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眼外伤

视神经撕脱伤

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是视神经撕脱伤？

Section titled “1. 什么是视神经撕脱伤？”

视神经撕脱伤（optic nerve avulsion; ONA）是指外伤导致视神经在筛板水平与眼球分离的病理状态。也称为视乳头撕脱（optic nerve head avulsion），指同一病变。不伴有视神经硬膜鞘或邻近巩膜的破裂1)。

视神经撕脱伤中，视神经硬膜的连续性得以保持，而视神经纤维在结构薄弱的筛板无髓鞘部位断裂。optic nerve evulsion和optic nerve avulsion指同一病变，但词源上有所区别。

视神经撕脱伤是外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy; TON）的一种类型，属于前部外伤性视神经病变1)。外伤性视神经病变总体占头部外伤的0.5%~5%5)，视神经撕脱伤是其中罕见的病变2)。范围从部分离断到完全离断，对视功能的影响可能是毁灭性的1)。

离断的好发部位为视乳头（最多）、眶尖部和视交叉三处1)。原因以交通事故最多，此外还有运动外伤、跌倒、斗殴等。Buchwald等人的荟萃分析显示，小的钝性物体或手指占原因的49%1)。特别是当手指进入眼眶时，施加强大的旋转外力，容易发生视神经撕脱伤。在拳击、交通事故或运动相关的钝性眼外伤中，被视为罕见的严重外伤。

Q 视神经撕脱伤（视乳头撕脱）和外伤性视神经病变（TON）有何不同？
A

视神经撕脱伤是外伤性视神经病变的一种类型，指筛板水平的物理分离。外伤性视神经病变是一个包含从挫伤到完全断裂的广泛谱系的概念，视神经撕脱伤被定位为其中最严重的类型之一1)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
完全性视神经撕脱伤的眼底照片：视乳头空洞、玻璃体出血、视网膜缺血
完全性视神经撕脱伤的眼底照片：视乳头空洞、玻璃体出血、视网膜缺血
Şahin S, Furundaoturan O, Esen Barış M, Demirkılınç Biler E. Sheath-Preserving Complete Optic Nerve Avulsion Following Closed-Globe Injury: A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2022;52(3):216-219. Figure 1. PMCID: PMC9249110. License: CC BY.
闭合性眼球外伤后的眼底照片显示，由于完全性视神经撕脱导致的视盘空洞（empty optic disc）、玻璃体出血和缺血性视网膜改变。这对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的完全离断时的视盘凹陷、玻璃体出血和光感消失。
视神经乳头撕脱的初诊眼底照片及眼部超声图像
视神经乳头撕脱的初诊眼底照片及眼部超声图像
Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.
钝性眼外伤（坠马）后的初诊所见：(A)眼底照片显示覆盖视盘的广泛玻璃体出血和视网膜前出血；(B)眼部超声显示后部玻璃体脱离。这对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的视神经乳头撕脱的急性期眼底及超声所见。

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 急性重度视力下降：完全断裂导致无光感（NLP）。部分断裂可能保留一定视功能。
  • 突然视力丧失：受伤后立即出现急剧视力下降是典型表现3)。
  • 眼痛：受伤时的外伤可能引起眼痛3)。

临床所见

Section titled “临床所见”

医生确认的主要所见如下所示。

  • 相对性传入瞳孔缺陷（RAPD）：患眼可检出。这是外伤性视神经病变的特征性所见1)3)4)。
  • 眼底所见（视盘）：当屈光介质透明时，可见异常深的视盘凹陷。这是由于视神经向硬膜鞘内回缩形成的空洞。常伴有玻璃体出血和视盘周围出血1)。
  • 受伤后即刻眼底正常：受伤后即刻眼底可能无异常。受伤6-8周后，逐渐出现进行性视神经萎缩，视盘颜色变苍白。
  • 合并视网膜中央动脉阻塞：重症病例可能合并。
  • 临界闪烁频率（CFF）：显著降低或无法测量。

部分离断

视力：可能保留一定的视功能。

OCT表现：可见视盘深部空洞。RNFL变薄（有报道颞侧46μm、上颞侧91μm、上鼻侧60μm）1)。

病程：胶质增生覆盖离断空洞。1个月后胶质增生变得明显1)。

完全离断

视力：无光感（NLP）。

眼底：视神经回缩至硬膜鞘内，形成深部空洞。

预后：视功能恢复几乎无望。结构性损伤不可逆4)。

OCT表现的随时间变化：伤后2周起GCC（神经节细胞复合体）厚度变薄并低于正常范围。之后约30～50天趋于稳定。荧光眼底造影可能显示静脉分支阻塞和微血管重塑1)。

Q 玻璃体出血导致眼底看不见时，如何诊断？
A

B超检查有用。可检测为与离断部位相对应的低回声区1)。CT和MRI也可辅助使用。详见“诊断与检查方法”一节。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”
  • 钝性外伤：最常见的发病机制1)。小的钝性物体或手指进入眼球与眼眶壁之间。当手指进入眼眶等情况下，容易发生强烈的旋转外力。
  • 穿通性外伤：相对少见但会发生。有ATV（全地形车）事故中树枝穿通外伤→眼球脱位+视神经离断的报道2)。
  • 高风险人群：男性、交通事故受害者、运动时意外眼部外伤、跌倒坠落导致的头面部外伤。
  • ATV事故：开放式高速车辆，无防护装置，面部和眼部外伤风险高2)。
  • 旋转性外力：在拳击等面部受到强烈旋转性外力的情况下可能发生。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

各项影像检查的特性如下所示。

检查主要用途注意事项
CT（薄层）骨折、视乳头离断的检测必须采用0.75～1mm薄层扫描
MRI（STIR/DWI）视神经肿胀、断裂的检测有金属异物时禁忌
B型超声玻璃体出血病例的诊断无创、可快速进行
  • 眼底检查（检眼镜检查）：屈光间质透明时可直接诊断。可见异常深的视杯。玻璃体出血等常导致视乳头无法观察。
  • B型超声检查：玻璃体出血导致视乳头无法观察时有用。可检测撕脱部位的低回声区 1)。
  • CT检查：眼眶外伤的首选影像学检查。必须进行薄层CT（0.75～1mm），3mm切片可能漏诊视神经管骨折或Onodi细胞出血 8)。有报道称20%的视神经管骨折在CT上被漏诊。有时可观察到巩膜壁缺损。
  • MRI检查：STIR序列可检测视神经肿胀和高信号 4)。DWI也可检测视神经的弥散受限 4)。视神经撕脱病例可在管内-颅内连接处观察到液体信号 4)。外伤后首选检查时，若可能存在金属异物则为禁忌。
  • OCT：因屈光间质混浊，早期阶段常不适用。屈光间质透明时可记录ONH和黄斑的变化 1)。有助于伤后2周后GCC厚度的随时间变化追踪。
  • 并发视网膜中央动脉阻塞的评估：重症病例需确认是否并发。荧光眼底造影可能有用。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

视神经撕脱伤的治疗

Section titled “视神经撕脱伤的治疗”

视神经撕脱伤尚无有效的治疗方法。早期诊断并避免不必要的治疗最为重要。大剂量静脉注射类固醇未显示有益，反而有风险 1)。对于筛板处物理性断裂这一不可逆的结构改变，目前可用的医疗干预无法修复损伤。原则是在正确诊断下避免不必要的侵入性治疗，努力维持残留的视功能。

外伤性视神经病变的一般治疗

Section titled “外伤性视神经病变的一般治疗”

对于包括撕脱伤以外类型的外伤性视神经病变，考虑以下治疗。

  • IONTS（国际外伤性视神经病变研究）：类固醇治疗和视神经管减压术均未显示优于观察。治疗应个体化 3)7)。
  • 保守治疗：可能早期给予高渗液和类固醇。
  • 视神经管减压术：存在视神经管骨折时，有望改善视力。可通过内镜下经鼻入路（ETOND）微创施行6)。早期手术（伤后24-48小时内）与良好预后相关5)。术前视力为手动或以上时，术后改善率高5)。

Fukumasa 等（2024）对一名因视神经管骨折导致外伤性视神经病变的10岁男童，在伤后6小时行视神经管减压术，术后给予泼尼松龙25 mg/kg/日。术前手动视力在12天后改善至20/30，并在9个月后维持5)。儿童外伤性视神经病变中约80%报告视力改善。

Tachibana 等（2024）对一名70岁男性外伤性视神经病变患者，在甲泼尼龙1 g/日脉冲治疗后行内镜下视神经减压术。VA从0.2改善至0.8（6个月后）7)。

合并黄斑下出血时：SF6气体+rtPA 25 μg/0.1 mL玻璃体内注射的气体移位可能有效。有报告称通过保持俯卧位3天成功将出血从黄斑下移位1)。

Q 视神经撕脱伤手术有效吗？
A

视神经撕脱伤本身尚无确立的有效治疗方法。但伴有视神经管骨折的外伤性视神经病变中，视神经管减压术可能有助于视力改善5)。存在完全离断等不可逆结构性损伤时无手术适应证4)。

6. 病理生理学与详细发病机制

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视神经撕脱伤的主要发病机制分为间接损伤和直接损伤。关于钝性外伤相关的发病机制有多种假说，但无论哪种，均认为在结构脆弱的筛板处视神经无髓神经纤维断裂，随后神经纤维在神经鞘内向后方移动。

  • 筛板的脆弱性：视神经轴突在筛板处失去髓鞘和支持结缔组织。该部位最易受损，大多数病例发生在视盘-眼球连接处。核心机制是视神经硬膜连续性保持完整，无髓神经断裂后，神经纤维在神经鞘内向后方移动。
  • 贝尔现象（间接损伤）：外伤时眼球向上外旋转的防御反射导致视神经受到旋转性牵拉1)。
  • 眼压急剧升高（间接损伤）：非穿透性钝挫伤引起的眼压急剧升高可能将视神经推出，这一机制已有讨论。Cirovic等人的计算机模型显示眼压可达约300 mmHg1)。
  • 眼球快速移位：眼球快速向前移位或视神经向后推挤（retropulsion）产生剪切力。
  • 直接损伤：穿透性外伤直接损伤视盘（相对少见）。
  • 眶内离断：更后方的离断也有报道。组织病理学发现硬膜鞘内缺乏神经组织，证实了眶内连续性中断2)。
  • 胶质反应：部分离断时，离断腔被胶质组织覆盖。一个月后胶质增生变得明显1)。
  • 血管损伤：离断部位附近的视盘周围血管变化可能损害视网膜灌注1)。视网膜中央动脉阻塞的并发症也由此机制引起。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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LSCI（激光散斑对比成像）血流评估

Section titled “LSCI（激光散斑对比成像）血流评估”

LSCI（Laser Speckle Contrast Imaging）是一种无创定量评估外伤性视神经病变中视盘血流的技术。

Jallow等人（2025）在一例15岁男性直接型后部外伤性视神经病变患者中，使用LSCI检测到峰值BFVi（血流速度指数）下降：健眼20.5 a.u.，患眼13.4 a.u.（3周后）9)。6个月后差异仍持续（健眼15.1 a.u.，患眼13.7 a.u.）。其在急性外伤评估中的应用潜力值得关注。

DTI（弥散张量成像）

Section titled “DTI（弥散张量成像）”

弥散张量成像（DTI）可以量化视神经的微结构变化，可能有助于预测预后4)。

GVF定量评估（KSM-GVF程序）

Section titled “GVF定量评估（KSM-GVF程序）”

这是一种使用ImageJ宏对Goldmann视野计进行定量的方法，可以纵向追踪等敏感线面积的变化7)。已应用于评估外伤性视神经病变的视野变化。

神经保护与再生治疗

Section titled “神经保护与再生治疗”

促红细胞生成素、脑源性神经营养因子（BDNF）和干细胞疗法等实验性方法有望用于未来的视神经修复4)。

Q 什么是LSCI？它如何可能有助于诊断外伤性视神经病变？
A

LSCI是激光散斑对比成像的缩写，是一种无创定量评估视网膜和视盘血流的技术。研究表明，外伤性视神经病变患眼的血流较健眼降低9)，其作为急性创伤客观评估指标的应用正在研究中。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo JA. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102083.

  2. Omari A, Carniciu AL, Desai M, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101621.

  3. Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244.

  4. Naik SN, Nayak DV. Unravelling the unseen: a case series exploring the enigmas of traumatic optic neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546.

  5. Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, et al. Successful combination therapy of optic canal decompression and steroid administration for traumatic optic neuropathy in a 10-year-old boy. Cureus. 2024;16(9):e70124.

  6. Okui T, Sakamoto T, Morikura I, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2024;50:273-284.

  7. Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, et al. Quantification of Goldmann visual fields during resolution of traumatic optic neuropathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:5560696.

  8. Mehta A, Rathod R, Ahuja C, et al. Hemorrhage in Onodi cell leading to traumatic optic neuropathy. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2021;14(1):70-73.

  9. Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326.

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