Sindrom Godtfredsen adalah sindrom langka yang ditandai dengan kelumpuhan simultan saraf kranial VI (saraf abdusen) dan saraf kranial XII (saraf hipoglosus). Pertama kali dilaporkan pada tahun 1946 oleh dokter mata Denmark, Erik Godtfredsen, terkait dengan karsinoma nasofaring metastatik. Laporan awal adalah seri kasus 9 pasien karsinoma nasofaring, di mana invasi intrakranial langsung oleh tumor dan metastasis ke kelenjar getah bening retrofaring diduga sebagai penyebabnya.
Definisi awal merujuk pada tumor infiltratif sinus kavernosus yang menyebabkan kebutaan ipsilateral, neuralgia trigeminal, oftalmoplegia, dan paralisis saraf hipoglosus, tetapi kemudian diperluas untuk mencakup lesi apa pun yang menyebabkan kompresi saraf kranial VI dan XII. Dengan teknik pencitraan modern, menjadi jelas bahwa sebagian besar sindrom ini terlokalisasi pada lesi klivus.
Epidemiologi pasti tidak diketahui. Dianggap langka karena sedikit laporan dalam literatur, tetapi mungkin ada underreporting. Sebuah tinjauan literatur selama 20 tahun terakhir mengumpulkan 9 kasus 1). Sindrom ini akibat kondrosarkoma klivus pertama kali dilaporkan pada tahun 2022 1).
Epidemiologi pasti tidak diketahui. Hanya 9 kasus yang dilaporkan dalam tinjauan literatur selama 20 tahun terakhir, sehingga dianggap sangat langka. Namun, kemungkinan underreporting karena kurangnya kesadaran juga disebutkan.
Pada kasus representatif, seorang pria berusia 22 tahun mengeluh diplopia horizontal binokular yang memburuk secara bertahap selama 1 tahun, dengan gejala paling parah saat melihat ke kanan1).
Penting secara diagnostik untuk membedakan deviasi primer dan deviasi sekunder menggunakan tes tutup (cover test) dan tes buka-tutup (cover-uncover test). Pada diagram Hess, pola menyempit ke arah abduksi mata yang terkena pada deviasi primer. Pada kasus representatif, mata kanan tidak dapat melakukan abduksi melewati garis tengah selama 6 tahun1).
Ketika saraf hipoglosus (CN XII) lumpuh, persarafan otot genioglossus di sisi yang terkena hilang. Saat menjulurkan lidah ke depan, efek otot genioglossus di sisi berlawanan relatif lebih kuat, sehingga lidah menyimpang ke sisi yang lumpuh (sisi yang terkena).
Setiap lesi yang menyebabkan kompresi lokal pada saraf kranial VI dan XII dapat menjadi penyebab. Jika sindrom ini ditemukan, pertimbangkan komplikasi onkologis dan segera lakukan pencitraan diagnostik.
Jumlah kasus yang dilaporkan berdasarkan penyebab ditunjukkan di bawah ini.
| Klasifikasi Penyebab | Jumlah Kasus yang Dilaporkan |
|---|---|
| Tumor Nasofaring | 13 kasus |
| Tumor primer | 9 kasus |
| Penyakit metastasis | 8 kasus |
| Hematoma subdural | 1 kasus |
Dalam tinjauan literatur selama 20 tahun terakhir (9 kasus), 55,5% (5/9 kasus) adalah penyakit metastasis ke klivus, dan 66,7% (6/9 kasus) bersifat neoplastik1). Etiologi spesifik yang dilaporkan meliputi: kondroma klivus, metastasis prostat, metastasis pankreas, metastasis ovarium, metastasis leiomioma, metastasis adenokarsinoma rektum, neuropati multipel saraf kranial yang sembuh spontan, mastoiditis anaerobik, dan hematoma subdural klivus posterior1).
Saraf abdusen keluar dari pons dan naik di sepanjang klivus sfenoid, melewati sinus kavernosus dan fisura orbitalis superior untuk mencapai muskulus rektus lateralis. Karena jarak tempuhnya yang panjang dan kedekatan anatomis dengan klivus, saraf ini rentan terhadap kompresi oleh lesi lokal. Paresis saraf abdusen dianggap lebih sering disebabkan oleh tumor dibandingkan dengan paresis saraf okulomotorius dan saraf troklearis.
Penyebab tersering sindrom ini adalah penyakit neoplastik. Dalam tinjauan literatur, lebih dari dua pertiga kasus bersifat neoplastik, dan penyakit metastasis merupakan mayoritas1). Jika sindrom ini terkonfirmasi, harus dianggap sebagai komplikasi onkologis dan segera dilakukan pencitraan diagnostik (MRI) dengan mempertimbangkan keganasan klivus.
MRI
Pilihan pertama: Modalitas pencitraan utama yang memberikan resolusi tertinggi.
Citra berbobot T2: Berguna untuk mengonfirmasi atrofi lidah unilateral akibat kelumpuhan saraf kranial XII kronis.
Area evaluasi utama: Fokus pada pemeriksaan tanda-tanda tumor ganas di klivus.
Tomografi Emisi Positron (PET)
Indikasi: Berguna untuk mengevaluasi lesi yang lebih aktif, seperti penyakit metastasis.
Peran: Digunakan secara tambahan untuk mencari tumor primer dan evaluasi seluruh tubuh.
CT
Indikasi: Dapat digunakan pada kasus darurat atau untuk menilai kerusakan tulang.
Keterbatasan: Resolusi jaringan lunak lebih rendah dibandingkan MRI.
Pada MRI kasus representatif, terlihat lesi di klivus oksipital posterior kanan dengan destruksi tulang di sekitarnya1). MRI 8 bulan pascaoperasi mengonfirmasi perluasan sisa tumor ke sinus kavernosus1). Pencitraan kepala diagnostik perlu mencari lesi di batang otak, dasar tengkorak, sinus kavernosus, dan orbita; rujukan ke neurologi atau bedah saraf harus dipertimbangkan.
Pertimbangkan hal berikut dalam diagnosis banding sindrom ini.
Langkah pertama dalam pengobatan adalah pendekatan terhadap lesi primer. Untuk lesi tumor, pilihannya meliputi reseksi bedah, radioterapi, atau kemoterapi.
Pada kasus representatif, setelah dilakukan pengurangan tumor melalui kraniotomi supraorbital kanan, dilakukan kraniotomi zigomatikoorbital kanan dengan reseksi tumor dan 33 sesi radioterapi untuk kekambuhan setelah 5 tahun, namun kelumpuhan saraf kranial VI dan XII tidak membaik selama 6 tahun1).
Sejalan dengan pengobatan lesi primer, dilakukan penanganan diplopia akibat kelumpuhan saraf abdusen.
Pada kelumpuhan saraf abdusen akibat lesi reversibel seperti gangguan sirkulasi perifer, sering terjadi perbaikan spontan, dan dilakukan observasi konservatif selama sekitar 6 bulan dengan pemberian vitamin dan obat peningkat sirkulasi.
Indikasi dan teknik operasi otot ekstraokular tergantung pada derajat kelumpuhan.
| Tingkat kelumpuhan | Prosedur bedah yang direkomendasikan |
|---|---|
| Ringan hingga sedang (mata melewati garis tengah) | Pemendekan otot rektus lateral + Resesi otot rektus medial |
| Berat (tidak melewati garis tengah) | Operasi transposisi otot rektus superior dan inferior (transposisi lebar penuh minimal invasif) |
Tujuan operasi adalah memperbaiki posisi mata pada posisi primer dan menghilangkan diplopia. Sisa diplopia pada pandangan lateral pasti terjadi, dan diperlukan penjelasan yang cukup sebelum operasi.
Terapi simtomatik untuk diplopia meliputi: penutupan mata yang terkena dengan penutup mata (patch), pemberian kacamata prisma, melumpuhkan otot rektus medial yang terkena dengan toksin botulinum, dan operasi otot ekstraokular. Operasi otot ekstraokular diindikasikan pada kasus yang tidak membaik dengan gejala berat, dan teknik operasi dipilih sesuai dengan derajat kelumpuhan (lihat bagian “Terapi Standar”).
Dasar anatomi sindrom Godfredsen adalah jalur saraf abdusen dan saraf hipoglosus di dekat klivus.
Keduanya berjalan di bagian medial klivus, terletak lebih medial daripada saraf kranial V, VII, VIII, IX, dan X1). Oleh karena itu, lesi di garis tengah klivus hanya dapat mengganggu CN VI dan CN XII, sementara saraf kranial lainnya dapat dipertahankan1). Kelumpuhan saraf abdusen biasanya sering diartikan sebagai tanda lokalisasi palsu akibat peningkatan tekanan intrakranial, tetapi pada sindrom ini, kelumpuhan disebabkan oleh tekanan langsung dari lesi klivus, yang berarti tanda lokalisasi sejati1).
Kedekatan anatomis ini adalah alasan mengapa berbagai lesi klivus seperti tumor nasofaring, tumor klivus, dan penyakit metastasis menghasilkan pola kelumpuhan CN VI dan CN XII yang sama. Meskipun kondrosarkoma klivus umumnya mengganggu beberapa saraf kranial yang berdekatan, telah dilaporkan kasus yang terbatas hanya pada CN VI dan CN XII sebagai sindrom ini1).
Wai dkk. (2022) melaporkan kasus pertama sindrom Godfredsen akibat kondrosarkoma klivus 1). Seorang pria berusia 22 tahun tidak mengalami perbaikan paresis saraf kranial VI dan XII selama 6 tahun meskipun menjalani dua kali operasi dan 33 kali radioterapi. Secara histopatologis, pada operasi pertama ditemukan kondrosarkoma derajat rendah (Grade 1) (S100 positif, D2-40 positif), tetapi pada saat rekurensi berkembang menjadi Grade 2 dan menunjukkan S100 positif kuat. Tumor rekuren menekan arteri karotis interna kanan.
Kasus ini adalah kasus ke-10 dalam tinjauan literatur selama 20 tahun terakhir, dan merupakan laporan pertama yang menunjukkan bahwa kondrosarkoma klivus merupakan penyebab sindrom ini1). Karena penyakit ini jarang, penelitian skala besar sulit dilakukan, dan akumulasi kasus di masa depan serta evaluasi hasil pengobatan berdasarkan penyebab menjadi tantangan.
