Zonule anteriori lunghe (Long Anterior Zonules)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La zonula anteriore lunga è una variante anatomica in cui la zonula si inserisce anteriormente all’equatore del cristallino (più di 1 mm anteriormente al sito di inserzione normale), con una prevalenza stimata di circa il 2%.
• È stata segnalata un’associazione con donne nere di mezza età, ipermetropia e asse oculare corto.
• Raramente associata a degenerazione maculare retinica tardiva dovuta a mutazione del gene CTRP5.
• Associata a rischio di sindrome da dispersione pigmentaria, glaucoma ad angolo chiuso e sindrome dell’iride a plateau.
• Di solito asintomatica, spesso scoperta incidentalmente all’esame con lampada a fessura in midriasi.
• La chirurgia della cataratta richiede una strategia operatoria speciale a causa della zona libera della zonula stretta.

1. Cos’è la zonula anteriore lunga?

Le zonule anteriori lunghe (Long Anterior Zonules, LAZ) sono una variante anatomica in cui le zonule del cristallino (zonule ciliari) si estendono anteriormente sulla capsula anteriore del cristallino oltre il loro normale attacco all’equatore del cristallino.

Le zonule normali (zonule di Zinn) originano dall’epitelio dei processi ciliari, decorrono verso l’equatore del cristallino e si attaccano alla capsula del cristallino in tre regioni: anteriore, equatoriale e posteriore. Nelle zonule anteriori lunghe, questo punto di attacco si trova più di 1 mm anteriormente (più vicino all’asse visivo) rispetto al normale.

La prevalenza stimata è di circa il 2%, rendendola una variante relativamente rara. L’eziologia esatta è sconosciuta, ma è più comune nelle donne nere di mezza età ed è stata associata a ipermetropia e lunghezza assiale corta.

Q Le zonule anteriori lunghe hanno un effetto negativo sull'occhio?

A

Nella maggior parte dei casi sono asintomatiche e non causano un diretto deficit visivo. Tuttavia, aumentano il rischio di malattie associate come la sindrome da dispersione pigmentaria, il glaucoma ad angolo chiuso e la sindrome dell’iride a plateau, e richiedono adattamenti chirurgici specifici durante l’intervento di cataratta.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

La zonula di Zinn anteriore lunga è generalmente asintomatica.

• Visione offuscata e aloni : In caso di sindrome da dispersione pigmentaria (PDS), possono verificarsi sintomi temporanei a causa delle fluttuazioni della pressione intraoculare dovute al rilascio di pigmento.
• Spesso asintomatica : Reperto occasionale durante una visita oculistica di routine.

Reperti clinici

All’esame con lampada a fessura in midriasi, si osservano fibre zonulari che si estendono sulla capsula anteriore del cristallino. L’inserzione è caratteristicamente più di 1 mm anteriormente rispetto al sito di inserzione normale (circa 1,5 mm dall’equatore del cristallino).

In alcuni casi si osserva pigmentazione della zonula anteriore, che può migliorare la visibilità.

Nei casi associati a sindrome da dispersione pigmentaria si riscontrano i seguenti reperti.

• Test di transilluminazione positivo nella regione medio-periferica dell’iride (pattern a raggi di ruota)
• Fuso di Krukenberg (deposito pigmentario) sull’endotelio corneale
• Aumento della pigmentazione del trabecolato

Il meccanismo della dispersione pigmentaria prevede il rilascio di melanina dall’epitelio pigmentato dell’iride a causa del contatto tra iride e zonula. I granuli di melanina aumentano la resistenza al deflusso trabecolare, innalzando la pressione intraoculare ²⁾.

Per valutare la chiusura dell’angolo, verificare anche quanto segue.

• Cristallino spesso e posizionato anteriormente
• Lunghezza assiale corta
• Posizione e morfologia del corpo ciliare (valutate mediante tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore o microscopia ultrasonica biomicroscopica)

Se le zonule anteriori lunghe possono essere associate a degenerazione maculare retinica tardiva, si raccomanda un esame del fondo oculare per verificare i segni di degenerazione maculare.

3. Cause e fattori di rischio

Eziologia e malattie correlate

La fisiopatologia della zonula di Zinn anteriore lunga è multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici e anatomici.

• Associazione con mutazione del gene CTRP5 : È stata riportata un’associazione tra la degenerazione maculare retinica tardiva (L-ORMD) dovuta a mutazione del gene CTRP5 (C1QTNF5) e la zonula di Zinn anteriore lunga. Poiché l’epitelio ciliare e l’epitelio pigmentato retinico hanno la stessa origine embriologica, un percorso di sviluppo comune potrebbe contribuire sia alla zonula di Zinn anteriore lunga che alla degenerazione maculare retinica tardiva.
• Ipermetropia e asse oculare corto : Entrambi sono fattori di rischio per il glaucoma ad angolo chiuso.
• Tendenza razziale : Più comune nelle donne nere di mezza età.

Meccanismo di associazione con il glaucoma ad angolo chiuso

Le zonule posizionate anteriormente possono esercitare una trazione anomala sui processi ciliari, facendoli ruotare in avanti e contribuendo alla chiusura dell’angolo. Il blocco pupillare è il meccanismo più comune di chiusura dell’angolo, rappresentando fino al 75% di tutti i casi¹⁾.

Le zonule anteriori lunghe possono anatomicamente imitare o aggravare la sindrome dell’iride a plateau, aumentando il rischio di restringimento dell’angolo.

Prevenzione e cura quotidiana

• Se viene diagnosticata una zonula anteriore lunga, continuare a visitare regolarmente un oculista per monitorare la pressione intraoculare e lo stato dell’angolo.
• Consultare un oculista prima di usare farmaci che bloccano la luce o causano dilatazione pupillare.
• In caso di storia familiare di degenerazione retinica (degenerazione maculare retinica tardiva), discutere i test genetici con il medico curante.

4. Diagnosi e metodi di esame

Procedura diagnostica

Esame	Scopo
Esame con lampada a fessura in midriasi	Osservazione diretta dell’estensione delle fibre zonulari sulla capsula anteriore del cristallino
Gonioscopia	Valutazione delle sinechie anteriori periferiche e della chiusura dell’angolo
Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore / Microscopia ultrasonica biomicroscopica	Valutazione quantitativa della morfologia del corpo ciliare e della stenosi dell’angolo
Esame del fondo oculare	Valutazione della presenza di degenerazione maculare retinica tardiva (degenerazione maculare)
Test genetico	Ricerca della mutazione CTRP5 in caso di sospetta degenerazione maculare retinica tardiva

La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore fornisce immagini tomografiche non invasive ad alta risoluzione ed è eccellente per valutare la chiusura angolare funzionale. Tuttavia, la gonioscopia è indispensabile per la valutazione delle sinechie anteriori periferiche ¹⁾.

Diagnosi differenziale

• Sindrome da dispersione pigmentaria: può presentare picchi di pressione intraoculare dopo sport di contatto o dilatazione pupillare. Si osserva una curvatura posteriore dell’iride (blocco pupillare inverso) ²⁾.
• Sindrome dell’iride a plateau: lo spostamento anteriore della radice dell’iride è causato da una rotazione anteriore dei processi ciliari. L’ecografia biomicroscopica conferma la morfologia ciliare caratteristica.
• Sindrome da pseudoesfoliazione: associata a degenerazione e rottura delle zonule. Il meccanismo è diverso da quello delle zonule anteriori lunghe.

Q Quando si riscontrano zonule anteriori lunghe, quali altri esami sono necessari?

A

La misurazione della pressione intraoculare, la gonioscopia e la valutazione dell’angolo mediante tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore sono importanti. In caso di storia familiare di degenerazione retinica, considerare l’esame del fondo oculare e il test genetico. Per la valutazione di una concomitante sindrome da dispersione pigmentaria, si eseguono anche il test di transilluminazione dell’iride e la valutazione della pigmentazione del trabecolato.

5. Trattamento standard

Principi di gestione

Le zonule anteriori lunghe di per sé sono solitamente asintomatiche e non richiedono un intervento diretto. La gestione si concentra sul monitoraggio e sul trattamento delle complicanze associate.

Gestione del glaucoma

In caso di glaucoma ad angolo chiuso concomitante, il trattamento viene effettuato in base al meccanismo di chiusura dell’angolo (blocco pupillare, iride a plateau).

• Iridotomia laser : efficace per il blocco pupillare.
• Farmaci ipotensivi oculari : utilizzati in caso di componente ad angolo aperto residua.
• Miotici : richiedono cautela nei meccanismi posteriori (iride a plateau). I miotici possono peggiorare la chiusura dell’angolo nel blocco pupillare¹⁾.

Strategie speciali nella chirurgia della cataratta

Nell’intervento di cataratta in pazienti con zonule lunghe, poiché la zona libera da zonule (ZFZ) è stretta, è necessario prestare attenzione ai seguenti punti.

Scelta della capsulorexi :

• Piccola capsulorexi circolare continua (CCC) all’interno della zona libera dalla zonula: garantisce stabilità intra e post-operatoria, ma comporta il rischio di fimosi capsulare post-operatoria.
• Grande capsulorexi circolare continua (sacrificando le fibre zonulari anteriori lunghe) : È stato dimostrato che il taglio delle fibre zonulari anteriori lunghe non compromette la stabilità del cristallino durante e dopo l’intervento. In caso di estensione radiale della capsulorexi, è possibile correggerla con la manovra di Little (tecnica di riposizionamento centrale del lembo capsulare).
• Inserimento dell’anello di tensione capsulare: Dopo aver eseguito una piccola capsulotomia anteriore circolare continua, si può inserire un anello di tensione capsulare, quindi espandere la capsulotomia anteriore circolare continua fino alla dimensione desiderata. Per la debolezza zonulare, l’anello di tensione capsulare riduce il rischio di rottura zonulare intraoperatoria e migliora il centramento postoperatorio della lente intraoculare³⁾.

Non ci sono prove chiare su quale tecnica di capsulotomia sia la migliore.

Punti di attenzione durante l’intervento di cataratta

• Prima dell’intervento, identificare la presenza di zonule anteriori lunghe e pianificare in anticipo la strategia di capsulotomia.
• Se la zona libera da zonule è stretta, è probabile che si verifichi un’estensione radiale della capsulotomia. Acquisire padronanza della manovra correttiva (manovra di Little).
• Preparare l’inserimento di un anello di tensione capsulare può essere utile in alcuni casi.
• A causa del rischio di contrazione capsulare postoperatoria, eseguire un attento follow-up postoperatorio.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Anatomia della zonula di Zinn e meccanismo dell’anomalia

Le fibre normali della zonula di Zinn originano dall’epitelio dei processi ciliari e si attaccano alla capsula del cristallino nelle sezioni anteriore, equatoriale e posteriore. Il punto di attacco tra la zonula anteriore e la capsula anteriore si sposta verso il centro con l’età, riducendo l’area della capsula anteriore non a contatto con la zonula.

Nella zonula anteriore lunga, questa zonula si estende anteriormente fino a una posizione più vicina all’asse visivo. Questa deviazione anatomica provoca:

1. Contatto iride-zonulare: la zonula entra più spesso in contatto con la parte periferica media dell’iride, causando per attrito il rilascio di melanina dall’epitelio pigmentato dell’iride (dispersione pigmentaria)²⁾.
2. Trazione anomala sui processi ciliari: la zonula posizionata anteriormente tira i processi ciliari in avanti, causando una rotazione anteriore dei processi ciliari che può formare o peggiorare una configurazione simile a un iride a plateau.
3. Restringimento della zona libera dalla zonula: l’area libera della capsula anteriore senza attacco zonulare si riduce, limitando la manovra di capsulotomia durante l’intervento di cataratta.

Associazione con la degenerazione maculare tardiva

Le mutazioni del gene CTRP5 potrebbero essere coinvolte sia nella degenerazione maculare tardiva che nelle zonule anteriori lunghe. Poiché l’epitelio ciliare e l’epitelio pigmentato retinico hanno la stessa origine embriologica, si ritiene che una via di sviluppo comune sia coinvolta nella formazione di entrambi.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Pazienti: si prega di leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sullo sviluppo medico futuro.

Stabilire una strategia ottimale per la chirurgia della cataratta

La ricerca continua per determinare la tecnica di capsulotomia più sicura ed efficace per la zonulopatia anteriore lunga. Attualmente non ci sono prove chiare che una strategia chirurgica sia superiore all’altra, e sono attesi futuri studi comparativi.

Screening delle mutazioni CTRP5 e della degenerazione maculare retinica tardiva

Poiché la zonulopatia anteriore lunga potrebbe essere un marker precoce della degenerazione maculare retinica tardiva prima dei segni retinici, è in corso la ricerca sull’importanza dello screening genetico del gene CTRP5 nei pazienti con zonulopatia anteriore lunga.

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8. Riferimenti

1. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. The British journal of ophthalmology. 2021;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
2. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. The British journal of ophthalmology. 2021;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001. [Section 47: Pigmentary glaucoma]
3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.