La avulsión de la cabeza del nervio óptico (ONA) es una afección en la que el traumatismo separa el nervio óptico del globo ocular a nivel de la lámina cribosa (lamina cribrosa). No se acompaña de rotura de la vaina dural del nervio óptico ni de la esclerótica adyacente1). optic nerve evulsion y optic nerve avulsion se refieren a la misma afección, pero se distinguen por su origen etimológico.
La avulsión de la cabeza del nervio óptico es un tipo de neuropatía óptica traumática (traumatic optic neuropathy; TON) y se clasifica como neuropatía óptica traumática anterior1). En conjunto, la neuropatía óptica traumática aparece en el 0,5% al 5% de los traumatismos craneales5), y la avulsión de la cabeza del nervio óptico es una afección poco frecuente dentro de ese grupo2). Puede ir desde una avulsión parcial hasta una avulsión completa, y el efecto sobre la función visual puede ser devastador1).
Los sitios más frecuentes de avulsión son la cabeza del nervio óptico (el más común), el ápice orbitario y el quiasma óptico1). La causa más habitual son los accidentes de tráfico, aunque también pueden causarla las lesiones deportivas, las caídas y las peleas. En un metaanálisis de Buchwald et al., los objetos pequeños y contundentes o los dedos representaron el 49% de las causas1).
La avulsión de la cabeza del nervio óptico es un tipo de neuropatía óptica traumática y se refiere a una separación física a nivel de la lámina cribosa. La neuropatía óptica traumática es un concepto amplio que incluye un espectro que va desde la contusión hasta la sección completa, y la avulsión de la cabeza del nervio óptico se sitúa como uno de los tipos más graves1).
Los principales hallazgos que confirma el médico se muestran a continuación.
Avulsión parcial
Agudeza visual: Puede conservarse cierta función visual.
Hallazgos en OCT: Se observa una cavidad profunda en la papila óptica. Adelgazamiento de la RNFL (se han informado 46 μm temporal, 91 μm superotemporal y 60 μm superonasal)1).
Evolución: La proliferación glial progresa hasta cubrir la cavidad de avulsión. Se vuelve evidente después de 1 mes1).
Avulsión completa
Agudeza visual: Se pierde la percepción de luz (NLP).
Fondo de ojo: El nervio óptico se retrae dentro de la vaina dural, formando una cavidad profunda.
Pronóstico: La recuperación de la función visual casi no puede esperarse. El daño estructural es irreversible4).
Con el paso del tiempo en la OCT, el grosor de la GCC se adelgaza desde 2 semanas después de la lesión, cae por debajo del rango normal y se estabiliza alrededor de los 30 a 50 días. La angiografía fluoresceínica de fondo de ojo puede mostrar oclusión de una rama venosa y remodelación microvascular1).
La ecografía en modo B es útil. Puede detectar un área hipoecoica correspondiente al sitio de avulsión1). La TC y la RM también se usan de forma complementaria. Véase la sección «Métodos de diagnóstico y exploración» para más detalles.
A continuación se muestran las características de cada prueba de imagen.
| Examen | Uso principal | Puntos a tener en cuenta |
|---|---|---|
| TC (cortes finos) | Detección de fracturas y avulsión del nervio óptico | Son imprescindibles cortes finos de 0,75 a 1 mm |
| RM (STIR/DWI) | Detección de hinchazón y sección del nervio óptico | Contraindicado si hay cuerpos extraños metálicos |
| Ecografía modo B | Diagnóstico en casos de hemorragia vítrea | Puede realizarse de forma no invasiva y rápida |
No se ha establecido un tratamiento eficaz para la avulsión de la cabeza del nervio óptico. Es importante hacer un diagnóstico precoz y evitar tratamientos innecesarios. No se ha demostrado utilidad de los esteroides intravenosos a altas dosis y, por el contrario, pueden conllevar riesgo de daño 1).
Para la neuropatía óptica traumática en general, incluidos los tipos distintos de la avulsión de la cabeza del nervio óptico, se pueden considerar las siguientes opciones.
Fukumasa et al. (2024) informaron de un niño de 10 años con neuropatía óptica traumática por fractura del canal óptico, en quien se realizó cirugía de descompresión del canal óptico 6 horas después de la lesión y se administró prednisolona posoperatoria a 25 mg/kg/día. Su visión preoperatoria de hand motion mejoró a 20/30 a los 12 días y se mantuvo a los 9 meses 5). Se ha informado mejoría visual en alrededor del 80% de los casos pediátricos de neuropatía óptica traumática.
Tachibana et al. (2024) realizaron una descompresión endoscópica del canal óptico después de una pulsoterapia con metilprednisolona de 1 g/día en un hombre de 70 años con neuropatía óptica traumática. La AV mejoró de 0,2 a 0,8 (a los 6 meses)7).
Cuando hay hemorragia submacular: el desplazamiento neumático con gas SF6 + inyección intravítrea de rtPA 25 μg/0,1 mL puede ser eficaz. Se han reportado casos en los que la hemorragia se desplazó con éxito debajo de la mácula manteniendo el decúbito prono durante 3 días1).
No existe un tratamiento eficaz establecido para la avulsión de la cabeza del nervio óptico en sí. Sin embargo, en la neuropatía óptica traumática asociada a fractura del canal óptico, la descompresión del canal óptico puede contribuir a mejorar la visión5). Si existe un daño estructural irreversible, como una avulsión completa, no está indicada la cirugía4).
Los principales mecanismos de la avulsión de la cabeza del nervio óptico se clasifican en lesión indirecta y lesión directa.
LSCI (Laser Speckle Contrast Imaging) es una técnica que evalúa de forma no invasiva y cuantitativa el flujo sanguíneo de la papila del nervio óptico en la neuropatía óptica traumática.
Jallow et al. (2025) detectaron con LSCI un menor Peak BFVi (índice de velocidad del flujo sanguíneo) en un varón de 15 años con neuropatía óptica traumática posterior directa: 13.4 a.u. en el ojo afectado frente a 20.5 a.u. en el ojo sano a las 3 semanas9). A los 6 meses, la diferencia persistía, con 13.7 a.u. en el ojo afectado frente a 15.1 a.u. en el ojo sano. Esto puede ser útil para evaluar el trauma agudo.
La imagen por tensor de difusión (DTI) puede cuantificar los cambios microestructurales del nervio óptico y podría ser útil para predecir el pronóstico4).
Es un método de cuantificación con una macro de ImageJ en la campimetría de Goldmann, que permite seguir los cambios en el área de los isópteros a lo largo del tiempo7). Se está aplicando para evaluar los cambios del campo visual en la neuropatía óptica traumática.
Enfoques experimentales como la eritropoyetina, el BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) y la terapia con células madre se consideran prometedores para la reparación futura del nervio óptico4).
LSCI es la sigla de laser speckle contrast imaging, una técnica no invasiva para evaluar de forma cuantitativa el flujo sanguíneo en la retina y la papila óptica. Se ha mostrado que puede detectar una disminución del flujo sanguíneo en el ojo afectado en comparación con el ojo sano en la neuropatía óptica traumática9), y se está estudiando su uso como indicador objetivo del trauma agudo.
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