시신경유두박리

한눈에 보는 핵심

시신경유두 이완은 외상으로 인해 시신경이 사상판 수준에서 안구와 분리되는 드문 상태이다.
외상성 시신경병증(TON)의 한 형태이며, 전방성 외상성 시신경병증으로 분류된다.
완전 이완이 있으면 광각 소실(NLP)이 나타나며, 시기능에 미치는 영향은 매우 심각할 수 있다.
확립된 효과적인 치료법은 없으므로 조기 진단과 불필요한 치료를 피하는 것이 중요하다.
유리체출혈로 안저를 볼 수 없을 때는 B형 초음파와 CT가 진단에 유용하다.
시신경관 골절을 동반한 외상성 시신경병증에서는 시신경관 개방술이 시력 개선에 도움이 될 수 있다.
손상 후 6~8주가 지나면 진행성 시신경 위축이 생기고 유두가 창백해진다.

1. 시신경유두 이완이란 무엇인가

시신경유두 박리(ONA)는 외상으로 인해 시신경이 사상판(lamina cribrosa) 수준에서 안구로부터 분리되는 상태이다. 시신경 경막초나 인접 공막의 파열은 동반되지 않는다¹⁾. optic nerve evulsion과 optic nerve avulsion은 같은 상태를 가리키지만, 어원상 구분된다.

시신경유두 박리는 외상성 시신경병증(traumatic optic neuropathy; TON)의 한 유형으로, 전방형 외상성 시신경병증으로 분류된다¹⁾. 외상성 시신경병증 전체는 두부 외상의 0.5~5%에서 발생하며⁵⁾, 시신경유두 박리는 그중에서도 드문 질환이다²⁾. 부분 박리부터 완전 박리까지 범위가 있으며, 시기능에 미치는 영향은 매우 치명적일 수 있다¹⁾.

박리가 잘 생기는 부위는 시신경유두(가장 흔함), 안와첨부, 시교차의 세 곳이다¹⁾. 원인은 교통사고가 가장 흔하고, 스포츠 손상·넘어짐·싸움 등도 원인이 될 수 있다. Buchwald 등 메타분석에서는 작은 둔상 물체나 손가락이 원인의 49%를 차지했다¹⁾.

Q 시신경유두 박리와 외상성 시신경병증(TON)은 어떻게 다른가?

시신경유두 박리는 외상성 시신경병증의 한 유형으로, 사상판 수준에서의 물리적 분리를 뜻한다. 외상성 시신경병증은 좌상부터 완전 절단까지 폭넓은 스펙트럼을 포함하는 개념이며, 시신경유두 박리는 가장 중증인 유형 중 하나로 여겨진다¹⁾.

2. 주요 증상과 임상 소견

Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.

외상 후 시신경유두 주변 출혈을 보여주는 초기 안저 사진과 안구 초음파. 이 짝을 이룬 영상은 시신경유두 박리가 처음 내원했을 때 어떻게 보일 수 있는지 설명하는 데 도움이 된다.

증상

급성의 심한 시력 저하: 완전 파열의 경우 광각 소실(NLP)이 된다. 부분 파열에서는 일정한 시기능이 남아 있을 수도 있다.
갑작스러운 시력 상실: 손상 직후부터의 급격한 시력 저하가 전형적이다³⁾.
안통: 손상 당시의 외상과 함께 안통이 생길 수 있다³⁾.

임상 소견

의사가 확인하는 주요 소견은 다음과 같다.

상대구심성동공장애(RAPD): 환안에서 확인된다. 외상성 시신경병증의 특징적인 소견이다¹⁾³⁾⁴⁾.
안저 소견(시신경유두): 매체가 투명하면 비정상적으로 깊은 시신경유두 함몰이 보인다. 이는 시신경이 경막초 안에서 후퇴하며 생긴 공동 때문이다. 유리체출혈이나 유두주위출혈이 높은 빈도로 동반된다¹⁾.
손상 직후 안저 정상: 손상 직후에는 안저에 이상이 없을 수 있다. 손상 6~8주 이후부터 서서히 진행하는 시신경 위축이 생기며, 시신경유두의 색이 창백해진다.
중심망막동맥폐쇄의 합병: 중증 예에서는 동반될 수 있다.
중심 깜빡임 융합치(CFF): 크게 감소하거나 측정할 수 없게 된다.

부분 견열

시력: 일정한 시기능이 남아 있을 수 있다.

OCT 소견: 시신경유두에 깊은 공동이 보인다. RNFL이 얇아짐(측두측 46 μm, 상측두측 91 μm, 상비측 60 μm 보고 있음)¹⁾.

경과: 교세포 증식이 견열 공동을 덮는 경과를 보인다. 1개월 이후 교세포 증식이 두드러진다¹⁾.

완전 견열

시력: 광각 소실(NLP)이 된다.

안저: 시신경이 경막초 내로 후퇴하여 깊은 공동을 형성한다.

예후: 시기능 회복은 거의 기대할 수 없다. 구조적 손상은 비가역적이다⁴⁾.

시간 경과에 따른 OCT 소견으로는, 손상 2주 후부터 GCC 두께가 얇아져 정상 범위 아래로 떨어지고 30~50일 전후에 안정화된다. 형광안저혈관조영에서는 분지 정맥 폐쇄와 미세혈관 재형성을 보일 수 있다¹⁾.

Q 유리체출혈로 안저가 보이지 않을 때는 어떻게 진단하나요?

B모드 초음파 검사가 유용하다. 견열 부위에 해당하는 저에코 영역으로 검출할 수 있다¹⁾. CT와 MRI도 보조적으로 사용된다. 자세한 내용은 ‘진단 및 검사 방법’ 항목을 참고한다.

3. 원인과 위험 요인

둔상: 가장 흔한 발병 기전이다¹⁾. 작은 둔한 물체나 손가락이 안구와 안와벽 사이로 들어간다.
관통상: 비교적 드물지만 발생한다. ATV(전지형 차량) 사고에서 나뭇가지에 의한 관통 외상 → 안구 탈구 + 시신경 절단 보고가 있다²⁾.
고위험군: 남성, 교통사고 피해자, 스포츠 중 우발적 눈 부상, 넘어짐·추락으로 인한 머리·얼굴 외상.
ATV 사고: 개방형 고속 차량으로 보호 장치가 없어 얼굴과 눈 부상 위험이 높다²⁾.

4. 진단 및 검사 방법

각 영상 검사의 특성을 아래에 제시합니다.

검사	주요 용도	주의점
CT(얇은 절편)	골절과 시신경유두 견열의 검출	0.75~1mm 얇은 절편이 필수
MRI(STIR/DWI)	시신경의 부종과 단절 검출	금속 이물질이 있으면 금기
B형 초음파	유리체출혈 사례에서의 진단	비침습적으로 빠르게 시행 가능

안저검사(검안경 검사): 매체가 투명한 경우 직접 진단 가능. 비정상적으로 깊은 시신경유두 함몰이 보인다.
B형 초음파검사: 유리체출혈로 시신경유두를 볼 수 없을 때 유용하다. 견열 부위의 저에코 영역을 검출한다 ¹⁾.
CT 검사: 안와 외상의 1차 영상 검사. 얇은 절편 CT(0.75~1mm)가 필수이며, 3mm 절편에서는 시신경관 골절과 Onodi cell 출혈을 놓칠 수 있다 ⁸⁾. 시신경관 골절의 20%를 CT에서 놓친다는 보고도 있다. 공막벽 결손이 확인될 수 있다.
MRI 검사: STIR 시퀀스에서 시신경의 부종과 고신호를 확인할 수 있다⁴⁾. DWI(확산강조영상)에서도 시신경의 확산 제한을 확인할 수 있다⁴⁾. 시신경 파열 사례에서는 관내-두개내 접합부에서 액체 신호가 보인다⁴⁾. 외상 후 1차 검사로는 금속 이물의 가능성이 있으면 금기이다.
OCT: 중간 투명매질의 혼탁 때문에 초기에는 유용하지 않은 경우가 많다. 매질이 맑다면 ONH와 황반부의 변화를 기록할 수 있다¹⁾.

5. 표준 치료법

시신경유두 박리의 치료

시신경유두 박리에 대한 효과적인 치료법은 확립되어 있지 않다. 조기에 진단하고 불필요한 치료를 하지 않는 것이 중요하다. 고용량 정맥 스테로이드의 유용성은 입증되지 않았으며, 오히려 해로울 위험이 있다¹⁾.

외상성 시신경병증 전반의 치료

시신경유두 박리를 제외한 유형을 포함하여 외상성 시신경병증 전반의 치료로 다음이 검토된다.

IONTS(국제 외상성 시신경 연구): 스테로이드 치료와 시신경관 개방술 모두 경과 관찰에 비해 뚜렷한 우월성을 보이지 못했다. 치료는 개별적으로 판단해야 한다³⁾⁷⁾.
보존적 치료: 고삼투성 액과 스테로이드를 조기에 투여하기도 한다.
시신경관 개방술: 시신경관 골절이 있는 경우 시력 개선이 기대될 수 있다. 내시경 비강 접근법(ETOND)으로 최소 침습적으로 시행할 수 있다⁶⁾. 조기 수술(손상 후 24~48시간 이내)은 더 좋은 예후와 관련된다⁵⁾. 수술 전 시력이 hand motion 이상이면 수술 후 호전률이 더 높다⁵⁾.

Fukumasa et al. (2024)은 시신경관 골절로 인한 외상성 시신경병증이 있는 10세 남아에서 손상 6시간 후 시신경관 개방술을 시행하고 수술 후 prednisolone 25 mg/kg/일을 투여했다. 수술 전 hand motion 시력은 12일 후 20/30까지 호전되었고 9개월 후에도 유지되었다⁵⁾. 소아 외상성 시신경병증에서는 약 80%에서 시력 개선이 보고된다.

Tachibana 등(2024)은 외상성 시신경병증이 있는 70세 남성에게 메틸프레드니솔론 1 g/일 펄스 치료 후 내시경적 시신경관 감압술을 시행했다. VA는 0.2에서 0.8로 호전되었다(6개월 후)⁷⁾.

황반하 출혈이 동반된 경우: SF6 가스 + rtPA 25 μg/0.1 mL 유리체내 주입을 이용한 pneumatic displacement가 효과적일 수 있다. 엎드린 자세를 3일간 유지해 출혈을 황반하로 성공적으로 이동시켰다는 보고가 있다¹⁾.

Q 시신경유두 박리에 수술이 효과적인가?

시신경유두 박리 자체에는 확립된 효과적인 치료법이 없다. 다만 시신경관 골절을 동반한 외상성 시신경병증에서는 시신경관 감압술이 시력 개선에 도움이 될 수 있다⁵⁾. 완전 박리처럼 비가역적인 구조적 손상이 있으면 수술 적응증이 없다⁴⁾.

6. 병태생리와 상세한 발생 기전

시신경유두 박리의 주요 발생 기전은 간접 손상과 직접 손상으로 나뉜다.

사상판의 취약성: 시신경 축삭은 사상판에서 수초와 지지 결합조직을 잃는다. 이 부위가 가장 손상받기 쉬우며, 대부분의 경우는 시신경유두와 안구의 접합부에서 발생한다. 수초가 없는 신경이 찢어진 뒤에는 신경초 안에서 뒤쪽으로 이동한다.
벨 현상(간접 손상): 외상 중 안구를 위쪽과 바깥쪽으로 돌리는 보호 반사가 시신경에 회전성 긴장을 더한다¹⁾.
안압의 급격한 상승(간접 손상): 비관통성 둔상에서는 안압이 갑자기 상승해 시신경을 밀어내는 기전이 논의되고 있다. Cirovic 등의 컴퓨터 모델링에서는 안압이 최대 약 300 mmHg에 도달할 수 있음이 보여졌다¹⁾.
급격한 안구 변위: 안구가 갑자기 앞쪽으로 이동하거나 시신경이 뒤쪽으로 밀리는(retropulsion) 과정에서 전단력이 생긴다.
직접 손상: 관통성 외상에 의한 시신경유두의 직접 손상(비교적 드묾).
안와 내 견열: 더 뒤쪽에서의 견열도 보고된 바 있다. 병리조직학적으로 경막초 안에 신경조직이 없다는 소견이 안와 내 연속성 단절을 입증한 것으로 보고된 바 있다²⁾.
교세포 반응: 부분 견열에서는 견열 공동을 교세포 조직이 덮는 경과를 밟는다. 1개월 이후 교세포 증식이 뚜렷해진다¹⁾.
혈관 손상: 견열 부위 근처의 유두주위 혈관 변화로 망막 관류가 장애를 받을 수 있다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

LSCI(레이저 스펙클 콘트라스트 이미징)에 의한 혈류 평가

LSCI(Laser Speckle Contrast Imaging)는 외상성 시신경병증에서 시신경유두 혈류를 비침습적으로 정량 평가하는 기술이다.

Jallow 등(2025)은 직접형 후방 외상성 시신경병증이 있는 15세 남아에서 LSCI로 Peak BFVi(혈류 속도 지수)가 감소한 것을 확인했다. 3주 후 손상안은 13.4 a.u., 정상안은 20.5 a.u.였다⁹⁾. 6개월 후에도 손상안 13.7 a.u., 정상안 15.1 a.u.로 차이가 지속되었다. 급성기 외상 평가에 활용할 수 있을 것으로 보인다.

DTI(확산 텐서 영상)

확산 텐서 영상(DTI)은 시신경의 미세 구조 변화를 정량화할 수 있으며, 예후 예측에 유용할 가능성이 있다⁴⁾.

GVF 정량 평가(KSM-GVF 프로그램)

Goldmann 검사에서 ImageJ 매크로를 이용해 정량화하는 방법으로, 등감도선의 면적 변화를 시간에 따라 추적할 수 있다⁷⁾. 외상성 시신경병증의 시야 변화를 평가하는 데 활용되고 있다.

신경보호 및 재생 치료

에리트로포이에틴, BDNF(뇌유래 신경영양인자), 줄기세포 치료 등의 실험적 접근이 앞으로의 시신경 복구에 기대를 모으고 있다⁴⁾.

Q LSCI란 무엇이며, 외상성 시신경병증 진단에 어떻게 도움이 될 수 있는가?

LSCI는 레이저 스펙클 대비 영상의 약자로, 망막과 시신경유두의 혈류를 비침습적으로 정량 평가하는 기술이다. 외상성 시신경병증 환안에서 정상안에 비해 혈류가 감소함을 검출할 수 있음이 보여졌으며⁹⁾, 급성기 외상의 객관적 평가 지표로의 활용이 연구되고 있다.

8. 참고문헌

Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo J. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35. PMCID:PMC11152889.
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Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, Kobayashi M, Nishiyama K. Successful Combination Therapy of Optic Canal Decompression and Steroid Administration for Traumatic Optic Neuropathy in a 10-Year-Old Boy. Cureus. 2024;16(9):e70124. doi:10.7759/cureus.70124. PMID:39449917; PMCID:PMC11501498.
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