ماکولوپاتی حاد اگزوداتیو پلیمورف ویتلیفرم (AEPVM) یک بیماری نادر شبکیه است که با ضایعات زیرشبکیهای زرد-سفید متعدد دوطرفه همراه با جداشدگی سروز شبکیه مشخص میشود. اولین بار در سال 1988 توسط Gass و همکاران گزارش شد (Trans Am Ophthalmol Soc 1988).
سن شروع بیماری بین 13 تا 69 سال متغیر است و تفاوت جنسیتی ندارد. 1) عمدتاً در سفیدپوستان رخ میدهد، اما در سایر نژادها نیز گزارش شده است. موارد ایدیوپاتیک در文献 حدود 20 مورد است که بسیار نادر است. 1)
ایدیوپاتیک: تصور میشود عفونت ویروسی یا مکانیسم خودایمنی در آن نقش داشته باشد.
پارانئوپلاستیک: ناشی از تومور بدخیم یا مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی.
این بیماری در ICD-10 تحت کد H35.89 (سایر بیماریهای مشخص شده شبکیه) طبقهبندی میشود.
QAEPVM چقدر نادر است؟
A
گزارشهای موارد ایدیوپاتیک AEPVM در文献 حدود 20 مورد است و این بیماری بسیار نادر است. 1) با احتساب نوع پارانئوپلاستیک، تعداد گزارشها در حال افزایش است، اما در هر دو نوع تعداد موارد در سراسر جهان کم است.
یافته اصلی فوندوس، ضایعات زیرشبکیهای زرد-سفید متعدد و دوطرفه متقارن است. شکل ضایعات متنوع است و میتواند گرد، بیضی یا منحنی باشد. عمدتاً در ماکولا قرار دارند، اما گاهی ضایعات تاولی شکل در امتداد قوس عروقی نیز دیده میشود. 1)
ماده زردهای داخل ضایعه ممکن است تحت تأثیر گرانش به سمت پایین تهنشین شود و سطح مایع هلالی شکل (شبه هیپوپیون) ایجاد کند. 1) التهاب زجاجیه یا واسکولیت مشاهده نمیشود و دیسک بینایی نیز طبیعی است. 1)
یافتههای فوندوس در مرحله حاد و بهبودی متفاوت است. در زیر یافتههای دو مرحله ارائه شده است.
مقایسه مرحله حاد و بهبودی در زیر نشان داده شده است.
مرحله
یافته فوندوس
بینایی
حاد
ضایعات زردهای متعدد + جداشدگی سروز شبکیه
کاهش
دوره بهبودی
ناپدید شدن مایع سروزی → رسوب ماده زردهای به سمت پایین
AEPVM به دو نوع ایدیوپاتیک و پارانئوپلاستیک تقسیم میشود که هر کدام علل و پاتوفیزیولوژی متفاوتی دارند.
ایدیوپاتیک
سابقه عفونت قبلی: علائم پیشدرآمد ویروسی (HCV، کوکساکی B، EBV، HIV، COVID-19)، سیفلیس، بیماری لایم و سایر عفونتها ممکن است پیش از شروع بیماری رخ دهند.
ترومای چشمی: مواردی از تروما به چشم قبل از شروع بیماری به عنوان عامل محرک گزارش شده است.
فرضیه خودایمنی: آنتیبادی ضد پراکسیردوکسین 3 (PRDX3) در فاز حاد شناسایی میشود و پس از بهبودی ناپدید میشود. تصور میشود که آنتیبادیهای خودی علیه پروتئینهای RPE و سلولهای بینایی در پاتوژنز نقش دارند.
موارد با علت ناشناخته: موارد کاملاً ایدیوپاتیک نیز وجود دارند که در آنها آزمایشهای سیستمیک و ژنتیکی منفی هستند. 1)
پارانئوپلاستیک
ملانوم: ملانوم پوستی و ملانوم مشیمیه شایعترین تومورهای بدخیم زمینهای هستند.
سایر تومورهای بدخیم: ارتباط با سرطان ریه، سرطان پستان، سرطان کولون و غیره گزارش شده است.
مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی: ممکن است در ارتباط با مصرف مهارکنندههای BRAF (وِمورافنیب، دابرافنیب) یا مهارکنندههای PD-1 (پمبرولیزومب، نیولومب) رخ دهد.
مکانیسم شروع: تصور میشود که واکنش متقاطع (میمیکری مولکولی) بین آنتیژنهای تومور و آنتیژنهای شبکیه باعث ایجاد پاسخ خودایمنی علیه RPE و سلولهای بینایی میشود.
Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.
تصویری که عکس فوندوس و OCT هر دو چشم را در کنار هم نشان میدهد. توزیع ضایعات ماکولا و تغییرات زیرشبکیه به راحتی قابل مشاهده است.
تشخیص AEPVM یک تشخیص افتراقی است و نیاز به رد سیستماتیک بیماریهای مشابه دارد. ترکیب تصویربرداری چندوجهی کلید تشخیص است. 1)
تصویربرداری
OCT (توموگرافی همدوسی نوری): جداشدگی سروز شبکیه حسی به شکل گنبدی و رسوبات زیرشبکیه با بازتاب بالا یا متوسط را تشخیص میدهد. در مرحله بهبودی، ناپدید شدن مایع و اتصال مجدد RPE قابل مشاهده است. ضخیم شدن لایه بیضوی (ellipsoid zone) نیز دیده میشود. 1)
FAF (تصویربرداری خودفلورسانس): ماده زردهای شکل خودفلورسانس بالایی نشان میدهد. این مهمترین آزمایش تشخیصی است. 1) تجمع لیپوفوسسین یا رنگدانههای فلورسنت را منعکس میکند.
FA (آنژیوگرافی فلورسئین): ماده زردهای شکل هیپوفلورسانس یا بدون فلورسانس است. مشخصه آن الگوی معکوس نسبت به FAF است. نشتی مشاهده نمیشود.
آزمایشهای عملکردی و ژنتیکی
EOG (الکترواکولوگرام): کاهش نسبت Arden مشاهده میشود که نشاندهنده اختلال عملکرد RPE است.
الکترورتینوگرام (ERG): ممکن است کاهش دامنه مشاهده شود.
آزمایش ژنتیکی: جستجوی جهشهای BEST1 و PRPH2 با پانل توالییابی نسل بعدی مهم است. منفی بودن این جهشها به رد دیستروفی زردهای ماکولا (Best disease) کمک میکند. 1)
معاینات کامل بدن: بررسی کامل بدن برای رد تومور بدخیم ضروری است. 1)
الگوی معکوس در FA و FAF (خودفلورسانس) یافتهای مشخصه این بیماری است.
دیستروفی زردهای ماکولار بست (BVMD): با آزمایش ژنتیکی (جهش BEST1) افتراق داده میشود. AEPVM جهش BEST1 ندارد. 1)
دیستروفی زردهای فووئال بزرگسالان (AVMD): با وجود یا عدم وجود جهش PRPH2 افتراق داده میشود.
بیماری هارادا (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH): در FA، هیپرفلورسانس شدید دیسک بینایی و نشت نقطهای (pin-point leakage) برجسته است. در AEPVM نشت وجود ندارد که قابل افتراق است.
لنفوم اولیه زجاجیه-شبکیه: در مقایسه با AEPVM، تمایل بیشتری به عدم تقارن دارد و اغلب با کدورت زجاجیه همراه است.
Qچگونه میتوان آن را از بیماری Best (دیستروفی ماکولار زردهای Best) افتراق داد؟
A
بیماری Best یک بیماری ارثی ناشی از جهش در ژن BEST1 است و با آزمایش ژنتیک قابل افتراق است. در AEPVM، آزمایش ژنتیک با توالییابی نسل جدید جهشهای BEST1 و PRPH2 را منفی نشان میدهد. 1) همچنین سیر شروع (حاد یا تدریجی) و سابقه خانوادگی به افتراق کمک میکند.
برای AEPVM درمان دارویی اثبات شدهای وجود ندارد. AEPVM ایدیوپاتیک یک بیماری خودمحدودشونده است و بهبود خودبهخودی انتظار میرود.
پیگیری اساس درمان است: معاینات منظم فوندوس و پایش OCT انجام میشود. در گزارش Fernandes و همکاران، بهبودی کامل پس از ۶ ماه حاصل شد. 1)
درمان با استروئید: اثربخشی آن در AEPVM ایدیوپاتیک تأیید نشده و در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد توصیه نمیشود.
موارد همراه با عروق جدید مشیمیه (CNV): در صورت بروز CNV، تزریق داخل زجاجیه داروهای ضد VEGF اندیکاسیون دارد.
AEPVM پارانئوپلاستیک: در صورت مشکوک بودن به ارتباط با مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (مهارکنندههای BRAF و PD-1)، تصمیمگیری در مورد قطع دارو با همکاری انکولوژی و با توجه به وضعیت درمان تومور اولیه انجام میشود. تغییر به ایمونوتراپی جایگزین نیز بررسی میشود.
Qپیشآگهی بینایی در AEPVM ایدیوپاتیک چگونه است؟
A
AEPVM ایدیوپاتیک یک بیماری خودمحدودشونده است و در بسیاری از موارد بهبود خودبهخودی بینایی انتظار میرود. در مورد گزارش شده توسط Fernandes و همکاران، بهترین دید اصلاح شده هر دو چشم پس از ۶ ماه به 20/25 بهبود یافت و OCT ناپدید شدن کامل مایع زیرشبکیه را نشان داد. 1) با این حال، میزان بهبودی در موارد مختلف متفاوت است.
نارسایی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) باعث تجمع لیپوفوسین و جداشدگی سروزی شبکیه میشود. جدایی فیزیکی شبکیه حسی-عصبی و RPE، عملکرد طبیعی فاگوسیتوز بخش خارجی سلولهای بینایی را مختل میکند. تصور میشود که بخشهای خارجی ریخته شده سلولهای بینایی در لایههای خارجی شبکیه و فضای زیرشبکیهای تجمع مییابند (فرضیه اسپاید). فلورسانس بالای مشاهده شده در FAF نشاندهنده تجمع لیپوفوسین و رنگدانههای فلورسنت است.
تصور میشود که آنتیبادیهای خودایمن علیه پروتئینهای RPE و سلولهای بینایی در پاتوژنز نقش دارند. آنتیژنهای هدف احتمالی آنتیبادیهای خودایمن به شرح زیر گزارش شده است:
رکاورین
ترانسدیوسین-آلفا
پراکسیردوکسین 3 (PRDX3): در فاز حاد AEPVM ایدیوپاتیک، آنتیبادی ضد PRDX3 شناسایی شده و پس از بهبودی ناپدید شده است.
کربنیک آنهیدراز 2
پروتئین 120 کیلودالتونی سلولهای بینایی
پروتئین اتصالدهنده رتینوئید بین سلولهای بینایی 145 کیلودالتونی
در نوع پارانئوپلاستیک، واکنش ایمنی متقاطع (میمیک مولکولی) بین آنتیژن تومور و آنتیژن مشترک شبکیه و RPE باعث ایجاد ضایعات زردهای شکل میشود.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
ترکیب عکس رنگی فوندوس، SD-OCT و FAF امکان تشخیص بالینی AEPVM را بدون نیاز به آزمایشهای تهاجمی فراهم میکند. 1) هر یک از این روشها اطلاعات مکمل ارائه میدهند و بهویژه الگوی معکوس FAF و FA کلید تشخیص است.
با استفاده از پانلهای توالییابی نسل جدید، میتوان جهشهای ژنتیکی در BEST1 و PRPH2 را به طور جامع جستجو کرد. استانداردسازی آزمایش ژنتیک به بهبود دقت تشخیص افتراقی کمک میکند. 1)
چالشهای جدید در عصر مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی
با گسترش استفاده از مهارکنندههای BRAF (وِمورافنیب، دابرافنیب) و مهارکنندههای PD-1 (پمبرولیزومب، نیولومب)، ارتباط این داروها با AEPVM پارانئوپلاستیک به عنوان یک چالش بالینی جدید مطرح شده است. با گسترش درمان ایمنی، ممکن است موارد گزارش AEPVM پارانئوپلاستیک افزایش یابد.
تعداد موارد AEPVM ایدیوپاتیک در مقالات تنها حدود 20 مورد است. 1) برای کشف علت و توسعه درمان، نیاز به جمعآوری موارد در مراکز متعدد و مطالعات آیندهنگر بزرگ است.
Fernandes و همکاران (2023) یک مورد AEPVM ایدیوپاتیک در یک مرد 60 ساله گزارش کردند که در آن آزمایشهای سیستمیک و پانل توالییابی نسل جدید هر دو منفی بودند. پس از 6 ماه، بهترین دید اصلاحشده به 20/25 در هر دو چشم بهبود یافت و SD-OCT ناپدید شدن کامل مایع زیرشبکیه را نشان داد. 1)
Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
