एक्यूट एक्सयूडेटिव पॉलीमॉर्फस विटेलिफॉर्म मैकुलोपैथी (AEPVM)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• एक्यूट एक्सयूडेटिव पॉलीमॉर्फस विटेलिफॉर्म मैकुलोपैथी (AEPVM) एक अत्यंत दुर्लभ रेटिना रोग है जो द्विपक्षीय, एकाधिक विटेलिफॉर्म उपरेटिनल घावों द्वारा विशेषता है।
• इसे दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है: इडियोपैथिक और पैरानियोप्लास्टिक (घातक ट्यूमर या इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर से संबंधित)।
• स्वतःप्रतिदीप्ति परीक्षण (FAF) निदान की कुंजी है, जिसमें विटेलिफॉर्म पदार्थ की उच्च स्वतःप्रतिदीप्ति विशेषता है। ¹⁾
• बेस्ट विटेलिफॉर्म मैक्यूलर डिस्ट्रोफी जैसी समान बीमारियों से अंतर करने के लिए आनुवंशिक परीक्षण (अगली पीढ़ी अनुक्रमण) महत्वपूर्ण है। ¹⁾
• अज्ञातहेतुक रोग स्व-सीमित होता है, और अधिकांश मामलों में दृष्टि स्वतः ठीक हो जाती है।
• पैरानियोप्लास्टिक रूप में, प्राथमिक ट्यूमर का पता चलने से पहले नेत्र लक्षण प्रकट हो सकते हैं।
• साहित्य में अज्ञातहेतुक मामलों की केवल लगभग 20 रिपोर्टें हैं, जो इसे अत्यंत दुर्लभ बनाती हैं। ¹⁾

1. तीव्र बहुरूपी विटेलिफॉर्म मैकुलोपैथी क्या है?

तीव्र बहुरूपी विटेलिफॉर्म मैकुलोपैथी (Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy; AEPVM) एक दुर्लभ रेटिना रोग है जिसमें सीरस रेटिना डिटेचमेंट के अनुरूप द्विपक्षीय, बहुविध, पीले-सफेद उपरेटिनल घाव होते हैं। इसका पहली बार वर्णन 1988 में गैस एवं अन्य द्वारा किया गया था (Trans Am Ophthalmol Soc 1988)।

आयु सीमा 13 से 69 वर्ष तक विस्तृत है, और कोई लिंग भेद नहीं है। ¹⁾ यह मुख्य रूप से श्वेत जाति में होता है, लेकिन अन्य जातियों में भी रिपोर्ट किया गया है। साहित्य में अज्ञातहेतुक मामले लगभग 20 तक सीमित हैं, जो अत्यंत दुर्लभ हैं। ¹⁾

AEPVM को एटियलजि के आधार पर निम्नलिखित दो प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है:

• अज्ञातहेतुक (Idiopathic) : वायरल संक्रमण या ऑटोइम्यून तंत्र शामिल माना जाता है।
• पैरानियोप्लास्टिक (Paraneoplastic) : घातक ट्यूमर या इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों के कारण।

इस रोग को ICD-10 में H35.89 (अन्य निर्दिष्ट रेटिना रोग) के अंतर्गत वर्गीकृत किया गया है।

Q AEPVM कितनी दुर्लभ बीमारी है?

A

अज्ञातहेतुक AEPVM के साहित्य में केवल लगभग 20 मामले रिपोर्ट किए गए हैं, जो अत्यंत दुर्लभ है। ¹⁾ पैरानियोप्लास्टिक रूप को शामिल करने पर रिपोर्टों की संख्या बढ़ जाती है, लेकिन दोनों प्रकार विश्व स्तर पर दुर्लभ हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

• द्विनेत्रीय दृष्टि हानि : अर्धतीव्र शुरुआत, कुछ हफ्तों में प्रगति। ¹⁾
• धुंधली दृष्टि : अक्सर दोनों आँखों में होती है।
• विकृत दृष्टि (मेटामॉर्फोप्सिया) : मैक्यूलर घावों के साथ प्रकट होती है।
• सिरदर्द : अज्ञातहेतुक AEPVM में तीव्र चरण में देखा जा सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष

द्विनेत्रीय सममित, बहुवचन पीले-सफेद उपरेटिनल घाव मुख्य फंडस निष्कर्ष हैं। घावों की आकृति विविध होती है: गोल, अंडाकार, घुमावदार आदि। ये मुख्यतः मैक्यूलर क्षेत्र में स्थित होते हैं, लेकिन संवहनी मेहराब के साथ बुलबुला-जैसे (bleb-like) घाव भी देखे जा सकते हैं। ¹⁾

घावों के अंदर का विटेलिफॉर्म पदार्थ गुरुत्वाकर्षण के कारण नीचे जमा हो सकता है, जिससे अर्धचंद्राकार (meniscus-like) द्रव स्तर (स्यूडोहाइपोपायॉन) बनता है। ¹⁾ कांचदार सूजन या वास्कुलाइटिस के लक्षण नहीं होते, और ऑप्टिक डिस्क असामान्य नहीं होती। ¹⁾

तीव्र चरण और स्वास्थ्य लाभ चरण में फंडस निष्कर्ष भिन्न होते हैं। नीचे दो चरणों का वर्णन दिया गया है।

तीव्र चरण और स्वास्थ्य लाभ चरण की तुलना:

चरण	फंडस निष्कर्ष	दृष्टि
तीव्र चरण	बहुवचन विटेलिफॉर्म घाव + सीरस रेटिना डिटेचमेंट	कम
स्वास्थ्य लाभ अवधि	सीरस द्रव का गायब होना → अंडे की जर्दी जैसे पदार्थ का नीचे जमा होना	सुधार की प्रवृत्ति

3. कारण और जोखिम कारक

AEPVM दो प्रकारों में वर्गीकृत है: अज्ञातहेतुक और पैरानियोप्लास्टिक, प्रत्येक के अलग-अलग कारण और रोग तंत्र हैं।

अज्ञातहेतुक

संक्रमण का पूर्व इतिहास: वायरल प्रोड्रोमल लक्षण (HCV, कॉक्ससैकी B, EBV, HIV, COVID-19), सिफलिस, लाइम रोग आदि संक्रमण इससे पहले हो सकते हैं।

नेत्र आघात: शुरुआत से पहले आंख में चोट लगना एक ट्रिगर के रूप में रिपोर्ट किया गया है।

ऑटोइम्यून परिकल्पना: तीव्र चरण में एंटी-पेरोक्सीरेडॉक्सिन 3 (PRDX3) एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है और छूट के बाद गायब हो जाता है। RPE और फोटोरिसेप्टर प्रोटीन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी रोग तंत्र में शामिल माने जाते हैं।

अज्ञात कारण के मामले: ऐसे शुद्ध अज्ञातहेतुक मामले भी मौजूद हैं जिनमें प्रणालीगत और आनुवंशिक जांच नकारात्मक होती है। ¹⁾

पैरानियोप्लास्टिक

मेलेनोमा: त्वचीय मेलेनोमा और कोरॉइडल मेलेनोमा सबसे आम घातक ट्यूमर हैं।

अन्य घातक ट्यूमर: फेफड़े, स्तन, कोलन कैंसर आदि के साथ संबंध बताया गया है।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर: BRAF इनहिबिटर (वेमुराफेनिब, डाबराफेनिब) या PD-1 इनहिबिटर (पेम्ब्रोलिज़ुमैब, निवोलुमैब) के उपयोग से संबंधित मामले हो सकते हैं।

उत्पत्ति तंत्र: ट्यूमर एंटीजन और रेटिनल एंटीजन के बीच क्रॉस-रिएक्शन (आणविक नकल) के कारण RPE और फोटोरिसेप्टर के खिलाफ ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है।

जांच और अनुवर्ती कार्रवाई के लिए मार्गदर्शन

अज्ञात कारण से दोनों आँखों में दृष्टि कम होने या धुंधलापन होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें। AEPVM के निदान के लिए पूरे शरीर की जाँच (घातक ट्यूमर को छोड़कर) आवश्यक है, और आंतरिक चिकित्सा/ऑन्कोलॉजी विभाग के साथ समन्वय महत्वपूर्ण हो सकता है। यदि पहले से घातक ट्यूमर का इलाज चल रहा है और इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर का उपयोग कर रहे हैं, तो दृष्टि में किसी भी बदलाव की सूचना अपने उपचार करने वाले चिकित्सक को दें।

4. निदान और जाँच के तरीके

Torres-Costa S, Penas S, Carneiro Â, et al. Idiopathic Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy: Insight into Imaging Features and Outcomes. Case Rep Ophthalmol Med. 2020;2020:7254038. Figure 1 and Figure 2. PMID: 32082665; PMCID: PMC7008265. DOI: 10.1155/2020/7254038. License: CC BY 4.0.

दोनों आँखों के फंडस फोटो और OCT को एक साथ रखा गया चित्र। मैक्युला क्षेत्र के घावों के वितरण और उप-रेटिना परिवर्तनों को एक साथ समझना आसान है।

AEPVM का निदान एक बहिष्करण निदान है, जिसमें समान रोगों को व्यवस्थित रूप से बाहर करने की प्रक्रिया आवश्यक है। मल्टीमॉडल इमेजिंग का संयोजन निदान की कुंजी है। ¹⁾

इमेजिंग जाँच

OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : गुंबद के आकार का न्यूरोसेंसरी रेटिना डिटेचमेंट और उच्च-परावर्तन या सम-परावर्तन वाले उप-रेटिना जमाव का पता लगाता है। ठीक होने की अवस्था में सीरम का गायब होना और RPE का पुनः जुड़ना देखा जा सकता है। एलिप्सॉइड ज़ोन का मोटा होना भी देखा जाता है। ¹⁾

FAF (ऑटोफ्लोरेसेंस) : विटेलिफ़ॉर्म पदार्थ उच्च ऑटोफ्लोरेसेंस दिखाता है। निदान में यह सबसे महत्वपूर्ण जाँच है। ¹⁾ लिपोफ़सिन और फ्लोरोसेंट वर्णक के संचय को दर्शाता है।

FA (फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी) : विटेलिफ़ॉर्म पदार्थ कम फ्लोरेसेंस या कोई फ्लोरेसेंस नहीं दिखाता। यह FAF के विपरीत पैटर्न दिखाता है, जो विशेषता है। कोई रिसाव नहीं पाया जाता।

कार्यात्मक और आनुवंशिक जाँच

EOG (इलेक्ट्रो-ओकुलोग्राफी) : आर्डेन अनुपात में कमी पाई जाती है, जो RPE की शिथिलता को दर्शाती है।

इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (ERG) : कभी-कभी आयाम में कमी देखी जा सकती है।

आनुवंशिक जाँच : अगली पीढ़ी के अनुक्रमण पैनल द्वारा BEST1 और PRPH2 उत्परिवर्तन की खोज महत्वपूर्ण है। इन उत्परिवर्तनों के नकारात्मक होने से बेस्ट विटेलिफ़ॉर्म मैक्युलर डिस्ट्रोफी को बाहर किया जा सकता है। ¹⁾

पूरे शरीर की जाँच : घातक ट्यूमर को बाहर करने के उद्देश्य से पूरे शरीर की विस्तृत जाँच अनिवार्य है। ¹⁾

FA और स्वतःप्रतिदीप्ति परीक्षण (FAF) का उलटा पैटर्न इस रोग की विशिष्ट खोज है।

निष्कर्ष	FA	FAF
अंडे की जर्दी जैसा पदार्थ	कम प्रतिदीप्ति	उच्च स्वतःप्रतिदीप्ति
सीरस भाग	हल्की उच्च प्रतिदीप्ति	कोई प्रतिदीप्ति नहीं

विभेदक निदान

AEPVM को निम्नलिखित रोगों से अलग करना महत्वपूर्ण है।

• बेस्ट अंडाकार पीतक मैक्यूलर डिस्ट्रोफी (BVMD) : आनुवंशिक परीक्षण (BEST1 उत्परिवर्तन) द्वारा विभेदन। AEPVM में BEST1 उत्परिवर्तन नहीं होता। ¹⁾
• वयस्क-शुरुआत फोवियल अंडाकार पीतक डिस्ट्रोफी (AVMD) : PRPH2 उत्परिवर्तन की उपस्थिति या अनुपस्थिति से विभेदन।
• हारदा रोग (वोग्ट-कोयानागी-हारदा; VKH) : FA में ऑप्टिक डिस्क की तीव्र प्रतिदीप्ति और पिनपॉइंट लीकेज प्रमुख हैं। AEPVM में लीकेज न होने से विभेदन संभव है।
• प्राथमिक विट्रियस रेटिना लिंफोमा: AEPVM की तुलना में यह अधिक असममित होता है और अक्सर विट्रियस अपारदर्शिता के साथ होता है।

Q बेस्ट रोग (बेस्ट विटेलिफॉर्म मैक्यूलर डिस्ट्रोफी) से कैसे अंतर करें?

A

बेस्ट रोग BEST1 जीन उत्परिवर्तन के कारण होने वाली वंशानुगत बीमारी है, और आनुवंशिक परीक्षण द्वारा अंतर किया जा सकता है। AEPVM में, अगली पीढ़ी अनुक्रमण द्वारा आनुवंशिक परीक्षण BEST1 और PRPH2 उत्परिवर्तन के लिए नकारात्मक होता है। ¹⁾ इसके अलावा, शुरुआत का तरीका (तीव्र या क्रमिक) और पारिवारिक इतिहास भी अंतर करने में सहायक होते हैं।

5. मानक उपचार

AEPVM के लिए कोई स्थापित दवा चिकित्सा मौजूद नहीं है। अज्ञातहेतुक AEPVM एक स्व-सीमित बीमारी है, और प्राकृतिक पाठ्यक्रम में सुधार की उम्मीद की जा सकती है।

• निगरानी मूल रूप से: नियमित फंडस परीक्षण और OCT निगरानी करें। Fernandes et al. की रिपोर्ट में 6 महीने बाद पूर्ण छूट प्राप्त हुई। ¹⁾
• स्टेरॉयड थेरेपी: अज्ञातहेतुक AEPVM में प्रभावकारिता की पुष्टि नहीं हुई है, और वर्तमान में मानक उपचार के रूप में अनुशंसित नहीं है।
• कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) से जटिल मामले: CNV होने पर एंटी-VEGF दवा का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन संकेतित है।
• पैरानियोप्लास्टिक AEPVM: यदि इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (BRAF इनहिबिटर, PD-1 इनहिबिटर) से संबंध संदिग्ध है, तो दवा बंद करने की उपयुक्तता प्राथमिक ट्यूमर के उपचार की स्थिति को ध्यान में रखते हुए ऑन्कोलॉजी के साथ मिलकर तय की जानी चाहिए। वैकल्पिक इम्यूनोथेरेपी में बदलाव पर भी विचार किया जा सकता है।

निदान और उपचार में ध्यान देने योग्य बिंदु

• AEPVM एक बहिष्करण निदान है। प्रणालीगत जांच (घातक ट्यूमर की जांच) और आनुवंशिक परीक्षण द्वारा अन्य बीमारियों को बाहर करना अनिवार्य है। ¹⁾
• पैरानियोप्लास्टिक AEPVM में, प्राथमिक ट्यूमर की खोज से पहले नेत्र लक्षण प्रकट हो सकते हैं। द्विपक्षीय विटेलिफॉर्म घावों के मामले में, घातक ट्यूमर की संभावना को ध्यान में रखते हुए प्रणालीगत मूल्यांकन महत्वपूर्ण है।
• इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर लेने वाले रोगियों में दृष्टि परिवर्तन होने पर, इस बीमारी सहित रेटिना संबंधी जटिलताओं पर जल्दी संदेह किया जाना चाहिए।

Q अज्ञातहेतुक AEPVM का दृष्टि पूर्वानुमान क्या है?

A

अज्ञातहेतुक AEPVM एक स्व-सीमित बीमारी है, और अधिकांश मामलों में दृष्टि की प्राकृतिक वसूली की उम्मीद की जाती है। Fernandes et al. के मामले में, 6 महीने बाद दोनों आँखों की सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/25 तक सुधर गई, और OCT ने उपरेटिनल द्रव के पूर्ण गायब होने की पुष्टि की। ¹⁾ हालांकि, वसूली की डिग्री मामले के अनुसार भिन्न होती है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

AEPVM का सटीक रोगजनन तंत्र अभी भी काफी हद तक अज्ञात है। वर्तमान में प्रस्तावित मुख्य परिकल्पनाएँ इस प्रकार हैं।

RPE डिसफंक्शन परिकल्पना

रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) की शिथिलता लिपोफसिन संचय का कारण बनती है, जिससे सीरस रेटिनल डिटेचमेंट होता है। न्यूरोसेंसरी रेटिना और RPE के भौतिक पृथक्करण से फोटोरिसेप्टर बाहरी खंडों की सामान्य फैगोसाइटोसिस बाधित होती है। माना जाता है कि अलग हुए फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड रेटिना की बाहरी परतों और सबरेटिनल स्पेस में जमा हो जाते हैं (स्पाइड परिकल्पना)। FAF में देखा गया उच्च ऑटोफ्लोरेसेंस इस लिपोफसिन और फ्लोरोसेंट पिगमेंट के संचय को दर्शाता है।

ऑटोइम्यून परिकल्पना

RPE और फोटोरिसेप्टर प्रोटीन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी रोग में शामिल माने जाते हैं। इन ऑटोएंटीबॉडी के संभावित लक्ष्य एंटीजन निम्नलिखित हैं।

• रिकवरिन
• ट्रांसड्यूसिन-α
• पेरोक्सीरेडॉक्सिन 3 (PRDX3) : इडियोपैथिक AEPVM के तीव्र चरण में एंटी-PRDX3 एंटीबॉडी का पता चला है और छूट के बाद गायब हो गया है, ऐसे मामले रिपोर्ट किए गए हैं।
• कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ 2
• 120 kDa फोटोरिसेप्टर प्रोटीन
• 145 kDa इंटरफोटोरिसेप्टर रेटिनॉइड-बाइंडिंग प्रोटीन

पैरानियोप्लास्टिक मामलों में, ट्यूमर एंटीजन और रेटिना/RPE के सामान्य एंटीजन के बीच क्रॉस-इम्यून प्रतिक्रिया (आणविक नकल) विटेलिफॉर्म घावों के निर्माण का कारण मानी जाती है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

मल्टीमॉडल इमेजिंग द्वारा निदान की स्थापना

रंगीन फंडस फोटोग्राफी, SD-OCT और FAF के संयोजन से आक्रामक परीक्षण के बिना AEPVM का नैदानिक निदान संभव हो रहा है। ¹⁾ प्रत्येक मोडैलिटी पूरक जानकारी प्रदान करती है, और विशेष रूप से FAF और FA का उल्टा पैटर्न निदान की कुंजी है।

आनुवंशिक परीक्षण का मानकीकरण

अगली पीढ़ी के अनुक्रमण पैनलों के उपयोग से BEST1, PRPH2 आदि में आनुवंशिक उत्परिवर्तनों की व्यापक खोज संभव है। आनुवंशिक परीक्षण का मानकीकरण बहिष्करण निदान की सटीकता में सुधार करने में योगदान देता है। ¹⁾

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर युग में नई चुनौतियाँ

BRAF अवरोधकों (वेमुराफेनिब, डाबराफेनिब) और PD-1 अवरोधकों (पेम्ब्रोलिज़ुमैब, निवोलुमैब) के प्रसार के साथ, इन दवाओं और पैरानियोप्लास्टिक AEPVM के बीच संबंध एक नई नैदानिक चुनौती के रूप में उभर रहा है। प्रतिरक्षा उपचार के प्रसार के साथ, पैरानियोप्लास्टिक AEPVM के रिपोर्ट किए गए मामलों में वृद्धि हो सकती है।

मामला संग्रह और बड़े पैमाने पर अध्ययन की आवश्यकता

साहित्य में अज्ञातहेतुक AEPVM के केवल लगभग 20 मामले हैं। ¹⁾ एटियलजि को स्पष्ट करने और उपचार विकसित करने के लिए, बहु-केंद्रीय सहयोग द्वारा मामला संग्रह और बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययन आवश्यक हैं।

फर्नांडीस एट अल. (2023) ने 60 वर्षीय पुरुष में अज्ञातहेतुक AEPVM के एक मामले की सूचना दी, जिसमें प्रणालीगत जांच और अगली पीढ़ी के अनुक्रमण पैनल द्वारा आनुवंशिक परीक्षण दोनों नकारात्मक थे। 6 महीने बाद, सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता दोनों आँखों में 20/25 तक सुधर गई, और SD-OCT ने उप-रेटिनल द्रव के पूर्ण गायब होने की पुष्टि की। ¹⁾

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8. संदर्भ

1. Joana Silva Fernandes, Pedro Prata Gomes, Pedro Neves, João Pedro Marques. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16(6):e253969. doi:10.1136/bcr-2022-253969.
2. Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
3. Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.