авульсия диска зрительного нерва

Основные моменты вкратце

Авульсия головки зрительного нерва — это редкое состояние, при котором из-за травмы зрительный нерв отделяется от глаза на уровне решетчатой пластинки.
Это один из видов травматической оптической нейропатии (TON), относящийся к передней травматической оптической нейропатии.
При полной авульсии исчезает светоощущение (NLP), и нарушение зрения может быть крайне тяжелым.
Доказанного эффективного лечения нет, поэтому важны ранняя диагностика и отказ от ненужного лечения.
Когда стекловидное кровоизлияние не позволяет осмотреть глазное дно, для диагностики полезны УЗИ в B-режиме и КТ.
При травматической оптической нейропатии с переломом зрительного канала декомпрессия зрительного канала может способствовать улучшению зрения.
Через 6–8 недель после травмы развивается прогрессирующая атрофия зрительного нерва, и диск становится бледным.

1. Что такое авульсия головки зрительного нерва?

Аву́льсия головки зрительного нерва (ONA) — это состояние, при котором из‑за травмы зрительный нерв отделяется от глазного яблока на уровне решетчатой пластинки (lamina cribrosa). Разрыва дуральной оболочки зрительного нерва или прилежащей склеры при этом не бывает¹⁾. optic nerve evulsion и optic nerve avulsion обозначают одно и то же состояние, но этимологически различаются.

Аву́льсия головки зрительного нерва — это один из видов травматической оптической нейропатии (traumatic optic neuropathy; TON), относящийся к передней травматической оптической нейропатии¹⁾. В целом травматическая оптическая нейропатия встречается у 0,5–5% пациентов с травмой головы⁵⁾, а авульсия головки зрительного нерва среди них является редким состоянием²⁾. Она может быть частичной или полной, и влияние на зрительную функцию может быть катастрофическим¹⁾.

Наиболее частые места авульсии — головка зрительного нерва (чаще всего), вершина орбиты и зрительный перекрест¹⁾. Самая частая причина — дорожно-транспортные происшествия; также это могут быть спортивные травмы, падения и драки. В метаанализе Buchwald et al. мелкие тупые предметы или пальцы составили 49% причин¹⁾.

Q Чем отличается авульсия головки зрительного нерва от травматической оптической нейропатии (TON)?

Аву́льсия головки зрительного нерва — это один из видов травматической оптической нейропатии и означает физическое отделение на уровне решетчатой пластинки. Травматическая оптическая нейропатия — это широкий термин, включающий спектр от ушиба до полного перерыва, и авульсия головки зрительного нерва считается одной из самых тяжелых форм¹⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Начальные изображения авульсии головки зрительного нерва

Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.

Начальная фотография глазного дна и УЗИ глаза, показывающие кровоизлияние вокруг диска зрительного нерва после травмы. Эти парные изображения помогают понять, как отрыв головки зрительного нерва может выглядеть при первом обращении.

Симптомы

Острое выраженное снижение зрения: при полном разрыве возникает отсутствие светоощущения (NLP). При частичном разрыве может сохраняться часть зрительной функции.
Внезапная потеря зрения: типично быстрое снижение зрения сразу после травмы³⁾.
Боль в глазу: при травме в момент повреждения может возникать боль в глазу³⁾.

Клинические признаки

Ниже приведены основные признаки, которые подтверждает врач.

Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD): выявляется в поражённом глазу. Это характерный признак травматической оптической нейропатии¹⁾³⁾⁴⁾.
Признаки на глазном дне (диск зрительного нерва): если среды прозрачны, определяется аномально глубокая экскавация диска зрительного нерва. Это связано с полостью, образующейся при ретракции зрительного нерва внутри твёрдой оболочки. Часто сопровождается кровоизлиянием в стекловидное тело или околодисковым кровоизлиянием¹⁾.
Нормальное глазное дно сразу после травмы: сразу после повреждения на глазном дне может не быть отклонений. Примерно через 6–8 недель после травмы постепенно развивается атрофия зрительного нерва, и диск становится бледным.
Осложнение окклюзии центральной артерии сетчатки: может встречаться в тяжёлых случаях.
Критическая частота слияния мерцаний (CFF): резко снижена или не определяется.

Частичная авульсия

Острота зрения: Может сохраняться некоторая зрительная функция.

Данные ОКТ: Видна глубокая полость в области диска зрительного нерва. Утончение RNFL (сообщались значения 46 мкм височно, 91 мкм супратемпорально и 60 мкм супраназально)¹⁾.

Течение: Пролиферация глии постепенно покрывает полость авульсии. Она становится выраженной спустя 1 месяц¹⁾.

Полная авульсия

Острота зрения: Отсутствие светоощущения (NLP).

Глазное дно: Зрительный нерв смещается назад внутри твердой оболочки, образуя глубокую полость.

Прогноз: Восстановления зрительной функции почти не ожидается. Структурное повреждение необратимо⁴⁾.

Со временем на ОКТ толщина GCC начинает истончаться с 2-й недели после травмы, становится ниже нормы и стабилизируется примерно через 30–50 дней. Флуоресцеиновая ангиография глазного дна может показать окклюзию ветви вены и микрососудистое ремоделирование¹⁾.

Q Если из-за гемофтальма глазное дно не видно, как ставят диагноз?

УЗИ в B-режиме полезно. Оно может выявить гипоэхогенную область, соответствующую месту авульсии¹⁾. КТ и МРТ также используют как вспомогательные методы. См. раздел «Методы диагностики и обследования» для подробностей.

3. Причины и факторы риска

Ушибленная травма: это самый частый механизм возникновения¹⁾. Небольшой тупой предмет или палец попадает между глазным яблоком и стенкой орбиты.
Проникающая травма: встречается относительно редко, но бывает. Есть сообщения о проникающих травмах веткой при авариях на ATV (внедорожный транспорт) → вывих глазного яблока + перерезка зрительного нерва²⁾.
Группы высокого риска: мужчины, пострадавшие в ДТП, случайные травмы глаза во время спорта, травмы головы и лица при падениях.
Аварии на ATV: это открытые высокоскоростные транспортные средства без защитных устройств, поэтому риск травм лица и глаз высок²⁾.

4. Методы диагностики и обследования

Ниже приведены особенности каждого метода визуализации.

Обследование	Основное применение	На что обратить внимание
КТ (тонкие срезы)	Выявление переломов и авульсии головки зрительного нерва	Тонкие срезы 0,75–1 мм обязательны
МРТ (STIR/DWI)	Выявление отека и разрыва зрительного нерва	Противопоказано при наличии металлических инородных тел
УЗИ в B-режиме	Диагностика при кровоизлиянии в стекловидное тело	Можно выполнить быстро и неинвазивно

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): Если глазные среды прозрачны, диагноз можно поставить напрямую. Видна необычно глубокая экскавация диска зрительного нерва.
УЗИ в B-режиме: Полезно, когда диск зрительного нерва не удается увидеть из-за кровоизлияния в стекловидное тело. Выявляет гипоэхогенную область в месте авульсии ¹⁾.
КТ: Исследование первой линии при травме орбиты. КТ с тонкими срезами (0,75–1 мм) обязательна, а срезы 3 мм могут пропустить переломы зрительного канала и кровоизлияние в клетке Оноди ⁸⁾. Сообщалось также, что на КТ пропускают 20% переломов зрительного канала. Может определяться дефект склеральной стенки.
МРТ: В последовательностях STIR можно выявить отек и высокий сигнал от зрительного нерва ⁴⁾. DWI (диффузионно-взвешенная визуализация) также позволяет выявить ограничение диффузии в зрительном нерве ⁴⁾. В случаях разрыва зрительного нерва отмечается жидкостный сигнал в области внутрикaнального–внутричерепного перехода ⁴⁾. В качестве первого исследования после травмы оно противопоказано, если есть вероятность наличия металлических инородных тел.
ОКТ: На ранней стадии часто не бывает полезным из-за помутнения промежуточных прозрачных сред. Если среды прозрачны, можно зарегистрировать изменения в ONH и макуле ¹⁾.

5. Стандартное лечение

Лечение авульсии головки зрительного нерва

Эффективное лечение авульсии головки зрительного нерва не установлено. Важно как можно раньше поставить диагноз и избежать ненужного лечения. Польза высокодозных внутривенных стероидов не доказана, напротив, они могут нести риск вреда ¹⁾.

Лечение травматической оптической нейропатии в целом

В качестве лечения травматической оптической нейропатии в целом, включая формы, отличные от авульсии головки зрительного нерва, рассматривают следующее.

IONTS (International Optic Nerve Trauma Study): Ни стероидная терапия, ни операция декомпрессии зрительного канала не показали явного преимущества по сравнению с наблюдением. Лечение следует выбирать индивидуально ³⁾⁷⁾.
Консервативное лечение: Иногда рано применяют гиперосмолярные растворы и стероиды.
Операция декомпрессии зрительного канала: При переломе зрительного канала можно ожидать улучшения зрения. Ее можно выполнить малоинвазивно эндоскопическим трансназальным доступом (ETOND) ⁶⁾. Ранняя операция (в течение 24–48 часов после травмы) связана с лучшим прогнозом ⁵⁾. Если до операции зрение составляет hand motion или лучше, частота улучшения после операции выше ⁵⁾.

Fukumasa et al. (2024) сообщили о 10-летнем мальчике с травматической оптической нейропатией из-за перелома зрительного канала, которому через 6 часов после травмы выполнили операцию декомпрессии зрительного канала и после операции назначили преднизолон 25 мг/кг/сут. Его предоперационное зрение hand motion через 12 дней улучшилось до 20/30 и сохранялось через 9 месяцев ⁵⁾. Улучшение зрения сообщалось примерно у 80% детских случаев травматической оптической нейропатии.

Tachibana et al. (2024) выполнили эндоскопическую декомпрессию зрительного канала после пульс-терапии метилпреднизолоном 1 г/сут у 70-летнего мужчины с травматической оптической нейропатией. Зрительная острота (VA) улучшилась с 0,2 до 0,8 (через 6 месяцев)⁷⁾.

При субмакулярном кровоизлиянии: может быть эффективным пневматическое смещение с использованием газа SF6 + интравитреальной инъекции rtPA 25 мкг/0,1 мл. Есть сообщения об успешном смещении кровоизлияния под макулу при сохранении положения лежа на животе в течение 3 дней¹⁾.

Если структурное повреждение необратимо, например при полном отрыве или перерезке зрительного нерва, показаний к операции нет⁴⁾.
К рискам осложнений стероидной терапии относятся желудочно-кишечное кровотечение, инфекция и неблагоприятное влияние у пациентов с черепно-мозговой травмой⁴⁾.
Для самой авульсии головки зрительного нерва эффективного лечения нет, и при правильной диагностике следует избегать ненужного инвазивного лечения.

Q Эффективна ли операция при авульсии головки зрительного нерва?

Для самой авульсии головки зрительного нерва не существует установленного эффективного лечения. Однако при травматической оптической нейропатии с переломом зрительного канала декомпрессия зрительного канала может способствовать улучшению зрения⁵⁾. Если имеется необратимое структурное повреждение, например полный отрыв, операция не показана⁴⁾.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Основные механизмы авульсии головки зрительного нерва подразделяются на непрямую и прямую травму.

Уязвимость решетчатой пластинки: аксоны зрительного нерва теряют миелин и поддерживающую соединительную ткань на уровне решетчатой пластинки. Это место наиболее уязвимо для повреждения, и большинство случаев возникает на стыке между головкой зрительного нерва и глазным яблоком. После разрыва немиелинизированного нерва он смещается назад внутри нервной оболочки.
Феномен Белла (непрямая травма): при травме защитный рефлекс, поворачивающий глазное яблоко вверх и кнаружи, добавляет вращательное напряжение к зрительному нерву¹⁾.
Резкое повышение внутриглазного давления (непрямое повреждение): При непроникающей тупой травме обсуждается механизм, при котором резкое повышение внутриглазного давления выталкивает зрительный нерв. Компьютерное моделирование Cirovic и соавт. показало, что внутриглазное давление может достигать примерно 300 mmHg¹⁾.
Внезапное смещение глазного яблока: Сдвиг происходит, когда глаз резко смещается вперед или зрительный нерв оттесняется назад (ретропульсия).
Прямое повреждение: Прямое повреждение диска зрительного нерва при проникающей травме (относительно редко).
Внутриорбитальный отрыв: Сообщалось также об отрыве в более заднем отделе. Гистопатологические данные об отсутствии нервной ткани внутри твердой оболочки были описаны как доказательство нарушения непрерывности в орбите²⁾.
Глиальный ответ: При частичном отрыве глиальная ткань покрывает полость отрыва. Глиальная пролиферация становится выраженной после 1 месяца¹⁾.
Сосудистое повреждение: Изменения в перипапиллярных сосудах рядом с местом отрыва могут нарушать перфузию сетчатки¹⁾.

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (сообщения на стадии исследований)

Оценка кровотока с помощью LSCI (Laser Speckle Contrast Imaging)

LSCI (Laser Speckle Contrast Imaging) — это метод неинвазивной и количественной оценки кровотока в диске зрительного нерва при травматической оптической нейропатии.

Jallow et al. (2025) с помощью LSCI выявили снижение Peak BFVi (индекса скорости кровотока) у 15-летнего мальчика с прямой задней травматической оптической нейропатией: через 3 недели в пораженном глазу 13.4 a.u. против 20.5 a.u. в здоровом глазу⁹⁾. Через 6 месяцев разница сохранялась: 13.7 a.u. в пораженном глазу против 15.1 a.u. в здоровом. Это может быть полезно для оценки острой травмы.

DTI (диффузионно-тензорная визуализация)

Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) позволяет количественно оценивать микроструктурные изменения зрительного нерва и может быть полезна для прогнозирования исхода⁴⁾.

Количественная оценка GVF (программа KSM-GVF)

Это метод количественной оценки с использованием макроса ImageJ в периметрии Гольдмана, позволяющий отслеживать изменения площади изоптер со временем⁷⁾. Он применяется для оценки изменений поля зрения при травматической оптической нейропатии.

Нейропротективная и регенеративная терапия

Экспериментальные подходы, такие как эритропоэтин, BDNF (нейротрофический фактор мозга) и терапия стволовыми клетками, рассматриваются как перспективные для будущего восстановления зрительного нерва⁴⁾.

Q Что такое LSCI и как оно может помочь в диагностике травматической оптической нейропатии?

LSCI — это сокращение от laser speckle contrast imaging, неинвазивной методики количественной оценки кровотока в сетчатке и диске зрительного нерва. Показано, что она может выявлять снижение кровотока в пораженном глазу по сравнению со здоровым при травматической оптической нейропатии⁹⁾, и ее применение в качестве объективного показателя острой травмы изучается.

8. Литература

Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo J. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35. PMCID:PMC11152889.
Omari A, Carniciu AL, Desai M, Schimmel O, Schlachter DM, Folberg R, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101621. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101621. PMID:35782169; PMCID:PMC9243039.
Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244. doi:10.7759/cureus.18244.
Naik SN, Nayak DV. Unravelling the Unseen: A Case Series Exploring the Enigmas of Traumatic Optic Neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546. doi:10.7759/cureus.75546. PMID:39803156; PMCID:PMC11722660.
Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, Kobayashi M, Nishiyama K. Successful Combination Therapy of Optic Canal Decompression and Steroid Administration for Traumatic Optic Neuropathy in a 10-Year-Old Boy. Cureus. 2024;16(9):e70124. doi:10.7759/cureus.70124. PMID:39449917; PMCID:PMC11501498.
Okui T, Sakamoto T, Morikura I, Okui T, Ayasaka K, Okuma S, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2024;50(5):273-284. doi:10.5125/jkaoms.2024.50.5.273. PMID:39482103; PMCID:PMC11535127.
Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, Hosokawa Y, Sawada M, Nishiyama-Ota Y, et al. Quantification of Goldmann Visual Fields During Resolution of Traumatic Optic Neuropathy. Case reports in ophthalmological medicine. 2024;2024:5560696. doi:10.1155/2024/5560696. PMID:39583778; PMCID:PMC11585370.
Mehta A, Rathod R, Ahuja C, Singh M, Virk RS. Hemorrhage in Onodi Cell Leading to Traumatic Optic Neuropathy. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2021;14(1):70-73. doi:10.1177/1943387520922021. PMID:33613839; PMCID:PMC7868511.
Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102326.