시신경 견열창

한눈에 보는 포인트

시신경 견인 손상(optic nerve avulsion)은 외상으로 인해 시신경이 사상판 수준에서 안구로부터 분리되는 드문 상태입니다.
외상성 시신경병증(TON)의 한 유형으로, 전방형 외상성 시신경병증으로 분류됩니다.
완전 절단은 광각 소실(NLP)을 초래하며, 시각 기능에 치명적인 영향을 미칠 수 있습니다.
효과적인 치료법은 확립되지 않았으며, 조기 진단과 불필요한 치료 회피가 가장 중요합니다.
유리체 출혈로 안저 관찰이 불가능한 경우, B-모드 초음파나 CT가 진단에 유용합니다.
시신경관 골절을 동반한 외상성 시신경병증에서는 시신경관 감압술이 시력 개선에 기여할 수 있습니다.
수상 후 6~8주 이후에 진행성 시신경 위축이 발생하여 유두가 창백해집니다.

1. 시신경 견인 손상이란?

시신경 견인 손상(optic nerve avulsion; ONA)은 외상으로 인해 시신경이 사상판(lamina cribrosa) 수준에서 안구로부터 분리되는 병태입니다. 시신경 유두 견인(optic nerve head avulsion)이라고도 하며, 동일한 병태를 가리킵니다. 시신경 경막초나 인접 공막의 파열을 동반하지 않습니다¹⁾.

시신경 견인 손상에서는 시신경 경막의 연속성이 유지된 상태에서 구조적으로 취약한 사상판 부위의 무수초 시신경 섬유가 파열됩니다. optic nerve evulsion과 optic nerve avulsion은 동일한 병태를 가리키지만, 어원적으로 구별됩니다.

시신경 견인 손상은 외상성 시신경병증(traumatic optic neuropathy; TON)의 한 유형이며, 전방형 외상성 시신경병증으로 분류됩니다¹⁾. 외상성 시신경병증 전체는 두부 외상의 0.5~5%에서 발생하며⁵⁾, 시신경 견인 손상은 그 중에서도 드문 병태입니다²⁾. 부분 절단에서 완전 절단까지 범위가 있으며, 시각 기능에 치명적인 영향을 미칠 수 있습니다¹⁾.

절단의 호발 부위는 시신경 유두(가장 많음), 안와 첨부, 시교차의 세 곳입니다¹⁾. 원인은 교통사고가 가장 많고, 스포츠 외상, 낙상, 싸움 등도 원인이 됩니다. Buchwald 등의 메타 분석에서는 작은 둔기나 손가락이 원인의 49%를 차지했습니다¹⁾. 특히 손가락이 안와에 들어간 경우 등 강한 회전성 외력이 가해질 때 시신경 견인 손상이 발생합니다. 권투, 교통사고, 스포츠에 따른 둔성 안외상에서 드문 중증 외상으로 인식됩니다.

Q 시신경 견인 손상(시신경 유두 견인)과 외상성 시신경병증(TON)은 어떻게 다른가요?

시신경 견인 손상은 외상성 시신경병증의 한 유형으로, 사상판 수준에서의 물리적 분리를 가리킵니다. 외상성 시신경병증은 좌상에서 완전 파열까지 넓은 스펙트럼을 포함하는 개념이며, 시신경 견인 손상은 가장 중증인 유형 중 하나로 위치합니다¹⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

완전 시신경 견인 손상의 안저 사진: 유두 공동, 유리체 출혈, 망막 허혈

Şahin S, Furundaoturan O, Esen Barış M, Demirkılınç Biler E. Sheath-Preserving Complete Optic Nerve Avulsion Following Closed-Globe Injury: A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2022;52(3):216-219. Figure 1. PMCID: PMC9249110. License: CC BY.

폐쇄성 안구 외상 후 안저 사진에서 완전 시신경 박리로 인한 시신경 유두 공동(empty optic disc), 유리체 출혈 및 허혈성 망막 변화가 확인됩니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견”에서 다루는 완전 단절 시의 유두 함몰, 유리체 출혈, 광각 소실에 해당합니다.

Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.

둔상성 안외상(낙마) 후 초진 소견: (A) 안저 사진에서 시신경 유두를 덮는 광범위한 유리체 출혈과 망막전 출혈, (B) 안부 초음파에서 후유리체 박리가 확인됩니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견”에서 다루는 시신경 유두 박리의 급성기 안저 및 초음파 소견에 해당합니다.

자각 증상

급성 중증 시력 저하: 완전 파열에서는 광각 소실(NLP)이 발생합니다. 부분 파열에서는 일부 시기능이 남을 수 있습니다.
갑작스러운 시력 상실: 손상 직후부터 급격한 시력 저하가 전형적입니다³⁾.
안통: 손상 시 외상에 동반하여 안통이 발생할 수 있습니다³⁾.

임상 소견

의사가 확인하는 주요 소견은 다음과 같습니다.

상대적 구심성 동공 장애(RAPD): 환안에서 검출됩니다. 외상성 시신경병증의 특징적 소견입니다¹⁾³⁾⁴⁾.
안저 소견(시신경 유두): 매체가 투명한 경우 비정상적으로 깊은 유두 함몰을 인지합니다. 시신경이 경막초 내로 후퇴하여 생긴 공동에 의한 것입니다. 유리체 출혈 및 유두 주위 출혈을 높은 비율로 동반합니다¹⁾.
손상 직후 안저 정상 예: 손상 직후에는 안저에 이상이 없을 수 있습니다. 손상 6~8주 후부터 점진적으로 진행하는 시신경 위축이 발생하여 유두의 색조가 창백해집니다.
망막 중심 동맥 폐쇄증의 합병: 중증 예에서는 합병할 수 있습니다.
중심 깜빡임 값(CFF): 크게 저하되거나 측정 불능이 됩니다.

부분 단절

시력: 일부 시기능이 남을 수 있습니다.

OCT 소견: 시신경 유두의 깊은 공동이 관찰됩니다. RNFL 얇아짐 (이측 46μm, 상이측 91μm, 상비측 60μm 보고 있음) ¹⁾.

경과: 신경아교세포 증식이 단절된 공동을 덮습니다. 1개월 이후에 신경아교세포 증식이 현저해집니다 ¹⁾.

완전 단절

시력: 광각 소실 (NLP).

안저: 시신경이 경막초 내로 후퇴하여 깊은 공동을 형성합니다.

예후: 시기능 회복은 거의 기대할 수 없습니다. 구조적 손상은 비가역적입니다 ⁴⁾.

OCT 소견의 시간적 변화로, 손상 2주 후부터 GCC (신경절세포복합체) 두께가 얇아져 정상 범위 아래로 떨어집니다. 이후 30~50일 전후로 안정화되는 것으로 알려져 있습니다. 형광 안저 조영술에서는 정맥 분지 폐쇄와 미세혈관 리모델링을 보일 수 있습니다 ¹⁾.

Q 유리체 출혈로 안저가 보이지 않는 경우, 어떻게 진단합니까?

B-모드 초음파 검사가 유용합니다. 단절 부위에 해당하는 저에코 영역으로 검출할 수 있습니다 ¹⁾. CT 및 MRI도 보조적으로 사용됩니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

둔상: 가장 흔한 발병 기전입니다 ¹⁾. 작은 둔기나 손가락이 안구와 안와벽 사이로 들어갑니다. 손가락이 안와에 들어간 경우 등 강한 회전성 외력이 가해질 때 발생하기 쉽습니다.
관통상: 비교적 드물지만 발생합니다. ATV(전지형 차량) 사고에서 나뭇가지에 의한 관통상 → 안구 탈구 + 시신경 단절 보고가 있습니다 ²⁾.
고위험군: 남성, 교통사고 피해자, 스포츠 중 우발적 안부 외상, 낙상·추락에 의한 두안면부 외상.
ATV 사고: 개방형 고속 차량으로 보호 장치가 없어 안면·안부 외상 위험이 높습니다 ²⁾.
회전성 외력: 권투 등 얼굴에 강한 회전성 외력이 가해지는 상황에서 발생할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

각 영상 검사의 특성은 아래와 같습니다.

검사	주요 용도	주의사항
CT (얇은 절편)	골절 및 유두 박리 검출	0.75~1mm 얇은 절편 필수
MRI (STIR/DWI)	시신경 부종 및 파열 검출	금속 이물질이 있는 경우 금기
B모드 초음파	유리체 출혈 증례의 진단	비침습적·신속하게 시행 가능

안저검사(검안경검사) : 매체가 투명한 증례에서는 직접 진단 가능. 비정상적으로 깊은 시신경 유두 함몰을 보임. 유리체 출혈 등으로 시신경 유두가 관찰되지 않는 경우가 많음.
B모드 초음파검사 : 유리체 출혈로 시신경 유두가 관찰되지 않을 때 유용. 박리 부위의 저에코 영역을 검출함 ¹⁾.
CT검사 : 안와 외상의 일차 선택 영상검사. 얇은 절편 CT(0.75~1mm)가 필수이며, 3mm 절편에서는 시신경관 골절이나 Onodi cell 출혈을 놓칠 수 있음 ⁸⁾. 시신경관 골절의 20%가 CT에서 놓친다는 보고도 있음. 공막벽 결손이 확인되는 경우가 있음.
MRI검사 : STIR 시퀀스에서 시신경의 종창·고신호를 검출함 ⁴⁾. DWI(확산강조영상)에서 시신경의 확산 제한도 검출 가능함 ⁴⁾. 시신경 파열 증례에서는 관내-두개내 접합부에 액체 신호를 보임 ⁴⁾. 외상 후 일차 선택으로는 금속 이물 가능성이 있는 경우 금기가 됨.
OCT : 중간 투명체의 혼탁으로 초기 단계에서는 유용하지 않은 경우가 많음. 매체가 투명한 경우 ONH·황반부의 변화를 기록할 수 있음 ¹⁾. 손상 2주 후 이후 GCC 두께의 시간 경과 변화 추적에 도움이 됨.
망막중심동맥폐쇄의 합병 평가 : 중증 증례에서는 합병 유무를 확인함. 형광 안저조영술이 유용한 경우가 있음.

5. 표준적 치료법

시신경 견출창에 대한 치료

시신경 견출창에 대한 효과적인 치료법은 확립되어 있지 않음. 조기에 진단하고 불필요한 치료를 하지 않는 것이 가장 중요함. 고용량 정맥 스테로이드의 유용성은 입증되지 않았으며, 오히려 해의 위험이 있음 ¹⁾. 사상판부에서의 물리적 파열이라는 비가역적 구조 변화에 대해 현재 이용 가능한 의료 중재로 그 손상을 복구하는 방법은 없음. 적절한 진단 하에 불필요한 침습적 치료를 피하고, 잔존하는 시기능 유지에 노력하는 것이 원칙이 됨.

외상성 시신경병증 전반의 치료

시신경 견출창 이외의 유형을 포함한 외상성 시신경병증 전반의 치료로서 다음이 검토됨.

IONTS(국제 외상성 시신경병증 연구) : 스테로이드 요법·시신경관 개방술 모두 경과 관찰에 대한 명확한 우월성을 입증하지 못함. 치료는 개별적으로 판단해야 함 ³⁾⁷⁾.
보존 요법: 고삼투압액과 스테로이드를 조기에 투여하는 경우가 있습니다.
시신경관 개방술: 시신경관 골절이 있는 경우 시력 개선이 기대됩니다. 내시경을 이용한 경비적 방법(ETOND)으로 최소 침습적으로 시행 가능합니다⁶⁾. 조기 수술(손상 후 24~48시간 이내)이 예후 양호와 관련됩니다⁵⁾. 수술 전 시력이 hand motion 이상인 경우 수술 후 개선율이 높습니다⁵⁾.

Fukumasa 등(2024)은 시신경관 골절로 인한 외상성 시신경병증이 있는 10세 남아에게 손상 6시간 후 시신경관 개방술을 시행하고 수술 후 프레드니솔론 25 mg/kg/일을 투여했습니다. 수술 전 hand motion이었던 시력이 12일 후 20/30으로 개선되었고 9개월 후에도 유지되었습니다⁵⁾. 소아 외상성 시신경병증에서는 약 80%에서 시력 개선이 보고됩니다.

Tachibana 등(2024)은 70세 남성 외상성 시신경병증 환자에게 메틸프레드니솔론 1g/일 펄스 요법 후 내시경적 시신경 감압술을 시행했습니다. VA가 0.2에서 0.8로 개선되었습니다(6개월 후)⁷⁾.

황반하 출혈 동반 시: SF6 가스 + rtPA 25μg/0.1mL 유리체내 주입에 의한 pneumatic displacement가 효과적일 수 있습니다. 3일간 엎드린 자세를 유지하여 출혈을 황반하에서 이동시키는 데 성공한 보고가 있습니다¹⁾.

Q 시신경 박리 손상에 수술이 효과적인가요?

시신경 박리 손상 자체에는 확립된 효과적인 치료법이 없습니다. 그러나 시신경관 골절을 동반한 외상성 시신경병증에서는 시신경관 개방술이 시력 개선에 기여할 수 있습니다⁵⁾. 완전 절단 등 비가역적인 구조적 손상이 있는 경우 수술 적응증이 아닙니다⁴⁾.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

시신경 박리 손상의 주요 발병 기전은 간접 손상과 직접 손상으로 분류됩니다. 둔상에 따른 발병 기전에 대해 다양한 가설이 있지만, 어느 경우든 구조적으로 취약한 사상판 부위에서 시신경의 무수 신경이 파열되고, 이후 신경 섬유가 신경초 내에서 후방으로 이동하는 것으로 알려져 있습니다.

사상판의 취약성: 시신경 축삭은 사상판에서 수초와 지지 결합 조직을 잃습니다. 이 부위가 가장 손상되기 쉬우며, 대부분의 증례가 시신경 유두-안구 접합부에서 발생합니다. 시신경 경막의 연속성이 유지된 상태에서 무수 신경이 파열된 후 신경 섬유가 신경초 내에서 후방으로 이동하는 기전이 핵심을 이룹니다.
벨 현상(간접 손상): 외상 시 안구가 위쪽과 바깥쪽으로 회전하는 방어 반사로 인해 시신경에 회전성 왜곡이 가해집니다¹⁾.
급격한 안압 상승(간접 손상): 비관통성 둔상으로 인한 급격한 안압 상승이 시신경을 밀어내는 기전이 논의되었습니다. Cirovic 등의 컴퓨터 모델링에 따르면 안압이 최대 약 300 mmHg에 도달할 수 있습니다¹⁾.
급격한 안구 변위: 안구의 급격한 전방 변위 또는 시신경의 후방 압박(retropulsion)으로 인해 전단력이 발생합니다.
직접 손상: 관통성 외상으로 인한 시신경 유두의 직접 손상(비교적 드물게 발생).
안와 내 절단: 더 후방에서의 절단도 보고되었습니다. 조직병리학적으로 경막초 내에 신경 조직이 없는 소견이 안와 내 연속성 파괴를 입증한 보고가 있습니다²⁾.
신경아교세포 반응: 부분 절단에서는 절단 공동이 신경아교조직으로 덮이는 과정을 거칩니다. 1개월 이후에 신경아교세포 증식이 현저해집니다¹⁾.
혈관 장애: 절단 부위 근처의 유두 주위 혈관 변화로 인해 망막 관류가 손상될 수 있습니다¹⁾. 망막 중심동맥 폐쇄증의 합병증도 이 기전으로 발생합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

LSCI(레이저 스펙클 대비 이미징)를 이용한 혈류 평가

LSCI(Laser Speckle Contrast Imaging)는 외상성 시신경병증에서 시신경 유두 혈류를 비침습적으로 정량 평가하는 기술입니다.

Jallow 등(2025)은 15세 남성의 직접형 후방 외상성 시신경병증에서 LSCI로 최대 BFVi(혈류 속도 지수)가 건강한 눈 20.5 a.u. 대비 환측 눈 13.4 a.u.(3주 후)로 감소한 것을 검출했습니다⁹⁾. 6개월 후에도 건강한 눈 15.1 a.u. 대 환측 눈 13.7 a.u.의 차이가 지속되었습니다. 급성기 외상 평가에의 적용 가능성이 주목됩니다.

DTI(확산 텐서 이미징)

확산 텐서 이미징(DTI)은 시신경의 미세 구조 변화를 정량화하여 예후 예측에 유용할 가능성이 있습니다⁴⁾.

GVF 정량 평가(KSM-GVF 프로그램)

Goldmann 시야계에서 ImageJ 매크로를 사용한 정량화 방법으로, 등감도선의 면적 변화를 시간 경과에 따라 추적할 수 있습니다⁷⁾. 외상성 시신경병증의 시야 변화 평가에 적용되고 있습니다.

신경 보호 및 재생 치료

에리스로포이에틴, 뇌유래 신경영양인자(BDNF), 줄기세포 치료 등의 실험적 접근법이 미래의 시신경 복구에 기대되고 있습니다⁴⁾.

Q LSCI란 무엇인가? 외상성 시신경병증 진단에 어떻게 도움이 될 수 있는가?

LSCI는 레이저 스펙클 대비 이미징의 약자로, 비침습적으로 망막 및 시신경 유두 혈류를 정량 평가하는 기술입니다. 외상성 시신경병증 환안에서 건안에 비해 혈류 감소를 검출할 수 있는 것으로 나타났으며⁹⁾, 급성 외상의 객관적 평가 지표로서의 응용이 연구되고 있습니다.

8. 참고문헌

Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo JA. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102083.
Omari A, Carniciu AL, Desai M, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101621.
Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244.
Naik SN, Nayak DV. Unravelling the unseen: a case series exploring the enigmas of traumatic optic neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546.
Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, et al. Successful combination therapy of optic canal decompression and steroid administration for traumatic optic neuropathy in a 10-year-old boy. Cureus. 2024;16(9):e70124.
Okui T, Sakamoto T, Morikura I, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2024;50:273-284.
Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, et al. Quantification of Goldmann visual fields during resolution of traumatic optic neuropathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:5560696.
Mehta A, Rathod R, Ahuja C, et al. Hemorrhage in Onodi cell leading to traumatic optic neuropathy. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2021;14(1):70-73.
Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326.