โรคจุดรับภาพเสื่อมชนิดเฉียบพลันที่มีสารคล้ายไข่แดงและมีการอักเสบ (AEPVM)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคจุดรับภาพอักเสบเฉียบพลันชนิดมีสารคัดหลั่งและมีรอยโรคสีไข่แดงหลายรูปแบบ (AEPVM) เป็นโรคจอประสาทตาที่พบได้ยากมาก โดยมีลักษณะเป็นรอยโรคใต้จอประสาทตาสีเหลืองหลายจุดในตาทั้งสองข้าง
แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดไม่ทราบสาเหตุ และชนิดที่สัมพันธ์กับมะเร็ง (เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมะเร็งหรือยายับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน)
การตรวจออโตฟลูออเรสเซนซ์ (FAF) เป็นการตรวจสำคัญในการวินิจฉัย โดยมีลักษณะเฉพาะคือการเรืองแสงอัตโนมัติสูงของสารคล้ายไข่แดง ¹⁾
การตรวจทางพันธุกรรม (การหาลำดับรุ่นถัดไป) มีความสำคัญในการแยกโรคจากโรคที่คล้ายคลึงกัน เช่น โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเบสต์ ¹⁾
ชนิดไม่ทราบสาเหตุเป็นโรคที่จำกัดตัวเอง และในหลายกรณี การมองเห็นจะฟื้นคืนตามธรรมชาติ
ในชนิดพารานีโอพลาสติก อาการทางตาอาจเกิดขึ้นก่อนการตรวจพบเนื้องอกปฐมภูมิ
รายงานผู้ป่วยชนิดไม่ทราบสาเหตุในเอกสารมีเพียงประมาณ 20 ราย ซึ่งเป็นโรคที่หายากมาก ¹⁾

1. โรคจุดรับภาพเสื่อมชนิดไข่แดงหลายรูปแบบเฉียบพลันคืออะไร?

โรคจุดรับภาพเสื่อมชนิดไข่แดงหลายรูปแบบเฉียบพลัน (Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy; AEPVM) เป็นโรคจอประสาทตาที่หายาก โดยมีลักษณะเฉพาะคือรอยโรคใต้จอประสาทตาสีขาวเหลืองหลายจุดทั้งสองข้างซึ่งสอดคล้องกับจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา รายงานครั้งแรกโดย Gass และคณะในปี 1988 (Trans Am Ophthalmol Soc 1988)

อายุที่เริ่มป่วยอยู่ระหว่าง 13 ถึง 69 ปี และไม่มีความแตกต่างทางเพศ ¹⁾ ส่วนใหญ่เกิดในคนผิวขาว แต่ก็มีรายงานในเชื้อชาติอื่นด้วย ผู้ป่วยชนิดไม่ทราบสาเหตุในเอกสารมีเพียงประมาณ 20 ราย ซึ่งน้อยมาก ¹⁾

AEPVM แบ่งตามสาเหตุออกเป็น 2 ชนิดดังนี้:

ชนิดไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic): เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสหรือกลไกภูมิต้านตนเอง
ชนิดพารานีโอพลาสติก (paraneoplastic): เกิดจากเนื้องอกมะเร็งหรือยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน

โรคนี้จัดอยู่ใน ICD-10 รหัส H35.89 (โรคจอประสาทตาที่ระบุอื่นๆ)

Q AEPVM เป็นโรคที่หายากแค่ไหน?

ผู้ป่วย AEPVM ชนิดไม่ทราบสาเหตุที่รายงานในเอกสารมีเพียงประมาณ 20 ราย ซึ่งเป็นโรคที่หายากมาก ¹⁾ หากรวมชนิดพารานีโอพลาสติก จำนวนรายงานจะเพิ่มขึ้น แต่ทั้งสองชนิดมีจำนวนผู้ป่วยน้อยทั่วโลก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

การมองเห็นลดลงทั้งสองข้าง: เริ่มแบบกึ่งเฉียบพลันและดำเนินไปภายในไม่กี่สัปดาห์ ¹⁾
ตามัว: มักเกิดในทั้งสองข้าง
ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia): เกิดร่วมกับรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง
ปวดศีรษะ: อาจพบได้ในระยะเฉียบพลันของ AEPVM ไม่ทราบสาเหตุ

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะสำคัญที่พบในจอตา คือ รอยโรคใต้จอตาสีขาวเหลือง หลายจุด และสมมาตรทั้งสองข้าง รูปร่างของรอยโรคหลากหลาย อาจเป็นวงกลม วงรี หรือโค้ง มักอยู่บริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง แต่อาจพบรอยโรคแบบตุ่มน้ำตามแนวเส้นเลือดได้ ¹⁾

สารคล้ายไข่แดงภายในรอยโรคอาจตกตะกอนลงด้านล่างตามแรงโน้มถ่วง ทำให้เกิดระดับของเหลวรูปพระจันทร์เสี้ยว (pseudohypopyon) ¹⁾ ไม่พบการอักเสบของวุ้นตา หรือหลอดเลือดอักเสบ และไม่มีความผิดปกติของหัวประสาทตา ¹⁾

ลักษณะจอตาแตกต่างกันระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นตัว ด้านล่างนี้คือลักษณะของทั้งสองระยะ

ด้านล่างนี้คือการเปรียบเทียบระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นตัว

ระยะ	ลักษณะจอตา	ความคมชัดของการมองเห็น
เฉียบพลัน	รอยโรคคล้ายไข่แดงหลายจุด + จอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตา	ลดลง
ระยะพักฟื้น	น้ำในช่องว่างใต้จอประสาทตาหายไป → สารคล้ายไข่แดงตกตะกอนลงด้านล่าง	แนวโน้มดีขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

AEPVM แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดไม่ทราบสาเหตุและชนิดพารานีโอพลาสติก ซึ่งมีสาเหตุและพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน

ชนิดไม่ทราบสาเหตุ

ประวัติการติดเชื้อมาก่อน: อาจมีอาการนำของการติดเชื้อไวรัส (HCV, คอกซากีบี, EBV, HIV, COVID-19), ซิฟิลิส, โรคไลม์ เป็นต้น

การบาดเจ็บที่ตา: มีรายงานว่าการบาดเจ็บที่ตาก่อนเกิดโรคเป็นปัจจัยกระตุ้น

สมมติฐานภูมิต้านตนเอง: ตรวจพบแอนติบอดีต่อเปอร์ออกซิเรดอกซิน 3 (PRDX3) ในระยะเฉียบพลันและหายไปหลังการทุเลา เชื่อว่าแอนติบอดีต่อตนเองต่อโปรตีน RPE และเซลล์รับแสงมีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิสภาพ

กรณีไม่ทราบสาเหตุแท้: มีกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุแท้ซึ่งการตรวจร่างกายและการตรวจทางพันธุกรรมทั้งหมดให้ผลลบ ¹⁾

ชนิดพารานีโอพลาสติก

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา: มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาและมะเร็งคอรอยด์เมลาโนมาเป็นเนื้องอกร้ายที่พบบ่อยที่สุด

เนื้องอกร้ายอื่นๆ: มีรายงานความสัมพันธ์กับมะเร็งปอด เต้านม ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน: อาจเกิดร่วมกับการใช้สารยับยั้ง BRAF (vemurafenib, dabrafenib) หรือสารยับยั้ง PD-1 (pembrolizumab, nivolumab)

กลไกการเกิด: เชื่อว่าปฏิกิริยาข้าม (molecular mimicry) ระหว่างแอนติเจนของเนื้องอกและแอนติเจนของจอประสาทตาทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อ RPE และเซลล์รับแสง

หากเกิดการมองเห็นลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุหรือตามัวในตาทั้งสองข้าง ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที การวินิจฉัย AEPVM จำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายอย่างละเอียด (เพื่อแยกเนื้องอกมะเร็ง) และการร่วมมือกับอายุรแพทย์และแพทย์ด้านมะเร็งอาจมีความสำคัญ หากคุณกำลังรักษาเนื้องอกมะเร็งด้วยยาที่ยับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน ควรแจ้งแพทย์ผู้รักษาทุกครั้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.

ภาพที่รวมภาพถ่ายจอตาและ OCT ของตาทั้งสองข้าง ช่วยให้เห็นการกระจายของรอยโรคที่จุดภาพชัดและการเปลี่ยนแปลงใต้จอตาได้ง่าย

การวินิจฉัย AEPVM เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรค ต้องมีกระบวนการแยกโรคที่คล้ายคลึงกันอย่างเป็นระบบ การรวมกันของการถ่ายภาพหลายรูปแบบเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย ¹⁾

การตรวจภาพ

OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): ตรวจพบจอตาชั้นรับภาพหลุดลอกรูปโดม และตะกอนใต้จอตาที่สะท้อนแสงสูงหรือปานกลาง ในระยะฟื้นตัว จะเห็นการหายไปของน้ำและการยึดติดใหม่ของชั้น RPE นอกจากนี้ยังพบความหนาของชั้น ellipsoid ¹⁾

FAF (การเรืองแสงเองของจอตา): สารคล้ายไข่แดงแสดงการเรืองแสงเองสูง นี่คือการตรวจที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย ¹⁾ สะท้อนการสะสมของ lipofuscin และเม็ดสีเรืองแสง

FA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน): สารคล้ายไข่แดงแสดงการเรืองแสงต่ำหรือไม่เรืองแสง ลักษณะเด่นคือมีรูปแบบกลับกันกับ FAF ไม่พบการรั่วซึม

การตรวจการทำงานและพันธุกรรม

EOG (การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา): อัตราส่วน Arden ลดลง สะท้อนความผิดปกติของ RPE

การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG): อาจพบแอมพลิจูดลดลง

การตรวจพันธุกรรม: การค้นหาการกลายพันธุ์ของ BEST1 และ PRPH2 โดยใช้ชุดตรวจหาลำดับนิวคลีโอไทด์รุ่นใหม่มีความสำคัญ ผลลบต่อการกลายพันธุ์เหล่านี้สามารถแยกโรคจอตาเสื่อมชนิดไข่แดงของ Best ได้ ¹⁾

การตรวจร่างกายอย่างละเอียด: การตรวจร่างกายทั้งหมดเพื่อแยกเนื้องอกมะเร็งเป็นสิ่งจำเป็น ¹⁾

รูปแบบการกลับกันระหว่างการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) และการตรวจการเรืองแสงเอง (FAF) เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้

ลักษณะที่พบ	FA	FAF
สารคล้ายไข่แดง	การเรืองแสงต่ำ	การเรืองแสงเองสูง
ส่วนที่เป็นน้ำ	การเรืองแสงสูงเล็กน้อย	ไม่มีการเรืองแสง

การวินิจฉัยแยกโรค

AEPVM จำเป็นต้องแยกจากโรคต่อไปนี้:

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเบสต์ (BVMD): แยกโดยการตรวจทางพันธุกรรม (การกลายพันธุ์ของ BEST1) AEPVM ไม่มีการกลายพันธุ์ของ BEST1 ¹⁾
โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดไข่แดงในผู้ใหญ่ (AVMD): แยกโดยการมีหรือไม่มีการกลายพันธุ์ของ PRPH2
โรคฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH): ใน FA จะเห็นการเรืองแสงสูงของจานประสาทตาและการรั่วแบบจุด AEPVM ไม่มีการรั่ว
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองจอตาและวุ้นตาปฐมภูมิ: มักไม่สมมาตรเมื่อเทียบกับ AEPVM และมักมีวุ้นตาขุ่นร่วมด้วย

Q จะแยกโรค Best (จอประสาทตาเสื่อมชนิดไข่แดง) ออกจาก AEPVM ได้อย่างไร?

โรค Best เป็นโรคทางพันธุกรรมจากการกลายพันธุ์ของยีน BEST1 และสามารถแยกได้ด้วยการตรวจทางพันธุกรรม ใน AEPVM การตรวจยีนด้วยการหาลำดับรุ่นใหม่จะให้ผลลบต่อการกลายพันธุ์ BEST1 และ PRPH2 ¹⁾ นอกจากนี้ ลักษณะการเกิด (เฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไป) และประวัติครอบครัวยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

5. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีการรักษาด้วยยาที่เป็นมาตรฐานสำหรับ AEPVM AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นโรคที่จำกัดตัวเอง (self-limiting) และคาดว่าจะฟื้นตัวได้เอง

การสังเกตเป็นหลัก: ตรวจอวัยวะตาเป็นระยะและติดตามด้วย OCT ในรายงานของ Fernandes et al. พบว่าหายขาดสมบูรณ์หลังจาก 6 เดือน ¹⁾
การรักษาด้วยสเตียรอยด์: ยังไม่ยืนยันประสิทธิภาพใน AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุ และปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษามาตรฐาน
กรณีที่มีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV): หากเกิด CNV การฉีดยา anti-VEGF เข้าในวุ้นตาเป็นสิ่งที่บ่งชี้
AEPVM แบบพารานีโอพลาสติก: หากสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับยา checkpoint inhibitor (BRAF inhibitor, PD-1 inhibitor) การตัดสินใจหยุดยาจะประเมินร่วมกับแผนกมะเร็งวิทยาโดยพิจารณาจากสถานการณ์การรักษาเนื้องอกปฐมภูมิ และอาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันทางเลือก

AEPVM เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออก การตรวจร่างกายทั้งระบบ (คัดกรองมะเร็ง) และการตรวจทางพันธุกรรมเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อแยกโรคอื่น ¹⁾
ใน AEPVM แบบพารานีโอพลาสติก อาการทางตาอาจปรากฏก่อนการตรวจพบเนื้องอกปฐมภูมิ หากพบรอยโรคแบบไข่แดงทั้งสองข้าง การประเมินทั้งระบบโดยคำนึงถึงมะเร็งเป็นสิ่งสำคัญ
ในผู้ป่วยที่ใช้ยา checkpoint inhibitor และมีการเปลี่ยนแปลงการมองเห็น ควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนทางจอประสาทตารวมถึงโรคนี้ตั้งแต่แรก

Q การพยากรณ์การมองเห็นของ AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นอย่างไร?

AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นโรคที่จำกัดตัวเอง และในกรณีส่วนใหญ่คาดว่าจะฟื้นตัวการมองเห็นได้เอง ในกรณีของ Fernandes et al. ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/25 ในทั้งสองตาหลัง 6 เดือน และ OCT แสดงให้เห็นว่าของเหลวใต้จอประสาทตาหายไปหมด ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ระดับการฟื้นตัวแตกต่างกันไปในแต่ละกรณี

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกที่แน่ชัดของการเกิด AEPVM ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ สมมติฐานหลักที่เสนอในปัจจุบันมีดังนี้:

สมมติฐานความผิดปกติของ RPE

ความผิดปกติของเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา (RPE) ทำให้เกิดการสะสมของ lipofuscin นำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา การแยกตัวทางกายภาพระหว่างจอประสาทตาชั้นรับความรู้สึกและ RPE ทำให้การทำหน้าที่ฟาโกไซโทซิสตามปกติของส่วนนอกเซลล์รับแสงบกพร่อง เชื่อว่าส่วนนอกที่หลุดลอกจะสะสมในชั้นนอกของจอประสาทตาและช่องใต้จอประสาทตา (สมมติฐาน Spaide) การเรืองแสงอัตโนมัติสูงที่สังเกตได้ใน FAF สะท้อนถึงการสะสมของ lipofuscin และเม็ดสีเรืองแสงเหล่านี้

สมมติฐานภูมิต้านตนเอง

เชื่อว่าแอนติบอดีต่อตนเองต่อโปรตีน RPE และเซลล์รับแสงมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดโรค มีรายงานแอนติเจนเป้าหมายของแอนติบอดีต่อตนเองที่สันนิษฐานดังต่อไปนี้:

รีคัฟเวอริน
ทรานส์ดิวซิน-อัลฟา
เปอร์ออกซิเรดอกซิน 3 (PRDX3): มีรายงานกรณีที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ PRDX3 ในระยะเฉียบพลันของ AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุ และหายไปหลังจากการทุเลา
คาร์บอนิกแอนไฮเดรส 2
โปรตีนเซลล์รับแสงขนาด 120 kDa
โปรตีนจับรีตินอยด์ระหว่างเซลล์รับแสงขนาด 145 kDa

ในกรณีพารานีโอพลาสติก เชื่อว่าปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันข้าม (การเลียนแบบโมเลกุล) ระหว่างแอนติเจนของเนื้องอกและแอนติเจนร่วมของจอประสาทตา/RPE ทำให้เกิดรอยโรคคล้ายไข่แดง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในขั้นตอนการวิจัย)

การสร้างการวินิจฉัยด้วยการถ่ายภาพหลายรูปแบบ

ด้วยการรวมการถ่ายภาพจอประสาทตาสี, SD-OCT และ FAF ทำให้สามารถวินิจฉัยทางคลินิกของ AEPVM ได้โดยไม่ต้องตรวจแบบรุกราน ¹⁾ แต่ละรูปแบบให้ข้อมูลเสริมกัน และโดยเฉพาะรูปแบบการกลับกันระหว่าง FAF และ FA เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

การทำให้การตรวจทางพันธุกรรมเป็นมาตรฐาน

ด้วยการใช้แผงการหาลำดับรุ่นถัดไป สามารถค้นหาการกลายพันธุ์ของยีน เช่น BEST1 และ PRPH2 ได้อย่างครอบคลุม การทำให้การตรวจทางพันธุกรรมเป็นมาตรฐานช่วยเพิ่มความแม่นยำของการวินิจฉัยแยกโรค ¹⁾

ความท้าทายใหม่ในยุคของสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน

ด้วยการแพร่หลายของสารยับยั้ง BRAF (vemurafenib, dabrafenib) และสารยับยั้ง PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) ความสัมพันธ์ระหว่างยาเหล่านี้กับ AEPVM ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกกลายเป็นความท้าทายทางคลินิกใหม่ เมื่อการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันแพร่หลายมากขึ้น รายงานผู้ป่วย AEPVM ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกอาจเพิ่มขึ้น

ความจำเป็นในการรวบรวมผู้ป่วยและการศึกษาขนาดใหญ่

ผู้ป่วย AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุในเอกสารมีเพียงประมาณ 20 ราย ¹⁾ เพื่ออธิบายสาเหตุและพัฒนาการรักษา จำเป็นต้องมีการรวบรวมผู้ป่วยจากหลายสถาบันและการศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่

Fernandes และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วย AEPVM ที่ไม่ทราบสาเหตุในชายอายุ 60 ปี ซึ่งการตรวจร่างกายทั่วร่างกายและการตรวจทางพันธุกรรมด้วยแผงการหาลำดับรุ่นถัดไปให้ผลลบทั้งหมด หลังจาก 6 เดือน ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเป็น 20/25 ในทั้งสองข้าง และ SD-OCT แสดงให้เห็นว่าของเหลวใต้จอประสาทตาหายไปอย่างสมบูรณ์ ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.