Отрыв зрительного нерва (ONA) — это состояние, при котором зрительный нерв отделяется от глаза на уровне решетчатой пластинки вследствие травмы. Также называется отрывом головки зрительного нерва и относится к той же патологии. Он не сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки зрительного нерва или прилегающей склеры 1).
При отрыве зрительного нерва непрерывность твердой мозговой оболочки зрительного нерва сохраняется, а волокна зрительного нерва разрываются на уровне решетчатой пластинки, структурно слабой области, где волокна немиелинизированы. Термины «optic nerve evulsion» и «optic nerve avulsion» обозначают одно и то же состояние, но различаются этимологически.
Отрыв зрительного нерва является одним из типов травматической оптической нейропатии (ТОН) и классифицируется как передняя травматическая оптическая нейропатия 1). В целом травматическая оптическая нейропатия встречается в 0,5–5% случаев черепно-мозговой травмы 5), а отрыв зрительного нерва является редким состоянием среди них 2). Он может варьировать от частичного до полного отрыва, и влияние на зрительную функцию может быть разрушительным 1).
Предрасположенными местами отрыва являются диск зрительного нерва (наиболее часто), вершина глазницы и хиазма 1). Наиболее частой причиной являются дорожно-транспортные происшествия, за которыми следуют спортивные травмы, падения и драки. В мета-анализе Buchwald et al. мелкие тупые предметы или пальцы составляли 49% причин 1). Отрыв зрительного нерва происходит особенно при приложении сильной вращательной силы, например, когда палец проникает в глазницу. Он признан редким тяжелым повреждением при тупых травмах глаза, связанных с боксом, дорожно-транспортными происшествиями и спортом.
Отрыв зрительного нерва является одним из типов травматической оптической нейропатии и относится к физическому разделению на уровне решетчатой пластинки. Травматическая оптическая нейропатия — это концепция, включающая широкий спектр от ушиба до полного разрыва, и отрыв зрительного нерва считается одним из наиболее тяжелых типов 1).
Основные находки, выявляемые врачом, приведены ниже.
Частичный отрыв
Острота зрения: может сохраняться некоторая зрительная функция.
Данные ОКТ: глубокая полость диска зрительного нерва. Истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) (сообщается: височный 46 мкм, верхне-височный 91 мкм, верхне-носовой 60 мкм) 1).
Течение: глиальная пролиферация покрывает полость разрыва. Через месяц глиальная пролиферация становится заметной 1).
Полный разрыв
Острота зрения: потеря светоощущения (NLP).
Глазное дно: зрительный нерв оттягивается в твердомозговую оболочку, образуя глубокую полость.
Прогноз: восстановление зрительной функции практически невозможно. Структурные повреждения необратимы 4).
Временные изменения данных ОКТ: через 2 недели после травмы толщина комплекса ганглиозных клеток (GCC) истончается и падает ниже нормы. Затем она стабилизируется примерно через 30–50 дней. Флюоресцентная ангиография может показать окклюзию венозной ветви и микрососудистое ремоделирование 1).
Полезна В-режимная ультрасонография. Она может обнаружить гипоэхогенную область, соответствующую месту разрыва 1). КТ и МРТ также используются в качестве вспомогательных методов. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Характеристики каждого метода визуализации приведены ниже.
| Обследование | Основное применение | Примечания |
|---|---|---|
| КТ (тонкие срезы) | Выявление переломов и отрыва диска зрительного нерва | Обязательны тонкие срезы 0,75–1 мм |
| МРТ (STIR/DWI) | Выявление отека и разрыва зрительного нерва | Противопоказано при наличии металлических инородных тел |
| УЗИ в B-режиме | Диагностика при кровоизлиянии в стекловидное тело | Неинвазивно и быстро выполнимо |
Эффективного лечения отрыва зрительного нерва не установлено. Наиболее важно провести раннюю диагностику и избегать ненужного лечения. Польза высоких доз внутривенных стероидов не доказана, и существует риск вреда 1). При необратимом структурном разрыве на уровне решетчатой пластинки в настоящее время не существует медицинского вмешательства, способного восстановить это повреждение. Принцип заключается в том, чтобы при правильной диагностике избегать ненужного инвазивного лечения и стремиться к сохранению остаточной зрительной функции.
Для лечения травматической оптической нейропатии в целом, включая формы, отличные от отрыва зрительного нерва, рассматриваются следующие варианты.
Fukumasa et al. (2024) сообщили о случае 10-летнего мальчика с травматической оптической нейропатией вследствие перелома зрительного канала. Декомпрессия зрительного канала была выполнена через 6 часов после травмы с последующим введением преднизолона 25 мг/кг/сут. Предоперационное зрение (счет движений руки) улучшилось до 20/30 через 12 дней и сохранялось через 9 месяцев5). При детской травматической оптической нейропатии улучшение зрения отмечается примерно в 80% случаев.
Tachibana et al. (2024) провели эндоскопическую декомпрессию зрительного канала 70-летнему мужчине с травматической оптической нейропатией после пульс-терапии метилпреднизолоном 1 г/сут. Острота зрения улучшилась с 0,2 до 0,8 (через 6 месяцев)7).
При сопутствующем субретинальном кровоизлиянии: Может быть эффективным пневматическое смещение с помощью интравитреальной инъекции газа SF6 и rtPA 25 мкг/0,1 мл. Имеется сообщение об успешном субмакулярном смещении кровоизлияния при поддержании положения лежа на животе в течение 3 дней1).
Для самого отрыва зрительного нерва не существует установленного эффективного лечения. Однако при травматической оптической нейропатии с переломом зрительного канала декомпрессия зрительного канала может способствовать улучшению зрения5). При необратимых структурных повреждениях, таких как полный разрыв, операция не показана4).
Основные механизмы отрыва зрительного нерва подразделяются на непрямые и прямые повреждения. Существуют различные гипотезы о пусковых механизмах при тупой травме, но во всех случаях немиелинизированные аксоны зрительного нерва разрываются в структурно слабой решетчатой пластинке, после чего нервные волокна мигрируют кзади внутри оболочки нерва.
LSCI (Laser Speckle Contrast Imaging) — это неинвазивный метод количественной оценки кровотока в диске зрительного нерва при травматической оптической нейропатии.
Jallow и соавт. (2025) у 15-летнего мужчины с прямой задней травматической оптической нейропатией с помощью LSCI обнаружили снижение пикового индекса скорости кровотока (Peak BFVi) до 13,4 у.е. на пораженном глазу по сравнению с 20,5 у.е. на здоровом глазу (через 3 недели)9). Через 6 месяцев разница сохранялась: 15,1 у.е. на здоровом глазу против 13,7 у.е. на пораженном. Отмечается потенциальная возможность применения для оценки острой травмы.
Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) может количественно оценить микроструктурные изменения зрительного нерва и может быть полезна для прогнозирования исхода 4).
Это метод количественной оценки с помощью макроса ImageJ на периметре Гольдмана, позволяющий отслеживать изменения площади изоптер с течением времени 7). Он применяется для оценки изменений поля зрения при травматической оптической нейропатии.
Экспериментальные подходы, такие как эритропоэтин, BDNF (мозговой нейротрофический фактор) и терапия стволовыми клетками, являются многообещающими для будущего восстановления зрительного нерва 4).
LSCI расшифровывается как лазерная спекл-контрастная визуализация — неинвазивная технология количественной оценки кровотока в сетчатке и диске зрительного нерва. Было показано, что он может обнаружить снижение кровотока в пораженном глазу при травматической оптической нейропатии по сравнению со здоровым глазом 9), и изучается его применение в качестве объективного показателя оценки острой травмы.
Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo JA. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102083.
Omari A, Carniciu AL, Desai M, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101621.
Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244.
Naik SN, Nayak DV. Unravelling the unseen: a case series exploring the enigmas of traumatic optic neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546.
Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, et al. Successful combination therapy of optic canal decompression and steroid administration for traumatic optic neuropathy in a 10-year-old boy. Cureus. 2024;16(9):e70124.
Okui T, Sakamoto T, Morikura I, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2024;50:273-284.
Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, et al. Quantification of Goldmann visual fields during resolution of traumatic optic neuropathy. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:5560696.
Mehta A, Rathod R, Ahuja C, et al. Hemorrhage in Onodi cell leading to traumatic optic neuropathy. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2021;14(1):70-73.
Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326.
