘤压迫了右侧颈内动脉。
该病例是过去20年文献综述中的第10例，也是首次报告斜坡软骨肉瘤为本综合征病因的病例1)。由于该病罕见，大规模研究困难，未来需要积累病例并按病因评估治疗效果。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Wai YZ, Chong YY, Dusa NM, Lai YP, Lim LT. Godtfredsen syndrome – recurrent clival chondrosarcoma with 6 years follow up: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022;22:134.
- Yu DL, Yang TC, Chi HY. Contralateral Godtfredsen Syndrome Combined with Internal Carotid Artery Occlusion: One Case Challenge. Neurol India. 2024;72(5):1105-1106. PMID: 39428795.
- Amalnath SD. Teaching NeuroImages: Godtfredsen syndrome due to retroclival subdural hematoma. Neurology. 2018;91(10):e999-e1000. PMID: 30177537.