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眼外傷

視神經乳頭離斷

一看就懂的重點

Section titled “一看就懂的重點”

1. 什麼是視神經乳頭離斷？

Section titled “1. 什麼是視神經乳頭離斷？”

視神經乳頭離斷（ONA）是一種因外傷導致視神經在篩板（lamina cribrosa）水平與眼球分離的病變。它不伴有視神經硬膜鞘或鄰近鞏膜的破裂1)。optic nerve evulsion 和 optic nerve avulsion 指的是同一種病變，但詞源上有所區別。

視神經乳頭離斷是外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy; TON）的一種，歸類為前部外傷性視神經病變1)。外傷性視神經病變整體見於 0.5%～5% 的頭部外傷5)，而視神經乳頭離斷在其中十分少見2)。其範圍可從部分離斷到完全離斷不等，對視功能的影響可十分嚴重1)。

離斷最常見的部位有三個：視神經乳頭（最常見）、眼窩尖部和視交叉1)。最常見的原因是交通事故，運動傷、跌倒和打架也可導致。Buchwald 等人的統合分析顯示，小型鈍性物體或手指占 49% 的原因1)。

Q 視神經乳頭離斷和外傷性視神經病變（TON）有什麼差別？
A

視神經乳頭離斷是外傷性視神經病變的一種，指的是在篩板水平發生的物理解離。外傷性視神經病變是一個涵蓋從挫傷到完全斷裂的廣泛概念，而視神經乳頭離斷被歸為其中最嚴重的類型之一1)。

2. 主要症狀和臨床表現

Section titled “2. 主要症狀和臨床表現”
視神經乳頭離斷的初始影像
Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.
外傷後視盤周圍出血的初始眼底照相與眼部超音波。這組影像有助於說明視神經頭脫離在初診時可能呈現的樣子。

症狀

Section titled “症狀”
  • 急性重度視力下降：完全斷裂時可呈現無光感（NLP）。部分斷裂時，可能仍保留一定的視功能。
  • 突然視力喪失：受傷後立刻出現的視力快速下降是典型表現3)。
  • 眼痛：受傷時伴隨外傷可出現眼痛3)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

醫師確認的主要所見如下。

  • 相對傳入性瞳孔缺陷（RAPD）：可在患眼檢出。這是外傷性視神經病變的特徵性所見1)3)4)。
  • 眼底所見（視盤）：若屈光間質清澈，可見視盤異常深陷。其原因是視神經在硬腦膜鞘內回縮形成的空洞。常合併玻璃體出血或視盤周圍出血1)。
  • 受傷後立即眼底正常：受傷剛發生時，眼底可能沒有異常。自受傷後約6至8週起，視神經萎縮逐漸進展，視盤顏色變淡。
  • 中央視網膜動脈阻塞的併發：重症病例中可能出現。
  • 臨界閃爍融合頻率（CFF）：明顯下降或無法測量。

部分離斷

視力：可保留一定的視覺功能。

OCT所見：可見視神經乳頭深部空腔。RNFL變薄（有報告為顳側46 μm、上顳側91 μm、上鼻側60 μm）1)。

病程：膠質增生逐漸覆蓋離斷空腔。1個月後膠質增生變得明顯1)。

完全離斷

視力：無光感（NLP）。

眼底：視神經回縮至硬腦膜鞘內，形成深部空腔。

預後：視功能幾乎不可能恢復。結構性損傷是不可逆的4)。

隨著時間推移，OCT所見顯示，GCC厚度自受傷後2週起變薄並低於正常範圍，約30～50天後趨於穩定。螢光素眼底造影可見靜脈分支閉塞和微血管重塑1)。

Q 如果玻璃體出血導致無法看清眼底，如何診斷？
A

B型超音波檢查很有用。可檢出與離斷部位相對應的低回音區1)。CT和MRI也可作為輔助檢查使用。詳見「診斷與檢查方法」一節。

3. 病因與危險因素

Section titled “3. 病因與危險因素”
  • 鈍挫傷：這是最常見的發病機轉1)。小的鈍性物體或手指進入眼球與眼眶壁之間。
  • 穿透傷：雖然相對少見，但仍會發生。有報告指出，ATV（全地形車）事故中的樹枝造成穿透傷→眼球脫位＋視神經離斷2)。
  • 高風險族群：男性、交通事故受害者、運動時意外眼部外傷、跌倒或墜落造成的頭面部外傷。
  • ATV事故：開放式高速車輛，沒有防護裝置，臉部與眼部外傷風險高2)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

下列為各項影像檢查的特性。

檢查主要用途注意事項
CT（薄層掃描）檢出骨折和視神經乳頭撕脫0.75～1 mm 薄層掃描必不可少
MRI（STIR/DWI）檢出視神經腫脹和斷裂有金屬異物時禁忌
B型超音波用於玻璃體出血病例的診斷非侵入性且可快速完成
  • 眼底檢查（檢眼鏡檢查）：在眼內介質清澈的病例中，可直接診斷。可見異常加深的視盤杯凹。
  • B型超音波檢查：當因玻璃體出血無法觀察視神經乳頭時有用。可偵測到撕脫部位的低回音區 1)。
  • CT檢查：眼窩外傷的一線影像學檢查。薄層CT（0.75～1 mm）必不可少，3 mm層厚可能漏診視神經管骨折和Onodi細胞出血 8)。也有報告指出，CT可漏診20%的視神經管骨折。可見鞏膜壁缺損。
  • MRI檢查：STIR序列可偵測視神經腫脹與高訊號4)。DWI（擴散加權影像）也可偵測視神經的擴散受限4)。在視神經斷裂病例中，可於管內－顱內接合處見到液體訊號4)。作為外傷後的第一線檢查時，若可能有金屬異物則屬禁忌。
  • OCT：由於中間透明介質混濁，早期通常不太有用。若介質清澈，則可記錄ONH與黃斑部的變化1)。

5. 標準治療法

Section titled “5. 標準治療法”

視神經乳頭離斷的治療

Section titled “視神經乳頭離斷的治療”

視神經乳頭離斷尚未建立有效治療。及早診斷並避免不必要的治療很重要。高劑量靜脈注射類固醇未證實有益，反而可能有傷害風險1)。

外傷性視神經病變的一般治療

Section titled “外傷性視神經病變的一般治療”

以下可作為外傷性視神經病變的一般治療考量，包括視神經乳頭離斷以外的型態。

  • IONTS（國際外傷性視神經研究）：類固醇治療與視神經管減壓手術都未顯示相較觀察有明確優勢。治療應個別判斷3)7)。
  • 保守治療：有時會早期給予高滲液與類固醇。
  • 視神經管減壓術：若有視神經管骨折，可能可望改善視力。也可透過內視鏡經鼻方式（ETOND）以低侵襲性施行6)。早期手術（受傷後24～48小時內）與較佳預後有關5)。術前視力若為hand motion以上，術後改善率較高5)。

Fukumasa et al.（2024）報告一名10歲男童，因視神經管骨折造成外傷性視神經病變，於受傷後6小時施行視神經管減壓術，術後給予prednisolone 25 mg/kg/日。其術前hand motion視力在12天後改善至20/30，9個月後仍維持5)。兒童外傷性視神經病變約80%有視力改善報告。

Tachibana等（2024）對一名70歲男性外傷性視神經病變，在甲基強的松龍 1 g/日衝擊後施行內視鏡下視神經管減壓術。6個月後，VA由0.2改善至0.87)。

合併黃斑下出血時：SF6氣體＋rtPA 25 μg/0.1 mL玻璃體內注射進行氣體推移可能有效。已有報告顯示，持續俯臥3天可成功使出血移至黃斑下1)。

Q 視神經乳頭離斷手術有效嗎？
A

對於視神經乳頭離斷本身，並沒有確立的有效治療。不過，在合併視神經管骨折的外傷性視神經病變中，視神經管減壓術可能有助於改善視力5)。若存在完全離斷等不可逆的結構性損傷，則無手術適應證4)。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

視神經乳頭離斷的主要發病機轉可分為間接損傷與直接損傷。

  • 篩板脆弱性：視神經軸突在篩板處失去髓鞘和支持性結締組織。此部位最易受傷，大多數病例發生於視神經乳頭與眼球的連接處。無髓神經斷裂後，會在神經鞘內向後移位。
  • 貝爾現象（間接損傷）：外傷時，使眼球向上外旋的保護性反射會給視神經增加旋轉應力1)。
  • 眼壓急劇升高（間接損傷）：對於非穿通性鈍性外傷，有一種機制認為，眼壓突然升高會把視神經頂出。Cirovic等人的電腦建模顯示，眼壓最高可達約300 mmHg1)。
  • 眼球突然移位：當眼球突然向前移位，或視神經被向後推壓（retropulsion）時，會產生剪切力。
  • 直接損傷：穿通性外傷可直接損傷視神經乳頭（相對少見）。
  • 眼眶內離斷：也有更靠後部位發生離斷的報告。有病理組織學發現顯示硬膜鞘內沒有神經組織，被用來證明眼眶內連續性中斷2)。
  • 膠質反應：部分離斷時，膠質組織會覆蓋離斷腔。1個月後膠質增生會變得明顯1)。
  • 血管損傷：離斷部位附近的視盤周圍血管發生變化，可能影響視網膜灌流1)。

7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

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透過LSCI（雷射散斑對比影像）進行血流評估

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LSCI（Laser Speckle Contrast Imaging）是一種可對外傷性視神經病變中的視神經乳頭血流進行非侵襲性定量評估的技術。

Jallow 等人（2025）在一名15歲男性直接型後方創傷性視神經病變中，使用 LSCI 偵測到 Peak BFVi（血流速度指數）下降：3 週後，患眼為 13.4 a.u.，健眼為 20.5 a.u.9)。6 個月後，差異仍持續存在，患眼為 13.7 a.u.，健眼為 15.1 a.u.。這對急性期外傷的評估可能很有幫助。

DTI（擴散張量影像）

Section titled “DTI（擴散張量影像）”

擴散張量影像（DTI）可量化視神經的微結構變化，並可能有助於預測預後4)。

GVF 定量評估（KSM-GVF 程式）

Section titled “GVF 定量評估（KSM-GVF 程式）”

這是一種使用 ImageJ 巨集在 Goldmann 視野計上進行定量化的方法，可隨時間追蹤等感度線面積的變化7)。已應用於評估創傷性視神經病變的視野變化。

神經保護與再生治療

Section titled “神經保護與再生治療”

紅血球生成素、BDNF（腦源性神經營養因子）以及幹細胞治療等實驗性方法，未來有望用於視神經修復4)。

Q LSCI 是什麼？它可能如何幫助診斷創傷性視神經病變？
A

LSCI 是雷射散斑對比影像的縮寫，是一種可非侵入性定量評估視網膜與視神經乳頭血流的技術。研究顯示，它能偵測到創傷性視神經病變患眼相較健眼的血流下降9)，目前也在研究其作為急性期外傷客觀評估指標的應用。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

  1. Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo J. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35. PMCID:PMC11152889.

  2. Omari A, Carniciu AL, Desai M, Schimmel O, Schlachter DM, Folberg R, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101621. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101621. PMID:35782169; PMCID:PMC9243039.

  3. Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244. doi:10.7759/cureus.18244.

  4. Naik SN, Nayak DV. Unravelling the Unseen: A Case Series Exploring the Enigmas of Traumatic Optic Neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546. doi:10.7759/cureus.75546. PMID:39803156; PMCID:PMC11722660.

  5. Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, Kobayashi M, Nishiyama K. Successful Combination Therapy of Optic Canal Decompression and Steroid Administration for Traumatic Optic Neuropathy in a 10-Year-Old Boy. Cureus. 2024;16(9):e70124. doi:10.7759/cureus.70124. PMID:39449917; PMCID:PMC11501498.

  6. Okui T, Sakamoto T, Morikura I, Okui T, Ayasaka K, Okuma S, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2024;50(5):273-284. doi:10.5125/jkaoms.2024.50.5.273. PMID:39482103; PMCID:PMC11535127.

  7. Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, Hosokawa Y, Sawada M, Nishiyama-Ota Y, et al. Quantification of Goldmann Visual Fields During Resolution of Traumatic Optic Neuropathy. Case reports in ophthalmological medicine. 2024;2024:5560696. doi:10.1155/2024/5560696. PMID:39583778; PMCID:PMC11585370.

  8. Mehta A, Rathod R, Ahuja C, Singh M, Virk RS. Hemorrhage in Onodi Cell Leading to Traumatic Optic Neuropathy. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2021;14(1):70-73. doi:10.1177/1943387520922021. PMID:33613839; PMCID:PMC7868511.

  9. Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102326.

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