La maculopatía viteliforme polimorfa exudativa aguda (Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy; AEPVM) es una enfermedad retiniana rara caracterizada por lesiones subrretinianas múltiples, bilaterales, de color amarillento-blanquecino, que coinciden con un desprendimiento seroso de la retina. Fue reportada por primera vez por Gass et al. en 1988 (Trans Am Ophthalmol Soc 1988).
La edad de inicio varía de 13 a 69 años, sin predilección de género. 1) Ocurre principalmente en caucásicos, pero también se ha reportado en otras razas. Solo se han reportado alrededor de 20 casos idiopáticos en la literatura. 1)
La AEPVM se clasifica en los siguientes dos tipos según la etiología:
Idiopática: se cree que involucra infección viral o mecanismos autoinmunes
Paraneoplásica: causada por tumores malignos o inhibidores de puntos de control inmunitario
Esta enfermedad se clasifica bajo el código CIE-10 H35.89 (Otros trastornos retinianos especificados).
Q¿Qué tan rara es la AEPVM?
A
Solo se han reportado alrededor de 20 casos de AEPVM idiopática en la literatura, lo que la convierte en una enfermedad extremadamente rara. 1) Incluyendo los casos paraneoplásicos, el número de reportes está aumentando, pero ambos tipos tienen pocos casos en todo el mundo.
El hallazgo fundoscópico principal son lesiones subretinianas de color blanco-amarillento, bilaterales, simétricas y múltiples. La morfología de las lesiones es diversa, adoptando formas redondas, ovaladas o curvilíneas. Se localizan principalmente en la mácula, pero también pueden observarse lesiones ampollosas a lo largo de los arcos vasculares. 1)
El material similar a la yema dentro de las lesiones puede sedimentarse hacia abajo por gravedad, formando un nivel líquido en forma de menisco (seudohippopión). 1) No hay inflamación vítrea ni vasculitis, y no se acompañan de anomalías del disco óptico. 1)
Los hallazgos fundoscópicos difieren entre la fase aguda y la de recuperación. A continuación se muestran los hallazgos de las dos etapas.
A continuación se muestra una comparación entre la fase aguda y la de recuperación.
Etapa
Hallazgos fundoscópicos
Agudeza visual
Fase aguda
Múltiples lesiones similares a yema + desprendimiento seroso de retina
Disminuida
Fase de convalecencia
Desaparición del líquido seroso → sedimentación hacia abajo del material similar a la yema de huevo
La AEPVM se clasifica en dos tipos: idiopática y paraneoplásica, cada una con diferentes causas y patogenia.
Idiopática
Antecedentes de infección: Pueden preceder pródromos virales (VHC, Coxsackie B, VEB, VIH, COVID-19), sífilis, enfermedad de Lyme y otras infecciones.
Traumatismo ocular: Se ha informado que el traumatismo ocular antes del inicio puede ser un desencadenante.
Hipótesis autoinmune: Se detectan anticuerpos anti-peroxirredoxina 3 (PRDX3) en la fase aguda y desaparecen después de la remisión. Se cree que los autoanticuerpos contra las proteínas del EPR y los fotorreceptores están involucrados en la patogenia.
Casos de causa desconocida: También existen casos puramente idiopáticos en los que tanto los exámenes sistémicos como los genéticos son negativos. 1)
Paraneoplásica
Melanoma: El melanoma cutáneo y el melanoma coroideo son los tumores malignos causantes más frecuentes.
Otros tumores malignos: Se ha informado asociación con cáncer de pulmón, mama, colon, etc.
Inhibidores de puntos de control inmunitario: Puede ocurrir en relación con el uso de inhibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib) e inhibidores de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab).
Mecanismo de aparición: Se cree que la reactividad cruzada (mimetismo molecular) entre antígenos tumorales y antígenos retinianos desencadena una respuesta autoinmune contra el EPR y los fotorreceptores.
Fotografía de fondo de ojo y hallazgos de OCT de AEPVM
Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.
Imagen que muestra las fotografías de fondo de ojo y las OCT de ambos ojos en paralelo. La distribución de las lesiones maculares y los cambios subretinianos se resumen para una fácil comprensión.
El diagnóstico de AEPVM es de exclusión, y requiere un proceso sistemático para descartar enfermedades similares. La combinación de imágenes multimodales es clave para el diagnóstico. 1)
Pruebas de imagen
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica): Detecta desprendimiento neurosensorial de retina en forma de cúpula y depósitos subretinianos hiperreflectivos o isorreflectivos. En la fase de recuperación se observa la desaparición del líquido y la readhesión del EPR. También se observa engrosamiento de la zona elipsoide. 1)
FAF (Autofluorescencia de Fondo de Ojo): El material viteliforme muestra hiperautofluorescencia. Es la prueba más importante para el diagnóstico. 1) Refleja la acumulación de lipofuscina y pigmentos fluorescentes.
FA (Angiografía Fluoresceínica): El material viteliforme aparece hipofluorescente o no fluorescente. Es característico que muestre un patrón invertido respecto a la FAF. No se observan fugas.
Pruebas funcionales y genéticas
EOG (Electrooculografía): Se observa una disminución de la relación de Arden, lo que refleja disfunción del EPR.
Pruebas genéticas: La búsqueda de mutaciones en BEST1 y PRPH2 mediante paneles de secuenciación de nueva generación es importante. La negatividad de estas mutaciones permite descartar la distrofia macular viteliforme de Best. 1)
Examen sistémico: Es obligatorio realizar una evaluación sistémica completa para descartar neoplasias malignas. 1)
El patrón de inversión de la FA y la autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) es un hallazgo característico de esta enfermedad.
La AEPVM debe diferenciarse de las siguientes enfermedades.
Distrofia macular viteliforme de Best (BVMD): Se diferencia mediante pruebas genéticas (mutación BEST1). La AEPVM no presenta mutaciones BEST1. 1)
Distrofia viteliforme foveomacular de inicio en el adulto (AVMD): Se diferencia por la presencia o ausencia de mutaciones PRPH2.
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): La FA muestra hiperfluorescencia marcada del disco óptico y fugas puntiformes. La AEPVM se diferencia por la ausencia de fugas.
Linfoma vitreorretiniano primario: Tiende a ser más asimétrico que la AEPVM y a menudo se acompaña de opacidad vítrea.
Q¿Cómo diferenciar de la enfermedad de Best (distrofia macular viteliforme de Best)?
A
La enfermedad de Best es un trastorno hereditario causado por mutaciones en el gen BEST1 y se puede diferenciar mediante pruebas genéticas. En la AEPVM, las pruebas genéticas de secuenciación de próxima generación muestran mutaciones negativas para BEST1 y PRPH2. 1) El patrón de inicio (agudo vs. gradual) y los antecedentes familiares también ayudan en la diferenciación.
No existe una terapia farmacológica establecida para la AEPVM. La AEPVM idiopática es una enfermedad autolimitada y se espera una recuperación espontánea.
La observación es la base: Se realizan exámenes de fondo de ojo y monitorización con OCT de forma regular. En el informe de Fernandes et al., se logró una remisión completa después de 6 meses. 1)
Terapia con esteroides: Su eficacia para la AEPVM idiopática no ha sido confirmada y actualmente no se recomienda como tratamiento estándar.
AEPVM paraneoplásica: Si se sospecha una asociación con inhibidores de puntos de control inmunitario (inhibidores de BRAF, inhibidores de PD-1), la conveniencia de suspender el fármaco debe determinarse en colaboración con oncología, considerando el estado del tratamiento del tumor primario. También se puede considerar cambiar a una inmunoterapia alternativa.
Q¿Cuál es el pronóstico visual de la AEPVM idiopática?
A
La AEPVM idiopática es una enfermedad autolimitada y se espera una recuperación visual espontánea en muchos casos. En el caso de Fernandes et al., la mejor agudeza visual corregida mejoró a 20/25 en ambos ojos después de 6 meses, y la OCT confirmó la resolución completa del líquido subretiniano. 1) Sin embargo, el grado de recuperación varía según el caso.
La disfunción del epitelio pigmentario de la retina (EPR) conduce a la acumulación de lipofuscina y al desprendimiento seroso de retina. La separación física de la retina neurosensorial y el EPR altera la fagocitosis normal de los segmentos externos de los fotorreceptores. Se cree que los segmentos externos desprendidos se acumulan en la capa externa de la retina y el espacio subretiniano (hipótesis de Spaide). La hiperautofluorescencia observada en la FAF refleja esta acumulación de lipofuscina y pigmentos fluorescentes.
Se cree que los autoanticuerpos contra proteínas del EPR y los fotorreceptores están involucrados en la patogenia. Se han reportado los siguientes como posibles antígenos diana de autoanticuerpos:
Recoverina
Transducina-α
Peroxirredoxina 3 (PRDX3): Se han detectado anticuerpos anti-PRDX3 en la fase aguda de la AEPVM idiopática y desaparecieron tras la remisión en casos reportados.
Anhidrasa carbónica 2
Proteína de fotorreceptor de 120 kDa
Proteína de unión a retinoides inter fotorreceptores de 145 kDa
En casos paraneoplásicos, se especula que las reacciones inmunitarias cruzadas (mimetismo molecular) entre antígenos tumorales y antígenos comunes de la retina y el EPR causan la formación de lesiones viteliformes.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
La combinación de fotografía de fondo de ojo a color, SD-OCT y FAF está permitiendo el diagnóstico clínico de AEPVM sin pruebas invasivas. 1) Cada modalidad proporciona información complementaria, y el patrón de inversión de FAF y FA es clave para el diagnóstico.
El uso de paneles de secuenciación de próxima generación permite la detección integral de mutaciones genéticas como BEST1 y PRPH2. La estandarización de las pruebas genéticas contribuye a mejorar la precisión del diagnóstico de exclusión. 1)
Nuevos desafíos en la era de los inhibidores de puntos de control inmunitario
Con la generalización de los inhibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib) y los inhibidores de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab), la asociación entre estos fármacos y la AEPVM paraneoplásica ha surgido como un nuevo desafío clínico. Con la difusión de la inmunoterapia, es posible que aumenten los casos reportados de AEPVM paraneoplásica.
Necesidad de acumulación de casos y estudios a gran escala
Solo se han reportado alrededor de 20 casos de AEPVM idiopática en la literatura. 1) Para dilucidar la etiología y desarrollar tratamientos, es necesaria la acumulación de casos multicéntricos y estudios prospectivos a gran escala.
Fernandes et al. (2023) reportaron un caso de AEPVM idiopática en un hombre de 60 años, en el que tanto el examen sistémico como las pruebas genéticas mediante un panel de secuenciación de próxima generación fueron negativos. Después de 6 meses, la mejor agudeza visual corregida mejoró a 20/25 en ambos ojos, y la SD-OCT confirmó la desaparición completa del líquido subretiniano. 1)
Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.
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