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眼外伤

视神经乳头离断

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是视神经乳头离断？

Section titled “1. 什么是视神经乳头离断？”

视神经乳头离断（ONA）是一种因外伤导致视神经在筛板（lamina cribrosa）水平与眼球分离的病变。它不伴有视神经硬膜鞘或邻近巩膜的破裂1)。optic nerve evulsion 和 optic nerve avulsion 指的是同一种病变，但词源上有所区别。

视神经乳头离断是外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy; TON）的一种，归类为前部外伤性视神经病变1)。外伤性视神经病变总体见于 0.5%～5% 的头部外伤5)，而视神经乳头离断在其中十分少见2)。其范围可从部分离断到完全离断不等，对视功能的影响可十分严重1)。

离断最常见的部位有三个：视神经乳头（最常见）、眶尖部和视交叉1)。最常见的原因是交通事故，运动伤、跌倒和打斗也可导致。Buchwald 等人的荟萃分析显示，小型钝性物体或手指占 49% 的原因1)。

Q 视神经乳头离断和外伤性视神经病变（TON）有什么区别？
A

视神经乳头离断是外伤性视神经病变的一种，指的是在筛板水平发生的物理解离。外伤性视神经病变是一个涵盖从挫伤到完全断裂的广泛概念，而视神经乳头离断被归为其中最严重的类型之一1)。

2. 主要症状和临床表现

Section titled “2. 主要症状和临床表现”
视神经乳头离断的初始图像
Mahjoub A, Sellem I, Mahjoub A, et al. Optic nerve avulsion: Case report. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102554. Figure 1. PMCID: PMC8278239. License: CC BY.
创伤后视盘周围出血的初始眼底照相和眼部超声。配对图像有助于说明视神经头脱离在初诊时可能呈现的样子。

症状

Section titled “症状”
  • 急性重度视力下降：完全断裂时可表现为无光感（NLP）。部分断裂时，可能仍保留一定视功能。
  • 突然视力丧失：受伤后立即出现的视力迅速下降是典型表现3)。
  • 眼痛：受伤时伴随外伤可出现眼痛3)。

临床所见

Section titled “临床所见”

医生确认的主要所见如下。

  • 相对传入性瞳孔障碍（RAPD）：可在患眼检出。这是外伤性视神经病变的特征性表现1)3)4)。
  • 眼底所见（视盘）：如果屈光介质清晰，可见视盘异常深陷。其原因是视神经在硬脑膜鞘内回缩形成的空腔。常伴有玻璃体出血或视盘周围出血1)。
  • 受伤后立即眼底正常：受伤刚发生时，眼底可能没有异常。受伤后约6至8周起，视神经萎缩逐渐进展，视盘颜色变淡。
  • 中央视网膜动脉阻塞的并发：重症病例中可出现。
  • 临界闪烁融合频率（CFF）：明显降低或无法测量。

部分离断

视力：可保留一定的视觉功能。

OCT所见：可见视神经乳头深部空腔。RNFL变薄（有报道为颞侧46 μm、上颞侧91 μm、上鼻侧60 μm）1)。

病程：胶质增生逐渐覆盖离断空腔。1个月后胶质增生变得明显1)。

完全离断

视力：无光感（NLP）。

眼底：视神经回缩至硬脑膜鞘内，形成深部空腔。

预后：视功能几乎不可能恢复。结构性损伤是不可逆的4)。

随着时间推移，OCT所见显示，GCC厚度自受伤后2周起变薄并低于正常范围，约30～50天后趋于稳定。荧光素眼底造影可见静脉分支闭塞和微血管重塑1)。

Q 如果玻璃体出血导致无法看清眼底，如何诊断？
A

B型超声检查很有用。可检出与离断部位相对应的低回声区1)。CT和MRI也可作为辅助检查使用。详情见“诊断与检查方法”一节。

3. 病因与危险因素

Section titled “3. 病因与危险因素”
  • 钝挫伤：这是最常见的发病机制1)。小的钝性物体或手指进入眼球与眶壁之间。
  • 穿透伤：虽然相对少见，但也会发生。有报告称，在 ATV（全地形车）事故中，树枝造成穿透伤→眼球脱位＋视神经离断2)。
  • 高风险人群：男性、交通事故受害者、运动时意外眼部外伤、跌倒或坠落导致的头面部外伤。
  • ATV事故：这类车辆开放、速度快，没有防护装置，因此面部和眼部外伤风险很高2)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

下列显示各项影像检查的特点。

检查主要用途注意事项
CT（薄层扫描）检出骨折和视神经乳头撕脱0.75～1 mm 薄层扫描必不可少
MRI（STIR/DWI）检出视神经肿胀和断裂有金属异物时禁忌
B型超声用于玻璃体出血病例的诊断无创且可快速完成
  • 眼底检查（检眼镜检查）：在眼内介质清晰的病例中，可直接诊断。可见异常加深的视盘杯凹。
  • B型超声检查：当因玻璃体出血无法观察视神经乳头时有用。可检测到撕脱部位的低回声区 1)。
  • CT检查：眼眶外伤的一线影像学检查。薄层CT（0.75～1 mm）必不可少，3 mm层厚可能漏诊视神经管骨折和Onodi细胞出血 8)。还有报告称，CT可漏诊20%的视神经管骨折。可见巩膜壁缺损。
  • MRI检查：STIR序列可检测视神经肿胀和高信号4)。DWI（弥散加权成像）也可检测视神经的弥散受限4)。在视神经断裂病例中，可在管内-颅内交界处见到液体信号4)。作为外伤后的首选检查，如可能存在金属异物则为禁忌。
  • OCT：由于中间透明介质混浊，早期往往不太有用。如果屈光介质清晰，则可记录ONH和黄斑部的变化1)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

视神经乳头离断的治疗

Section titled “视神经乳头离断的治疗”

视神经乳头离断尚无确立的有效治疗。重要的是尽早诊断，避免不必要的治疗。大剂量静脉激素尚未显示有益，反而可能带来伤害风险1)。

外伤性视神经病变的一般治疗

Section titled “外伤性视神经病变的一般治疗”

以下内容可作为外伤性视神经病变的一般治疗考虑，包括视神经乳头离断以外的类型。

  • IONTS（国际视神经创伤研究）：激素治疗和视神经管减压术都未显示出较观察明确更优。治疗应个体化决定3)7)。
  • 保守治疗：有时会早期给予高渗液和激素。
  • 视神经管减压术：如果存在视神经管骨折，可能有望改善视力。也可通过内镜经鼻途径（ETOND）以微创方式实施6)。早期手术（受伤后24至48小时内）与较好预后相关5)。术前视力为hand motion或更好时，术后改善率更高5)。

Fukumasa等（2024）报告了一名10岁男童，因视神经管骨折导致外伤性视神经病变，受伤后6小时行视神经管减压术，术后给予泼尼松龙25 mg/kg/日。其术前hand motion视力在12天后改善至20/30，9个月后仍维持5)。儿童外伤性视神经病变约80%可见视力改善。

Tachibana等（2024）对一名70岁男性外伤性视神经病变，在甲泼尼龙1 g/日冲击后实施了内镜下视神经管减压术。6个月后，VA由0.2改善至0.87)。

合并黄斑下出血时：SF6气体＋rtPA 25 μg/0.1 mL玻璃体内注射进行气体推移可能有效。已有报告显示，持续俯卧3天可成功使出血移至黄斑下1)。

Q 视神经乳头离断手术有效吗？
A

对于视神经乳头离断本身，并没有确立的有效治疗。不过，在伴有视神经管骨折的外伤性视神经病变中，视神经管开放术可能有助于改善视力5)。若存在完全离断等不可逆的结构性损伤，则无手术适应证4)。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

视神经乳头离断的主要发病机制可分为间接损伤和直接损伤。

  • 筛板脆弱性：视神经轴突在筛板处失去髓鞘和支持性结缔组织。该部位最易受伤，大多数病例发生于视神经乳头与眼球的连接处。无髓神经断裂后，会在神经鞘内向后移位。
  • 贝尔现象（间接损伤）：外伤时，使眼球向上外旋的保护性反射会给视神经增加旋转应力1)。
  • 眼压急剧升高（间接损伤）：对于非穿通性钝性外伤，有一种机制认为，眼压突然升高会把视神经顶出。Cirovic等人的计算机建模显示，眼压最高可达约300 mmHg1)。
  • 眼球突然移位：当眼球突然向前移位，或视神经被向后推压（retropulsion）时，会产生剪切力。
  • 直接损伤：穿通性外伤可直接损伤视神经乳头（相对少见）。
  • 眼眶内离断：也有更靠后部位发生离断的报道。有病理组织学发现显示硬膜鞘内没有神经组织，被用来证明眼眶内连续性中断2)。
  • 胶质反应：部分离断时，胶质组织会覆盖离断腔。1个月后胶质增生会变得明显1)。
  • 血管损伤：离断部位附近的视盘周围血管发生改变，可能影响视网膜灌注1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

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通过LSCI（激光散斑对比成像）进行血流评估

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LSCI（Laser Speckle Contrast Imaging）是一种可对外伤性视神经病变中的视神经乳头血流进行无创定量评估的技术。

Jallow 等（2025）在一名15岁男性直接型后部创伤性视神经病变患者中，使用LSCI检测到峰值BFVi（血流速度指数）降低：3周时，患眼为13.4 a.u.，健眼为20.5 a.u.9)。6个月后，这一差异仍然存在，患眼为13.7 a.u.，健眼为15.1 a.u.。这可能有助于急性创伤的评估。

DTI（扩散张量成像）

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扩散张量成像（DTI）可以量化视神经的微结构变化，并可能有助于预测预后4)。

GVF定量评估（KSM-GVF程序）

Section titled “GVF定量评估（KSM-GVF程序）”

这是一种使用 ImageJ 宏在 Goldmann 视野计上进行定量化的方法，可随时间追踪等视线面积的变化7)。它已被用于评估创伤性视神经病变的视野变化。

神经保护与再生治疗

Section titled “神经保护与再生治疗”

促红细胞生成素、BDNF（脑源性神经营养因子）和干细胞治疗等实验性方法，有望为未来的视神经修复提供帮助4)。

Q 什么是LSCI？它如何帮助诊断创伤性视神经病变？
A

LSCI 是激光散斑对比成像的简称，是一种无创地定量评估视网膜和视神经乳头血流的技术。研究显示，它可以检测到创伤性视神经病变患眼相较健眼的血流下降9)，并且正在研究其作为急性创伤客观评估指标的应用。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

  1. Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo J. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35. PMCID:PMC11152889.

  2. Omari A, Carniciu AL, Desai M, Schimmel O, Schlachter DM, Folberg R, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101621. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101621. PMID:35782169; PMCID:PMC9243039.

  3. Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244. doi:10.7759/cureus.18244.

  4. Naik SN, Nayak DV. Unravelling the Unseen: A Case Series Exploring the Enigmas of Traumatic Optic Neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546. doi:10.7759/cureus.75546. PMID:39803156; PMCID:PMC11722660.

  5. Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, Kobayashi M, Nishiyama K. Successful Combination Therapy of Optic Canal Decompression and Steroid Administration for Traumatic Optic Neuropathy in a 10-Year-Old Boy. Cureus. 2024;16(9):e70124. doi:10.7759/cureus.70124. PMID:39449917; PMCID:PMC11501498.

  6. Okui T, Sakamoto T, Morikura I, Okui T, Ayasaka K, Okuma S, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2024;50(5):273-284. doi:10.5125/jkaoms.2024.50.5.273. PMID:39482103; PMCID:PMC11535127.

  7. Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, Hosokawa Y, Sawada M, Nishiyama-Ota Y, et al. Quantification of Goldmann Visual Fields During Resolution of Traumatic Optic Neuropathy. Case reports in ophthalmological medicine. 2024;2024:5560696. doi:10.1155/2024/5560696. PMID:39583778; PMCID:PMC11585370.

  8. Mehta A, Rathod R, Ahuja C, Singh M, Virk RS. Hemorrhage in Onodi Cell Leading to Traumatic Optic Neuropathy. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2021;14(1):70-73. doi:10.1177/1943387520922021. PMID:33613839; PMCID:PMC7868511.

  9. Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102326.

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