آوولسیون سر عصب بینایی (ONA) حالتی است که در آن بر اثر تروما، عصب بینایی در سطح لامینا کریبروزا (lamina cribrosa) از کره چشم جدا میشود. این حالت با پارگی غلاف دورای عصب بینایی یا صلبیه مجاور همراه نیست1). optic nerve evulsion و optic nerve avulsion به یک حالت اشاره دارند، اما از نظر ریشهشناسی از هم متمایز میشوند.
آوولسیون سر عصب بینایی یکی از انواع نوروپاتی بینایی تروماتیک (traumatic optic neuropathy; TON) است و در گروه نوروپاتی بینایی تروماتیک قدامی طبقهبندی میشود1). به طور کلی، نوروپاتی بینایی تروماتیک در 0.5٪ تا 5٪ از آسیبهای سر رخ میدهد5) و آوولسیون سر عصب بینایی در این گروه یک حالت نادر است2). این حالت میتواند از آوولسیون جزئی تا آوولسیون کامل متغیر باشد و اثر آن بر عملکرد بینایی میتواند ویرانگر باشد1).
شایعترین محلهای آوولسیون سه ناحیه هستند: سر عصب بینایی (شایعترین)، اپکس اربیت و کیاسم بینایی1). شایعترین علت تصادفات رانندگی است و آسیبهای ورزشی، افتادن و درگیری نیز میتوانند باعث آن شوند. در یک فراتحلیل از Buchwald et al.، اجسام کوچک کند یا انگشتان 49٪ از علل را تشکیل دادند1).
آوولسیون سر عصب بینایی یکی از انواع نوروپاتی بینایی تروماتیک است و به جدایی فیزیکی در سطح لامینا کریبروزا اشاره دارد. نوروپاتی بینایی تروماتیک مفهومی گسترده است که طیفی از کوفتگی تا قطع کامل را دربر میگیرد، و آوولسیون سر عصب بینایی یکی از شدیدترین انواع آن به شمار میرود1).
یافتههای اصلی که پزشک تأیید میکند در زیر آمده است.
آولسیون جزئی
حدت بینایی: ممکن است بخشی از عملکرد بینایی باقی بماند.
یافتههای OCT: یک حفره عمیق در دیسک بینایی دیده میشود. نازکشدن RNFL (گزارشهایی از 46 میکرومتر تمپورال، 91 میکرومتر سوپرتمپورال و 60 میکرومتر سوپرونازال وجود دارد)1).
سیر: تکثیر گلیال بهتدریج حفره آولسیون را میپوشاند. از حدود 1 ماه بعد واضحتر میشود1).
آولسیون کامل
حدت بینایی: عدم درک نور (NLP) ایجاد میشود.
فوندوس: عصب بینایی درون غلاف دورا به عقب میرود و یک حفره عمیق ایجاد میکند.
پیشآگهی: بازگشت عملکرد بینایی تقریباً قابل انتظار نیست. آسیب ساختاری برگشتناپذیر است4).
با گذشت زمان در OCT، ضخامت GCC از 2 هفته پس از آسیب نازک میشود، از محدوده طبیعی پایینتر میآید و حدود 30 تا 50 روز بعد پایدار میشود. آنژیوگرافی فلورسئین فوندوس ممکن است انسداد شاخه وریدی و بازآرایی میکروواسکولار را نشان دهد1).
سونوگرافی B-mode مفید است. این روش میتواند ناحیه هیپواکو متناظر با محل آولسیون را نشان دهد1). CT و MRI نیز بهصورت کمکی استفاده میشوند. برای جزئیات به بخش «روشهای تشخیص و معاینه» مراجعه کنید.
ویژگیهای هر یک از روشهای تصویربرداری در زیر آمده است.
| بررسی | کاربرد اصلی | نکات قابل توجه |
|---|---|---|
| CT (برشهای نازک) | تشخیص شکستگیها و آولسیون سر عصب بینایی | برشهای نازک ۰٫۷۵ تا ۱ میلیمتر ضروری است |
| MRI (STIR/DWI) | تشخیص تورم و قطع شدن عصب بینایی | در صورت وجود جسم خارجی فلزی ممنوع است |
| سونوگرافی B-mode | تشخیص در موارد خونریزی زجاجیه | میتوان آن را بهصورت غیرتهاجمی و سریع انجام داد |
برای آولسیون سر عصب بینایی درمان مؤثری تثبیت نشده است. تشخیص زودهنگام و پرهیز از درمانهای غیرضروری اهمیت دارد. سودمندی استروئیدهای وریدی با دوز بالا ثابت نشده است و در عوض ممکن است خطر آسیب داشته باشند 1).
برای نوروپاتی بینایی تروماتیک بهطور کلی، از جمله انواعی که آولسیون سر عصب بینایی نیستند، موارد زیر قابل بررسی است.
Fukumasa et al. (2024) گزارشی از یک پسر 10 ساله با نوروپاتی بینایی تروماتیک ناشی از شکستگی کانال بینایی ارائه کردند که 6 ساعت پس از آسیب تحت جراحی دکمپرسیون کانال بینایی قرار گرفت و پس از عمل prednisolone با دوز 25 mg/kg/day دریافت کرد. دید پیش از عمل او در حد hand motion بود و پس از 12 روز به 20/30 بهبود یافت و تا 9 ماه پایدار ماند 5). بهبود بینایی در حدود 80٪ موارد کودکان مبتلا به نوروپاتی بینایی تروماتیک گزارش شده است.
Tachibana et al. (2024) پس از پالس متیلپردنیزولون ۱ گرم/روز در مردی ۷۰ ساله مبتلا به نوروپاتی بینایی تروماتیک، دکمپرشن اندوسکوپیک کانال بینایی انجام دادند. VA از 0.2 به 0.8 بهبود یافت (پس از 6 ماه)7).
در صورت وجود خونریزی زیرماکولا: جابهجایی پنوماتیک با گاز SF6 + تزریق داخل زجاجیه rtPA به مقدار 25 میکروگرم/0.1 میلیلیتر ممکن است مؤثر باشد. گزارشهایی وجود دارد که با 3 روز خوابیدن به صورت دمر، خونریزی با موفقیت به زیرماکولا منتقل شده است1).
برای خود آولسیون سر عصب بینایی درمان مؤثر تثبیتشدهای وجود ندارد. با این حال، در نوروپاتی بینایی تروماتیک همراه با شکستگی کانال بینایی، دکمپرشن کانال بینایی ممکن است به بهبود بینایی کمک کند5). اگر آسیب ساختاری غیرقابل برگشت مانند آولسیون کامل وجود داشته باشد، جراحی اندیکاسیون ندارد4).
سازوکارهای اصلی آولسیون سر عصب بینایی به آسیب غیرمستقیم و آسیب مستقیم تقسیم میشوند.
LSCI (Laser Speckle Contrast Imaging) روشی است که جریان خون سر عصب بینایی را در نوروپاتی بینایی تروماتیک بهصورت غیرتهاجمی و کمی ارزیابی میکند.
Jallow و همکاران (2025) در یک پسر 15 ساله مبتلا به نوروپاتی اپتیک تروماتیک خلفی مستقیم، با LSCI کاهش Peak BFVi (شاخص سرعت جریان خون) را نشان دادند: در 3 هفته، 13.4 a.u. در چشم مبتلا در برابر 20.5 a.u. در چشم سالم9). پس از 6 ماه نیز این اختلاف باقی ماند، بهطوریکه در چشم مبتلا 13.7 a.u. و در چشم سالم 15.1 a.u. بود. این میتواند برای ارزیابی تروماهای حاد مفید باشد.
تصویربرداری تانسور انتشار (DTI) میتواند تغییرات میکروساختاری عصب بینایی را کمیسازی کند و ممکن است برای پیشبینی پیشآگهی مفید باشد4).
این روش کمیسازی با ماکرو ImageJ در Goldmann است و امکان دنبال کردن تغییرات مساحت ایزوپترها را در طول زمان فراهم میکند7). از آن برای ارزیابی تغییرات میدان بینایی در نوروپاتی اپتیک تروماتیک استفاده شده است.
رویکردهای تجربی مانند اریتروپویتین، BDNF (فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز) و درمان با سلولهای بنیادی برای ترمیم آینده عصب بینایی امیدبخش هستند4).
LSCI مخفف laser speckle contrast imaging است، روشی غیرتهاجمی برای ارزیابی کمی جریان خون در شبکیه و دیسک بینایی. نشان داده شده است که این روش میتواند کاهش جریان خون در چشم مبتلا را در مقایسه با چشم سالم در نوروپاتی اپتیک تروماتیک تشخیص دهد9)، و کاربرد آن بهعنوان یک شاخص عینی برای تروماهای حاد در حال بررسی است.
Bayram-Suverza M, Rosano-Barragán M, Ramírez-Estudillo J. Long-term follow-up of a patient with partial optic nerve avulsion associated with submacular hemorrhage who underwent pneumatic displacement. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35. PMCID:PMC11152889.
Omari A, Carniciu AL, Desai M, Schimmel O, Schlachter DM, Folberg R, et al. Globe dislocation and optic nerve avulsion following all-terrain vehicle accidents. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101621. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101621. PMID:35782169; PMCID:PMC9243039.
Tenewitz JE, Chen EJ, Cartwright MJ. A rare presentation of direct traumatic optic neuropathy in a patient poked in the eye by an antenna. Cureus. 2021;13(9):e18244. doi:10.7759/cureus.18244.
Naik SN, Nayak DV. Unravelling the Unseen: A Case Series Exploring the Enigmas of Traumatic Optic Neuropathy. Cureus. 2024;16(12):e75546. doi:10.7759/cureus.75546. PMID:39803156; PMCID:PMC11722660.
Fukumasa H, Yamaga Y, Miyaoka R, Kobayashi M, Nishiyama K. Successful Combination Therapy of Optic Canal Decompression and Steroid Administration for Traumatic Optic Neuropathy in a 10-Year-Old Boy. Cureus. 2024;16(9):e70124. doi:10.7759/cureus.70124. PMID:39449917; PMCID:PMC11501498.
Okui T, Sakamoto T, Morikura I, Okui T, Ayasaka K, Okuma S, et al. Feasibility of navigation-assisted endoscopic transnasal optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy in patients with midfacial fractures. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2024;50(5):273-284. doi:10.5125/jkaoms.2024.50.5.273. PMID:39482103; PMCID:PMC11535127.
Tachibana M, Kanno J, Hashimoto M, Hosokawa Y, Sawada M, Nishiyama-Ota Y, et al. Quantification of Goldmann Visual Fields During Resolution of Traumatic Optic Neuropathy. Case reports in ophthalmological medicine. 2024;2024:5560696. doi:10.1155/2024/5560696. PMID:39583778; PMCID:PMC11585370.
Mehta A, Rathod R, Ahuja C, Singh M, Virk RS. Hemorrhage in Onodi Cell Leading to Traumatic Optic Neuropathy. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. 2021;14(1):70-73. doi:10.1177/1943387520922021. PMID:33613839; PMCID:PMC7868511.
Jallow MA, Gholap RS, Asanad S, et al. Laser speckle contrast imaging detects relative blood flow reduction in traumatic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102326. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102326.
