الاعتلال البقعي الصفاري متعدد الأشكال النضحي الحاد (AEPVM) هو مرض شبكي نادر يتميز بآفات صفراء-بيضاء متعددة تحت الشبكية ثنائية الجانب تتوافق مع انفصال الشبكية المصلي. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Gass وآخرين في عام 1988 (Trans Am Ophthalmol Soc 1988).
يتراوح عمر البداية بين 13 و69 عامًا، ولا يوجد تفاوت بين الجنسين. 1) يحدث بشكل رئيسي في القوقازيين، ولكن تم الإبلاغ عنه أيضًا في أعراق أخرى. يبلغ عدد الحالات مجهولة السبب المبلغ عنها في الأدبيات حوالي 20 حالة فقط، وهو عدد قليل جدًا. 1)
مجهول السبب (idiopathic): يُعتقد أن العدوى الفيروسية أو الآليات المناعية الذاتية تلعب دورًا
مرتبط بالورم (paraneoplastic): يسببه ورم خبيث أو مثبطات نقاط التفتيش المناعية
يُصنف هذا المرض في ICD-10 تحت رمز H35.89 (أمراض الشبكية المحددة الأخرى).
Qما مدى ندرة مرض AEPVM؟
A
يبلغ عدد الحالات مجهولة السبب المبلغ عنها في الأدبيات حوالي 20 حالة فقط، وهو مرض نادر للغاية. 1) عند تضمين النوع المرتبط بالورم، يزداد عدد الحالات المبلغ عنها، ولكن كلا النوعين لهما عدد قليل من الحالات على مستوى العالم.
العلامة الرئيسية في قاع العين هي آفات صفراء-بيضاء تحت الشبكية متعددة ومتناظرة في كلتا العينين. تتنوع أشكال الآفات، فقد تكون دائرية أو بيضاوية أو منحنية. توجد بشكل رئيسي في المنطقة البقعية، ولكن قد تظهر آفات تشبه الفقاعات على طول الأقواس الوعائية. 1)
قد تترسب المادة الشبيهة بالصفار داخل الآفات نحو الأسفل بفعل الجاذبية، مكونة مستوى سائل هلالي (pseudohypopyon). 1) لا يوجد التهاب زجاجي أو وعائي، ولا توجد شذوذات في القرص البصري. 1)
تختلف علامات قاع العين بين المرحلة الحادة ومرحلة الشفاء. فيما يلي علامات المرحلتين.
فيما يلي مقارنة بين المرحلة الحادة ومرحلة الشفاء.
المرحلة
علامات قاع العين
حدة البصر
الحادة
آفات صفارية متعددة + انفصال شبكي مصلي
منخفضة
مرحلة النقاهة
اختفاء السائل المصلي → ترسب المادة الشبيهة بالصفار إلى الأسفل
ينقسم AEPVM إلى نوعين: مجهول السبب ومرافق للأورام، ولهما أسباب وآليات مرضية مختلفة.
مجهول السبب
تاريخ العدوى السابقة: قد تسبق أعراض فيروسية (HCV، كوكساكي B، EBV، HIV، COVID-19)، الزهري، داء لايم وغيرها من العدوى.
رض العين: تم الإبلاغ عن حالات يكون فيها رض العين قبل ظهور المرض عاملاً محفزاً.
فرضية المناعة الذاتية: تم الكشف عن الأجسام المضادة للبيروكسيريدوكسين 3 (PRDX3) في المرحلة الحادة واختفائها بعد الشفاء. يُعتقد أن الأجسام المضادة الذاتية ضد بروتينات RPE والمستقبلات الضوئية تشارك في الآلية المرضية.
حالات غير معروفة السبب: توجد حالات مجهولة السبب بحتة تكون فيها الفحوصات الجهازية والجينية سلبية. 1)
مرافق للأورام
الورم الميلانيني: الورم الميلانيني الجلدي والورم الميلانيني المشيمي هما أكثر الأورام الخبيثة المسببة شيوعاً.
الأورام الخبيثة الأخرى: تم الإبلاغ عن ارتباط بسرطان الرئة والثدي والقولون وغيرها.
مثبطات نقاط التفتيش المناعية: قد يحدث المرض مرتبطاً باستخدام مثبطات BRAF (فيمورافينيب، دابرافينيب) أو مثبطات PD-1 (بيمبروليزوماب، نيفولوماب).
آلية الحدوث: يُعتقد أن التفاعل المتصالب (المحاكاة الجزيئية) بين مستضدات الورم ومستضدات الشبكية يؤدي إلى تفاعل مناعي ذاتي ضد RPE والمستقبلات الضوئية.
Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.
صورة تجمع صور قاع العين و OCT لكلتا العينين. تسهل رؤية توزع آفات البقعة والتغيرات تحت الشبكية.
تشخيص AEPVM هو تشخيص بالاستبعاد، ويتطلب عملية استبعاد منهجية للأمراض المشابهة. الجمع بين التصوير متعدد الوسائط هو أساس التشخيص. 1)
فحوصات التصوير
OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري): يكشف عن انفصال عصبي شبكي مقبب ورواسب تحت الشبكية عالية أو متساوية الانعكاس. في مرحلة الشفاء، يمكن ملاحظة اختفاء السائل وإعادة التصاق الظهارة الصبغية للشبكية. كما يُلاحظ زيادة سمك الطبقة الإهليلجية. 1)
FAF (التصوير الذاتي التألق): تظهر المادة الصفارية تألقًا ذاتيًا عاليًا. هذا هو أهم فحص للتشخيص. 1) يعكس تراكم الليبوفوسين والأصباغ الفلورية.
FA (تصوير الأوعية بالفلوريسين): تظهر المادة الصفارية تألقًا منخفضًا أو معدومًا. يتميز بنمط معكوس مقارنة بـ FAF. لا توجد علامات تسرب.
الفحوصات الوظيفية والجينية
EOG (تخطيط كهربية العين): انخفاض في نسبة Arden، مما يعكس خللًا في وظيفة الظهارة الصبغية للشبكية.
الحثل البقعي الصفاري الأفضل (BVMD): يتم التفريق عن طريق الاختبار الجيني (طفرة BEST1). لا يحمل AEPVM طفرة BEST1. 1)
الحثل الصفاري النقري البالغ (AVMD): يتم التفريق عن طريق وجود طفرة PRPH2.
مرض هارادا (مرض فوغت-كوياناغي-هارادا؛ VKH): في FA، يظهر تفلور قوي في القرص البصري وتسرب نقطي. يمكن التفريق لأن AEPVM لا يظهر تسربًا.
لمفوما الشبكية الزجاجية الأولية: تميل إلى أن تكون غير متماثلة مقارنة بـ AEPVM، وغالبًا ما تكون مصحوبة بعتامة زجاجية.
Qكيف نفرق بين مرض بيست (الحثل البقعي الصفاري) و AEPVM؟
A
مرض بيست هو مرض وراثي ناتج عن طفرة في جين BEST1، ويمكن تمييزه بالفحص الجيني. في AEPVM، يكون فحص الجينات باستخدام التسلسل من الجيل التالي سلبيًا لطفرات BEST1 و PRPH2. 1) كما أن مسار البداية (حاد أم تدريجي) والتاريخ العائلي يساعدان في التمييز.
لا يوجد علاج دوائي مثبت لـ AEPVM. AEPVM مجهول السبب هو مرض محدود ذاتيًا (self-limiting)، ومن المتوقع التعافي التلقائي.
المراقبة هي الأساس: يتم إجراء فحوصات قاع العين الدورية ومراقبة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). في تقرير Fernandes et al.، تم تحقيق شفاء تام بعد 6 أشهر. 1)
العلاج بالستيرويدات: لم يتم تأكيد فعاليته في AEPVM مجهول السبب، ولا يُوصى به حاليًا كعلاج قياسي.
حالات المصاحبة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV): في حالة حدوث CNV، يكون الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) مناسبًا.
AEPVM المصاحب للأورام: إذا كان هناك اشتباه في ارتباطه بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (مثبطات BRAF، مثبطات PD-1)، يتم تقييم مدى ملاءمة إيقاف الدواء بالتعاون مع قسم الأورام بناءً على حالة علاج الورم الأصلي. كما يُنظر في تغيير العلاج المناعي البديل.
Qما هو تشخيص الرؤية لـ AEPVM مجهول السبب؟
A
AEPVM مجهول السبب هو مرض محدود ذاتيًا، ومن المتوقع التعافي التلقائي للرؤية في معظم الحالات. في حالة Fernandes et al.، تحسنت أفضل حدة بصرية مصححة إلى 20/25 في كلتا العينين بعد 6 أشهر، وأظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) اختفاء كامل للسائل تحت الشبكية. 1) لكن درجة التعافي تختلف حسب الحالة.
يؤدي خلل وظيفة الظهارة الصباغية الشبكية (RPE) إلى تراكم الليبوفوسين، مما يسبب انفصال الشبكية المصلي. يؤدي الانفصال الفيزيائي بين الشبكية العصبية الحسية وRPE إلى إعاقة وظيفة البلعمة الطبيعية للأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية. يُعتقد أن الأجزاء الخارجية المتساقطة تتراكم في الطبقات الخارجية للشبكية والفضاء تحت الشبكي (فرضية Spaide). يعكس التألق الذاتي العالي الذي يُلاحظ في FAF تراكم الليبوفوسين والأصباغ الفلورية هذه.
يُعتقد أن الأجسام المضادة الذاتية ضد بروتينات RPE والمستقبلات الضوئية تشارك في المرض. تم الإبلاغ عن المستضدات المستهدفة التالية للأجسام المضادة الذاتية المفترضة:
ريكوفيرين
ترانسديوسين-ألفا
بيروكسيريدوكسين 3 (PRDX3): تم الإبلاغ عن حالة تم فيها اكتشاف الأجسام المضادة لـ PRDX3 في المرحلة الحادة من AEPVM مجهول السبب، واختفت بعد الشفاء.
أنهيدراز الكربونيك 2
بروتين مستقبلات ضوئية بوزن 120 كيلو دالتون
بروتين رابط للريتينويد بين المستقبلات الضوئية بوزن 145 كيلو دالتون
في الحالات المصاحبة للأورام، يُفترض أن التفاعل المناعي المتصالب (المحاكاة الجزيئية) بين مستضدات الورم والمستضدات المشتركة للشبكية وRPE يؤدي إلى تكوين الآفات الصفراوية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
من خلال الجمع بين تصوير قاع العين الملون، وSD-OCT، وFAF، أصبح من الممكن تشخيص AEPVM سريريًا دون فحوصات تداخلية. 1) توفر كل طريقة معلومات تكميلية، وخاصة نمط الانعكاس بين FAF وFA هو مفتاح التشخيص.
باستخدام لوحات التسلسل من الجيل التالي، يمكن البحث بشكل شامل عن الطفرات الجينية مثل BEST1 وPRPH2. يساهم توحيد الفحوصات الجينية في تحسين دقة التشخيص الاستبعادي. 1)
مع انتشار مثبطات BRAF (فيمورافينيب، دابرافينيب) ومثبطات PD-1 (بيمبروليزوماب، نيفولوماب)، برزت العلاقة بين هذه الأدوية وAEPVM المرتبط بالأورام كتحدٍ سريري جديد. مع انتشار العلاج المناعي، قد يزداد عدد حالات AEPVM المرتبط بالأورام.
عدد حالات AEPVM مجهول السبب في الأدبيات يقتصر على حوالي 20 حالة. 1) لتوضيح المسببات وتطوير العلاجات، هناك حاجة إلى تجميع الحالات من مراكز متعددة ودراسات مستقبلية واسعة النطاق.
أفاد Fernandes وآخرون (2023) عن حالة AEPVM مجهول السبب لرجل في الستينيات من عمره، حيث كانت الفحوصات الجهازية والفحوصات الجينية باستخدام لوحة التسلسل من الجيل التالي سلبية. بعد 6 أشهر، تحسن أفضل حدة بصر مصححة إلى 20/25 في كلتا العينين، وأظهر SD-OCT اختفاء كامل للسائل تحت الشبكية. 1)
Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
