急性渗出性多形性卵黄样黄斑病变（AEPVM）

一目了然的要点

该疾病的要点

• 急性渗出性多形性卵黄状黄斑病变（AEPVM）是一种极为罕见的视网膜疾病，特征为双眼多发性卵黄状视网膜下病变。
• 分为特发性和副肿瘤性（与恶性肿瘤或免疫检查点抑制剂相关）两种类型。
• 自发荧光检查（FAF）是诊断的关键检查，其特征是卵黄状物质的高自发荧光。¹⁾
• 基因检测（下一代测序）对于与Best卵黄状黄斑营养不良等类似疾病进行鉴别非常重要。¹⁾
• 特发性是一种自限性疾病，大多数病例视力会自然恢复。
• 副肿瘤性病例中，眼部症状可能先于原发肿瘤被发现。
• 文献中报道的特发性病例仅约20例，是一种极为罕见的疾病。¹⁾

1. 什么是急性渗出性多形卵黄状黄斑病变？

急性渗出性多形卵黄状黄斑病变（Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy; AEPVM）是一种罕见的视网膜疾病，其特征是与浆液性视网膜脱离一致的双侧多发性黄白色视网膜下病变。1988年由Gass等人首次报道（Trans Am Ophthalmol Soc 1988）。

发病年龄范围从13岁到69岁，无性别差异。¹⁾主要发生在白种人，但其他种族也有报道。文献中特发性病例仅约20例，极为罕见。¹⁾

AEPVM根据病因分为以下两种类型：

• 特发性：认为与病毒感染或自身免疫机制有关
• 副肿瘤性：由恶性肿瘤或免疫检查点抑制剂引起

该疾病在ICD-10中归类为H35.89（其他特指的视网膜疾病）。

Q AEPVM有多罕见？

A

特发性AEPVM的文献报道仅约20例，是一种极为罕见的疾病。¹⁾包括副肿瘤性病例在内，报告数量正在增加，但两种类型在全球范围内病例数都很少。

2. 主要症状和临床发现

自觉症状

• 双眼视力下降：亚急性发病，数周内进展。¹⁾
• 视物模糊：常发生于双眼。
• 视物变形：伴随黄斑部病变出现。
• 头痛：特发性AEPVM急性期可能出现。

临床所见

主要眼底表现为双眼对称性、多发性黄白色视网膜下病变。病变形态多样，可呈圆形、椭圆形、曲线形等。主要位于黄斑部，但沿血管弓也可能出现水疱样病变。¹⁾

病变内的卵黄样物质因重力向下沉淀，可形成半月状液面（假性前房积脓）。¹⁾无玻璃体炎症或血管炎表现，无视乳头异常。¹⁾

急性期和恢复期的眼底表现不同。以下展示两个阶段的所见。

急性期与恢复期的比较如下所示。

阶段	眼底所见	视力
急性期	多发性卵黄样病变 + 浆液性视网膜脱离	下降
恢复期	浆液消失→卵黄样物质向下沉淀	改善趋势

3. 原因与风险因素

AEPVM分为特发性和副肿瘤性两种类型，各自具有不同的原因和病理机制。

特发性

感染前驱史：病毒前驱症状（HCV、柯萨奇B型、EBV、HIV、COVID-19）、梅毒、莱姆病等感染可能先于发病。

眼外伤：有报道称发病前的眼外伤可能成为诱因。

自身免疫假说：急性期检测到抗过氧化物酶体蛋白3（PRDX3）抗体，缓解后消失。认为针对RPE和感光细胞蛋白的自身抗体参与发病。

原因不明病例：也存在全身检查和基因检查均为阴性的纯粹特发性病例。¹⁾

副肿瘤性

黑色素瘤：皮肤黑色素瘤和脉络膜黑色素瘤是最常见的致病恶性肿瘤。

其他恶性肿瘤：已报道与肺癌、乳腺癌、结肠癌等相关。

免疫检查点抑制剂：可能与BRAF抑制剂（维莫非尼、达拉非尼）和PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）的使用相关。

发病机制：认为肿瘤抗原与视网膜抗原的交叉反应（分子模拟）引发针对RPE和感光细胞的自身免疫反应。

就诊与随访指导

如果出现原因不明的双眼视力下降或视物模糊，请尽快到眼科就诊。诊断AEPVM必须进行全身检查（排除恶性肿瘤），与内科或肿瘤科的协作可能很重要。如果您正在接受恶性肿瘤治疗并使用免疫检查点抑制剂，一旦出现视力变化，务必告知主治医生。

4. 诊断与检查方法

Torres-Costa S, Penas S, Carneiro Â, et al. Idiopathic Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy: Insight into Imaging Features and Outcomes. Case Rep Ophthalmol Med. 2020;2020:7254038. Figure 1 and Figure 2. PMID: 32082665; PMCID: PMC7008265. DOI: 10.1155/2020/7254038. License: CC BY 4.0.

双眼眼底照片和OCT并列显示。黄斑部病变的分布和视网膜下变化一目了然。

AEPVM的诊断是排除性诊断，需要系统性地排除类似疾病。多模态影像学检查的组合是诊断的关键。¹⁾

影像学检查

OCT（光学相干断层扫描）：检测穹顶状神经感觉视网膜脱离和高反射或等反射的视网膜下沉积物。恢复期可观察到浆液消失和RPE重新贴附。椭圆体带增厚也可见。¹⁾

FAF（眼底自发荧光）：卵黄样物质呈高自发荧光。这是诊断中最重要的检查。¹⁾反映脂褐素和荧光色素的积累。

FA（荧光素眼底血管造影）：卵黄样物质呈低荧光或无荧光。特征性地表现出与FAF相反的图案。未见渗漏。

功能与基因检查

EOG（眼电图）：Arden比降低，反映RPE功能障碍。

ERG（视网膜电图）：可能出现振幅降低。

基因检测：使用二代测序面板检测BEST1和PRPH2突变很重要。这些突变阴性可排除Best卵黄样黄斑营养不良。¹⁾

全身检查：必须进行全身详细检查以排除恶性肿瘤。¹⁾

FA和自发荧光检查（FAF）的反转模式是本病的特征性表现。

表现	FA	FAF
卵黄样物质	低荧光	高自发荧光
浆液部分	轻度高荧光	无荧光

鉴别诊断

AEPVM需要与以下疾病进行鉴别。

• Best卵黄样黄斑营养不良（BVMD）：通过基因检测（BEST1突变）进行鉴别。AEPVM没有BEST1突变。¹⁾
• 成人型卵黄样黄斑营养不良（AVMD）：通过PRPH2突变的有无进行鉴别。
• Vogt-小柳-原田病（VKH）：FA显示视盘强荧光和针尖样渗漏。AEPVM无渗漏，可据此鉴别。
• 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤：与AEPVM相比，更易呈不对称性，常伴有玻璃体混浊。

Q 如何与Best病（Best卵黄状黄斑营养不良）鉴别？

A

Best病是由BEST1基因突变引起的遗传性疾病，可通过基因检测鉴别。AEPVM的二代测序基因检测显示BEST1和PRPH2突变阴性。¹⁾发病过程（急性还是缓慢）和家族史也有助于鉴别。

5. 标准治疗方法

AEPVM尚无确定的药物治疗。特发性AEPVM是一种自限性疾病，可预期自然恢复。

• 以观察为主：定期进行眼底检查和OCT监测。Fernandes等人的报告显示，6个月后完全缓解。¹⁾
• 类固醇治疗：对特发性AEPVM的疗效尚未确认，目前不推荐作为标准治疗。
• 合并脉络膜新生血管（CNV）的病例：若出现CNV，适用抗VEGF药物的玻璃体内注射。
• 副肿瘤性AEPVM：若怀疑与免疫检查点抑制剂（BRAF抑制剂、PD-1抑制剂）相关，应根据原发肿瘤的治疗情况与肿瘤科协作判断是否停药。也可考虑更换为其他免疫疗法。

诊断和治疗中的注意事项

• AEPVM是排除性诊断。必须通过全身检查（恶性肿瘤筛查）和基因检测排除其他疾病。¹⁾
• 在副肿瘤性AEPVM中，眼部症状可能先于原发肿瘤出现。若发现双眼卵黄状病变，应进行全身评估以考虑恶性肿瘤的可能。
• 使用免疫检查点抑制剂的患者若出现视力变化，应早期怀疑包括本病在内的视网膜并发症。

Q 特发性AEPVM的视力预后如何？

A

特发性AEPVM是自限性疾病，多数病例可预期视力自然恢复。Fernandes等人的病例中，6个月后双眼最佳矫正视力改善至20/25，OCT显示视网膜下液完全消失。¹⁾但恢复程度因病例而异。

6. 病理生理学与详细发病机制

AEPVM的确切发病机制尚不明确。目前提出的主要假说如下。

RPE功能障碍假说

视网膜色素上皮（RPE）功能障碍导致脂褐素积累，引起浆液性视网膜脱离。神经感觉视网膜与RPE的物理分离损害了光感受器外节的正常吞噬功能。脱落的光感受器外节被认为积聚在视网膜外层和视网膜下腔（Spaide假说）。FAF上观察到的高自发荧光反映了这种脂褐素和荧光色素的积累。

自身免疫假说

针对RPE和光感受器蛋白的自身抗体被认为参与发病机制。以下被报道为推测的自身抗体靶抗原：

• 恢复蛋白
• 转导素-α
• 过氧化物酶3（PRDX3）：在特发性AEPVM急性期检测到抗PRDX3抗体，并在缓解后消失的病例已有报道。
• 碳酸酐酶2
• 120kDa光感受器蛋白
• 145kDa光感受器间视黄醇结合蛋白

在副肿瘤性病例中，推测肿瘤抗原与视网膜及RPE的共同抗原之间的交叉免疫反应（分子模拟）导致卵黄样病变的形成。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

患者须知：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

通过多模态成像建立诊断

彩色眼底照相、SD-OCT和FAF的结合使得无需侵入性检查即可临床诊断AEPVM成为可能。¹⁾每种模态提供互补信息，其中FAF和FA的反转模式是诊断的关键。

基因检测的标准化

利用下一代测序面板可以全面检测BEST1、PRPH2等基因突变。基因检测的标准化有助于提高排除诊断的准确性。¹⁾

免疫检查点抑制剂时代的新挑战

随着BRAF抑制剂（维莫非尼、达拉非尼）和PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）的普及，这些药物与副肿瘤性AEPVM的关联已成为新的临床挑战。随着免疫治疗的普及，副肿瘤性AEPVM的报告病例可能会增加。

病例积累和大规模研究的必要性

文献中报道的特发性AEPVM病例仅约20例。¹⁾为了阐明病因和开发治疗方法，需要多中心合作进行病例积累和大规模前瞻性研究。

Fernandes等人（2023）报告了一例60多岁男性的特发性AEPVM病例，全身检查和下一代测序面板基因检测均为阴性。6个月后，最佳矫正视力改善至双眼20/25，SD-OCT证实视网膜下液完全消失。¹⁾

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8. 参考文献

1. Joana Silva Fernandes, Pedro Prata Gomes, Pedro Neves, João Pedro Marques. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16(6):e253969. doi:10.1136/bcr-2022-253969.
2. Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
3. Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.