الأربطة العدسية الطويلة الأمامية (Long Anterior Zonules)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي الأربطة الهدبية الأمامية الطويلة؟
Section titled “1. ما هي الأربطة الهدبية الأمامية الطويلة؟”الأربطة الطويلة الأمامية (Long Anterior Zonules, LAZ) هي اختلاف تشريحي حيث تمتد الأربطة العدسية (الأربطة الهدبية) إلى الأمام على المحفظة الأمامية للعدسة، متجاوزة موقع الالتصاق الطبيعي عند خط استواء العدسة.
تنشأ الأربطة الطبيعية (أربطة زين) من نتوءات الجسم الهدبي، وتتجه نحو خط استواء العدسة، وتلتصق بمحفظة العدسة في ثلاثة أقسام: الأمامي والاستوائي والخلفي. في الأربطة الطويلة الأمامية، يكون موقع الالتصاق هذا أماميًا بأكثر من 1 مم عن المعتاد (أقرب إلى المحور البصري).
يُقدر معدل الانتشار بحوالي 2%، مما يجعله اختلافًا نادرًا نسبيًا. السبب الدقيق غير معروف، ولكنه أكثر شيوعًا لدى النساء السود في منتصف العمر، ولوحظ ارتباطه بطول النظر (hyperopia) وقصر طول المحور البصري.
في معظم الحالات، تكون بدون أعراض ولا تسبب ضعفًا مباشرًا في الوظيفة البصرية. ومع ذلك، يزداد خطر الإصابة بأمراض مرتبطة مثل متلازمة انتشار الصباغ، والزرق ذو الزاوية المغلقة، ومتلازمة القزحية المسطحة، كما تتطلب جراحة إعتام العدسة إجراءات خاصة.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الرباط الهدبي الطويل الأمامي عادة ما يكون بدون أعراض.
- الرؤية الضبابية والهالات: في حالة متلازمة تشتت الصباغ (PDS)، قد تحدث مؤقتًا بسبب تقلبات ضغط العين الناتجة عن إطلاق الصباغ.
- غالبًا بدون أعراض: يتم اكتشافه بالصدفة أثناء فحص العين الدوري.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”في فحص المصباح الشقي بعد توسيع الحدقة، تُلاحظ ألياف الرباط الهدبي ممتدة على المحفظة الأمامية للعدسة. يتميز الإدخال الأمامي بأكثر من 1 مم أمام موقع الإدخال الطبيعي (حوالي 1.5 مم من خط استواء العدسة).
في بعض الحالات، قد يظهر تصبغ في الرباط الهدبي الأمامي، مما يحسن الرؤية.
في حالات متلازمة انتشار الصباغ المصاحبة، تظهر النتائج التالية:
- إيجابية اختبار الإضاءة النافذة في الجزء المتوسط من القزحية (نمط شعاعي يشبه المتحدث)
- مغزل كروكنبرغ (ترسب صباغي) على البطانة القرنية
- زيادة التصبغ في الشبكة التربيقية
آلية انتشار الصباغ هي إطلاق الميلانين من ظهارة القزحية الصباغية نتيجة تلامس القزحية مع الرباط الهدبي. تزيد حبيبات الميلانين من مقاومة التدفق في الشبكة التربيقية، مما يرفع ضغط العين 2).
لتقييم انغلاق الزاوية، يتم أيضًا فحص ما يلي.
- عدسة سميكة وموجودة في الأمام
- طول محوري قصير للعين
- موضع وشكل الجسم الهدبي (يتم تقييمه بواسطة التصوير المقطعي للقطاع الأمامي أو المجهر فوق الصوتي الحيوي)
إذا كانت الألياف الناحلة الطويلة قد ترتبط بالتنكس البقعي الشبكي المتأخر، يُوصى بفحص قاع العين للتحقق من علامات التنكس البقعي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”المسببات والأمراض المرتبطة
Section titled “المسببات والأمراض المرتبطة”الفيزيولوجيا المرضية للرباط الطويل للعدسة متعددة العوامل، وتشمل عوامل وراثية وتشريحية.
- الارتباط بطفرات جين CTRP5: تم الإبلاغ عن ارتباط بين طفرات جين CTRP5 (C1QTNF5) المسببة للتنكس البقعي الشبكي المتأخر (L-ORMD) والرباط الطويل للعدسة. نظرًا لأن الظهارة الهدبية والظهارة الصباغية الشبكية تشتركان في أصل جنيني مشترك، فقد تساهم مسارات النمو المشتركة في كل من الرباط الطويل للعدسة والتنكس البقعي الشبكي المتأخر.
- طول النظر وقصر المحور البصري: كلاهما عامل خطر لغلوكوما زاوية الانغلاق.
- الاتجاه العرقي: أكثر شيوعًا لدى النساء السود في منتصف العمر.
آلية الارتباط بزاوية الانغلاق
Section titled “آلية الارتباط بزاوية الانغلاق”قد تؤدي الألياف الزجاجية الأمامية إلى قوة جر غير طبيعية على العمليات الهدبية، مما يؤدي إلى دورانها للأمام والمساهمة في انسداد الزاوية. انسداد الحدقة هو الآلية الأكثر شيوعًا لانسداد الزاوية، حيث يمثل ما يصل إلى 75% من جميع الحالات 1).
قد تحاكي الألياف الزجاجية الأمامية الطويلة تشريحيًا متلازمة القزحية المسطحة (plateau iris syndrome) وتفاقمها، مما يزيد من خطر تضيق الزاوية.
4. طرق التشخيص والفحص
Section titled “4. طرق التشخيص والفحص”إجراءات التشخيص
Section titled “إجراءات التشخيص”| الفحص | الغرض |
|---|---|
| فحص المصباح الشقي تحت توسيع الحدقة | الملاحظة المباشرة لامتداد الألياف المنطقة على المحفظة الأمامية للعدسة |
| فحص زاوية العين (غونيوسكوبي) | تقييم التصاق القزحية الأمامي المحيطي وإغلاق الزاوية |
| التصوير المقطعي للجزء الأمامي / المجهر فوق الصوتي الحيوي | التقييم الكمي لشكل الجسم الهدبي وتضيق الزاوية |
| فحص قاع العين | تقييم وجود تنكس بقعي متأخر (تنكس البقعة الصفراء) |
| الاختبار الجيني | البحث عن طفرات CTRP5 في حالات الاشتباه بالضمور البقعي الشبكي المتأخر |
يوفر التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي صورًا مقطعية عالية الدقة دون تدخل جراحي، وهو ممتاز لتقييم انسداد الزاوية الوظيفي. ومع ذلك، فإن فحص الزاوية بالمنظار لا غنى عنه لتقييم التصاق القزحية الأمامي المحيطي 1).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”- متلازمة تشتت الصباغ: قد تظهر بارتفاع ضغط العين بعد الرياضات التلامسية أو توسع الحدقة. يُلاحظ انحناء خلفي للقزحية (انسداد حدقي عكسي) 2).
- متلازمة القزحية المسطحة: يحدث انزياح أمامي لجذر القزحية بسبب دوران أمامي للعمليات الهدبية. يُؤكد الشكل الهدبي المميز بواسطة الموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية.
- متلازمة التقشر الكاذب: مصحوبة بتنكس وتمزق في الأربطة الهدبية. تختلف الآلية عن الأربطة الهدبية الأمامية الطويلة.
قياس ضغط العين، فحص الزاوية، وتقييم الزاوية باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية بالتماسك البصري مهمة. إذا كان هناك تاريخ عائلي لتنكس الشبكية، فيجب النظر في فحص قاع العين والفحص الجيني. لتقييم متلازمة انتشار الصباغ، يتم أيضًا إجراء اختبار إضاءة القزحية وتقييم ترسب الصباغ في الشبكة التربيقية.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”مبادئ الإدارة
Section titled “مبادئ الإدارة”عادةً ما تكون الأربطة الهدبية الأمامية الطويلة بدون أعراض ولا تتطلب تدخلاً مباشرًا. تركز الإدارة على مراقبة وعلاج المضاعفات المرتبطة بها.
إدارة الجلوكوما
Section titled “إدارة الجلوكوما”في حالة وجود زرق انسداد الزاوية المصاحب، يتم العلاج وفقًا لآلية انسداد الزاوية (انسداد الحدقة، القزحية المسطحة).
- بضع القزحية بالليزر: فعال لانسداد الحدقة.
- أدوية خفض ضغط العين: تُستخدم في حالة وجود مكون زاوية مفتوحة متبقي.
- مضيقات الحدقة: يجب توخي الحذر عند استخدامها في الآليات الخلفية (القزحية المسطحة). قد تؤدي مضيقات الحدقة في حالة انسداد الحدقة إلى تفاقم انسداد الزاوية1).
استراتيجيات خاصة في جراحة إعتام عدسة العين
Section titled “استراتيجيات خاصة في جراحة إعتام عدسة العين”في جراحة إعتام عدسة العين للمرضى الذين يعانون من ألياف زين الطويلة، تكون منطقة خالية من ألياف زين (ZFZ: منطقة المحفظة الأمامية التي لا ترتبط بها ألياف زين) ضيقة، لذلك يجب الانتباه إلى النقاط التالية.
اختيار فتح المحفظة (Capsulorhexis):
- شق محفظي أمامي دائري صغير مستمر داخل المنطقة الخالية من الألياف الناحلة (CCC): يضمن الاستقرار أثناء الجراحة وبعدها، لكنه يحمل خطر تقلص المحفظة (تليف المحفظة) بعد الجراحة.
- شق أمامي دائري كبير مستمر (التضحية بألياف المنطقة الهدبية الطويلة الأمامية) : لقد ثبت أن قطع ألياف المنطقة الهدبية الطويلة الأمامية لا يضر باستقرار العدسة أثناء الجراحة أو بعدها. في حالة حدوث تمدد شعاعي للشق، يمكن تصحيحه باستخدام مناورة ليتل (إعادة رفرف الشق نحو المركز).
- إدخال حلقة توتر المحفظة: بعد إجراء بضع محفظة أمامي دائري مستمر صغير، يتم إدخال حلقة توتر المحفظة، ثم يتم توسيع بضع المحفظة الأمامي الدائري المستمر إلى الحجم المطلوب. بالنسبة لضعف الرباط الهدبي، تقلل حلقة توتر المحفظة من خطر انفصال الرباط الهدبي أثناء الجراحة وتحسن تمركز العدسة داخل العين بعد الجراحة3).
لا يوجد دليل واضح يوضح أي تقنية من تقنيات بضع المحفظة هي الأفضل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تشريح الرباط الهدبي وآلية الشذوذ
Section titled “تشريح الرباط الهدبي وآلية الشذوذ”تنشأ ألياف الرباط الهدبي الطبيعي من ظهارة النواتئ الهدبية، وتلتصق بمحفظة العدسة في الأقسام الأمامية والاستوائية والخلفية. تتحرك منطقة التصاق الرباط الهدبي الأمامي مع المحفظة الأمامية نحو المركز مع التقدم في العمر، مما يقلل مساحة المحفظة الأمامية غير المتصلة بالرباط الهدبي.
في حالة الرباط الهدبي الأمامي الطويل، يمتد هذا الرباط إلى الأمام حتى موقع أقرب إلى المحور البصري. يؤدي هذا الانحراف التشريحي إلى:
- تماس القزحية والرباط الهدبي: يزداد احتمال تلامس الرباط الهدبي مع الجزء المحيطي الأوسط من القزحية، مما يسبب احتكاكًا يؤدي إلى إطلاق صبغة الميلانين من ظهارة القزحية الصبغية (انتشار الصبغة)2).
- شد غير طبيعي على النواتئ الهدبية: يسحب الرباط الهدبي الموجود في الأمام النواتئ الهدبية إلى الأمام، مما قد يؤدي إلى دورانها الأمامي وتشكيل أو تفاقم بنية تشبه القزحية المسطحة.
- تضيق المنطقة الخالية من الرباط الهدبي: تقل المساحة الحرة غير المرتبطة بالرباط الهدبي في المحفظة الأمامية، مما يحد من عملية فتح المحفظة أثناء جراحة الساد.
الارتباط بالضمور البقعي الشبكي المتأخر
Section titled “الارتباط بالضمور البقعي الشبكي المتأخر”قد يكون طفرة جين CTRP5 مرتبطة بكل من الضمور البقعي الشبكي المتأخر والرباط الهدبي الطويل. نظرًا لأن الظهارة الهدبية والظهارة الصباغية الشبكية تشتركان في أصل جنيني واحد، يُعتقد أن مسارًا تطوريًا مشتركًا يشارك في تكوين كليهما.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”تحديد الاستراتيجية المثلى لجراحة الساد
Section titled “تحديد الاستراتيجية المثلى لجراحة الساد”تستمر الأبحاث في دراسة تقنية بضع المحفظة الأكثر أمانًا وفعالية للرباط الهدبي الطويل الأمامي. لا يوجد حاليًا دليل واضح على أن استراتيجية جراحية واحدة تتفوق على الأخرى، وتُتوقع دراسات مقارنة مستقبلية.
فحص طفرة CTRP5 والتنكس البقعي الشبكي المتأخر
Section titled “فحص طفرة CTRP5 والتنكس البقعي الشبكي المتأخر”نظرًا لأن الرباط الهدبي الطويل الأمامي قد يكون علامة مبكرة للتنكس البقعي الشبكي المتأخر قبل ظهور نتائج الشبكية، تُجرى أبحاث حول أهمية فحص جين CTRP5 لدى مرضى الرباط الهدبي الطويل الأمامي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. The British journal of ophthalmology. 2021;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
- European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. The British journal of ophthalmology. 2021;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001. [Section 47: Pigmentary glaucoma]
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.