Akut Eksüdatif Polimorf Vitelliform Makülopati (AEPVM), seröz retina dekolmanı ile uyumlu bilateral çoklu sarı-beyaz subretinal lezyonlarla karakterize nadir bir retina hastalığıdır. İlk olarak 1988’de Gass ve ark. tarafından rapor edilmiştir (Trans Am Ophthalmol Soc 1988).
Başlangıç yaşı 13-69 arasında değişir ve cinsiyet farkı yoktur. 1) Esas olarak beyaz ırkta görülür, ancak diğer ırklarda da rapor edilmiştir. Literatürde idiyopatik vakalar yaklaşık 20 vaka ile son derece azdır. 1)
AEPVM etiyolojisine göre aşağıdaki iki tipe ayrılır:
İdiyopatik: Viral enfeksiyon veya otoimmün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir.
Paraneoplastik: Malign tümör veya immün kontrol noktası inhibitörlerine bağlıdır.
Bu hastalık ICD-10’da H35.89 (diğer tanımlanmış retina hastalıkları) olarak sınıflandırılır.
QAEPVM ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
İdiyopatik AEPVM’nin literatürdeki raporları yaklaşık 20 vaka ile sınırlıdır ve son derece nadir bir hastalıktır. 1) Paraneoplastik tip de dahil edildiğinde rapor sayısı artmaktadır, ancak her iki tip de dünya çapında az sayıda vakaya sahiptir.
Ana fundus bulgusu, iki taraflı simetrik ve çok sayıda sarı-beyaz subretinal lezyonlardır. Lezyonların şekli değişkendir; yuvarlak, oval veya kıvrımlı olabilir. Çoğunlukla makulada yer alır, ancak bazen vasküler ark boyunca bül benzeri lezyonlar da görülebilir. 1)
Lezyon içindeki yumurta sarısı benzeri madde yerçekimi etkisiyle aşağı çökerek menisk benzeri bir sıvı seviyesi (psödohypopyon) oluşturabilir. 1) Vitreus inflamasyonu veya vaskülit bulgusu yoktur, optik disk anormalliği de eşlik etmez. 1)
Akut dönem ve iyileşme döneminde fundus bulguları farklılık gösterir. Aşağıda iki evrenin bulguları sunulmuştur.
Akut dönem ve iyileşme döneminin karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
Evre
Fundus Bulgusu
Görme
Akut
Çok sayıda yumurta sarısı lezyonu + seröz retina dekolmanı
Azalmış
İyileşme dönemi
Seröz sıvının kaybolması → yumurta sarısı benzeri maddenin aşağı çökmesi
AEPVM, idiyopatik ve paraneoplastik olmak üzere iki tipe ayrılır ve her birinin farklı nedenleri ve patofizyolojisi vardır.
İdiyopatik
Öncesinde geçirilmiş enfeksiyon: Viral prodromal semptomlar (HCV, Coxsackie B, EBV, HIV, COVID-19), sifiliz, Lyme hastalığı gibi enfeksiyonlar hastalıktan önce görülebilir.
Göz travması: Hastalık başlangıcından önce göz travmasının tetikleyici olduğu vakalar bildirilmiştir.
Otoimmün hipotez: Akut fazda anti-peroksiredoksin 3 (PRDX3) antikorları tespit edilir ve remisyondan sonra kaybolur. RPE ve fotoreseptör proteinlerine karşı otoantikorların patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir.
Nedeni bilinmeyen vakalar: Sistemik ve genetik testlerin negatif olduğu tamamen idiyopatik vakalar da mevcuttur. 1)
Paraneoplastik
Melanom: Kutanöz melanom ve koroidal melanom en sık görülen altta yatan malign tümörlerdir.
Diğer malign tümörler: Akciğer kanseri, meme kanseri, kolon kanseri vb. ile ilişki bildirilmiştir.
İmmün kontrol noktası inhibitörleri: BRAF inhibitörleri (vemurafenib, dabrafenib) veya PD-1 inhibitörleri (pembrolizumab, nivolumab) kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Başlangıç mekanizması: Tümör antijenleri ile retina antijenleri arasındaki çapraz reaksiyonun (moleküler taklit) RPE ve fotoreseptörlere karşı otoimmün yanıtı tetiklediği düşünülmektedir.
Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.
Her iki gözün fundus fotoğrafı ve OCT’sini yan yana gösteren şekil. Makula lezyonlarının dağılımı ve subretinal değişiklikler kolayca görülebilir.
AEPVM tanısı bir dışlama tanısıdır ve benzer hastalıkların sistematik olarak dışlanması sürecini gerektirir. Multimodal görüntülemenin kombinasyonu tanının anahtarıdır. 1)
Görüntüleme testleri
OCT (Optik Koherens Tomografi): Kubbe şeklinde seröz nörosensöriyel retina dekolmanı ve yüksek veya izoreflektif subretinal birikintileri tespit eder. İyileşme döneminde sıvının kaybolması ve RPE’nin yeniden yapışması görülür. Ellipsoid zon kalınlaşması da gözlenir. 1)
FAF (Otofloresans Görüntüleme): Yumurta sarısı benzeri madde yüksek otofloresans gösterir. En önemli tanısal testtir. 1)Lipofuskin veya floresan pigment birikimini yansıtır.
FA (Floresein Anjiyografi): Yumurta sarısı benzeri madde hipofloresan veya floresanssızdır. FAF’ın tersi bir patern göstermesi karakteristiktir. Sızıntı bulgusu yoktur.
Genetik test: Yeni nesil dizileme paneli ile BEST1 ve PRPH2 mutasyonlarının araştırılması önemlidir. Bu mutasyonların negatif olması Best vitelliform makula distrofisini dışlamaya yardımcı olur. 1)
Tüm vücut muayenesi: Kötü huylu tümörü dışlamak amacıyla kapsamlı vücut taraması zorunludur. 1)
FA ve otofloresan (FAF) testlerindeki ters patern, bu hastalığın karakteristik bir bulgusudur.
AEPVM’nin aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir.
Best vitelliform maküler distrofisi (BVMD): Genetik test (BEST1 mutasyonu) ile ayırt edilir. AEPVM’de BEST1 mutasyonu yoktur. 1)
Erişkin başlangıçlı foveal vitelliform distrofi (AVMD): PRPH2 mutasyonu varlığı/yokluğu ile ayırt edilir.
Harada hastalığı (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH): FA’da optik diskte belirgin hiperfloresan ve noktasal sızıntı (pin-point leakage) görülür. AEPVM’de sızıntı olmaması ile ayırt edilebilir.
Primer vitreoretinal lenfoma: AEPVM’ye kıyasla daha asimetrik olma eğilimindedir ve sıklıkla vitreus bulanıklığı eşlik eder.
QBest hastalığından (Best vitelliform maküler distrofi) nasıl ayırt edilir?
A
Best hastalığı, BEST1 gen mutasyonuna bağlı kalıtsal bir hastalıktır ve genetik test ile ayırt edilebilir. AEPVM’de yeni nesil dizileme ile yapılan genetik testte BEST1 ve PRPH2 mutasyonları negatiftir. 1) Ayrıca başlangıç şekli (akut veya yavaş) ve aile öyküsü de ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Paraneoplastik AEPVM: İmmün kontrol noktası inhibitörleri (BRAF inhibitörü, PD-1 inhibitörü) ile ilişki şüphesi varsa, ilacın kesilip kesilmeyeceğine primer tümörün tedavi durumu göz önünde bulundurularak onkoloji ile iş birliği içinde karar verilir. Alternatif immünoterapiye geçiş de değerlendirilir.
Qİdiyopatik AEPVM'nin görme prognozu nasıldır?
A
İdiyopatik AEPVM kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve birçok vakada görmede kendiliğinden iyileşme beklenir. Fernandes ve ark. vakasında, 6 ay sonra her iki gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/25’e yükselmiş ve OCT’de subretinal sıvının tamamen kaybolduğu görülmüştür. 1) Ancak iyileşme derecesi vakaya göre değişir.
Retina pigment epiteli (RPE) disfonksiyonu, lipofuskin birikimine ve seröz retina dekolmanına yol açar. Nörosensöriyel retina ile RPE’nin fiziksel olarak ayrılması, fotoreseptör dış segmentlerinin normal fagositoz fonksiyonunu bozar. Dökülen fotoreseptör dış segmentlerinin retina dış tabakalarında ve subretinal alanda biriktiği düşünülmektedir (Spaide hipotezi). FAF’da gözlenen yüksek otofloresans, bu lipofuskin ve floresan pigment birikimini yansıtır.
RPE ve fotoreseptör proteinlerine karşı otoantikorların patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. Olası otoantikor hedef antijenleri olarak aşağıdakiler rapor edilmiştir:
Rekoverin
Transdusin-alfa
Peroksiredoksin 3 (PRDX3): İdiyopatik AEPVM’nin akut fazında anti-PRDX3 antikorları tespit edilmiş ve remisyondan sonra kaybolduğu bildirilmiştir.
Karbonik anhidraz 2
120 kDa fotoreseptör proteini
145 kDa fotoreseptörler arası retinoid bağlayıcı protein
Paraneoplastik tipte, tümör antijeni ile retina ve RPE’nin ortak antijenleri arasındaki çapraz immün reaksiyonun (moleküler taklit) yumurta sarısı benzeri lezyonların oluşumuna neden olduğu tahmin edilmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Renkli fundus fotoğrafı, SD-OCT ve FAF kombinasyonu, invaziv testler olmadan AEPVM’nin klinik tanısını mümkün kılmaktadır. 1) Her modalite tamamlayıcı bilgiler sağlar ve özellikle FAF ile FA’nın ters paterni tanının anahtarıdır.
Yeni nesil dizileme panellerinin kullanımıyla BEST1, PRPH2 gibi genlerdeki mutasyonlar kapsamlı bir şekilde taranabilir. Genetik testin standardizasyonu, dışlama tanısının doğruluğunu artırmaya katkıda bulunur. 1)
İmmün Kontrol Noktası İnhibitörleri Çağında Yeni Zorluklar
BRAF inhibitörleri (vemurafenib, dabrafenib) ve PD-1 inhibitörlerinin (pembrolizumab, nivolumab) yaygınlaşmasıyla birlikte, bu ilaçlar ile paraneoplastik AEPVM arasındaki ilişki yeni bir klinik zorluk olarak ortaya çıkmıştır. İmmünoterapinin yaygınlaşmasıyla paraneoplastik AEPVM raporlarının artması olasıdır.
Vaka Birikimi ve Büyük Ölçekli Çalışmalara Duyulan İhtiyaç
Literatürdeki idiyopatik AEPVM vakaları sadece yaklaşık 20 vaka ile sınırlıdır. 1) Etyolojinin aydınlatılması ve tedavi geliştirilmesi için çok merkezli vaka birikimi ve büyük ölçekli prospektif çalışmalar gereklidir.
Fernandes ve ark. (2023), 60 yaşında bir erkekte idiyopatik AEPVM vakası bildirmiş olup, sistemik testler ve yeni nesil dizileme paneli ile genetik testlerin her ikisi de negatif bulunmuştur. Altı ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde 20/25’e yükselmiş ve SD-OCT’de subretinal sıvının tamamen kaybolduğu doğrulanmıştır. 1)
Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
