La maculopathie vitelliforme polymorphe exsudative aiguë (Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy ; AEPVM) est une maladie rétinienne rare caractérisée par des lésions sous-rétiniennes multiples, blanc-jaunâtre, bilatérales, coïncidant avec un décollement séreux de la rétine. Elle a été rapportée pour la première fois par Gass et al. en 1988 (Trans Am Ophthalmol Soc 1988).
L’âge d’apparition varie de 13 à 69 ans, sans prédominance de sexe. 1) Elle survient principalement chez les personnes de race blanche, mais a également été rapportée dans d’autres ethnies. Les cas idiopathiques rapportés dans la littérature sont extrêmement rares, environ 20. 1)
L’AEPVM est classée en deux types selon l’étiologie :
Idiopathique : on pense qu’une infection virale ou un mécanisme auto-immun est impliqué.
Paranéoplasique : causée par une tumeur maligne ou des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.
Cette maladie est classée sous le code H35.89 (autres maladies rétiniennes précisées) dans la CIM-10.
QÀ quel point l'AEPVM est-elle rare ?
A
Seulement une vingtaine de cas d’AEPVM idiopathique ont été rapportés dans la littérature, ce qui en fait une maladie extrêmement rare. 1) Le nombre de cas rapportés augmente si l’on inclut la forme paranéoplasique, mais les deux types restent rares dans le monde.
Le principal signe du fond d’œil est la présence de lésions sous-rétiniennes blanc-jaunâtre, bilatérales, symétriques et multiples. La morphologie des lésions est variable : circulaire, ovale, curviligne, etc. Elles sont principalement situées dans la région maculaire, mais des lésions en forme de bulle (bleb-like) peuvent également être observées le long des arcades vasculaires. 1)
La substance vitelliforme à l’intérieur des lésions peut précipiter vers le bas sous l’effet de la gravité, formant un niveau liquide en forme de ménisque (pseudohypopyon). 1) Il n’y a pas d’inflammation vitréenne ni de signes de vascularite, et la papille optique est normale. 1)
Les signes du fond d’œil diffèrent entre la phase aiguë et la phase de récupération. Les deux stades sont décrits ci-dessous.
Comparaison entre la phase aiguë et la phase de récupération :
Stade
Signes du fond d’œil
Acuité visuelle
Phase aiguë
Lésions vitelliformes multiples + décollement séreux de la rétine
Diminuée
Phase de récupération
Disparition du liquide séreux → dépôt inférieur de substance vitelliforme
L’AEPVM est classée en deux types : idiopathique et paranéoplasique, chacun ayant des causes et des mécanismes pathologiques différents.
Idiopathique
Antécédents d’infection : Des symptômes viraux prodromiques (VHC, Coxsackie B, EBV, VIH, COVID-19), la syphilis, la maladie de Lyme et d’autres infections peuvent précéder l’apparition.
Traumatisme oculaire : Un traumatisme oculaire antérieur à l’apparition a été rapporté comme facteur déclenchant.
Hypothèse auto-immune : Des anticorps anti-peroxyrédoxine 3 (PRDX3) sont détectés en phase aiguë et disparaissent après rémission. On pense que les auto-anticorps dirigés contre les protéines de l’EPR et des photorécepteurs sont impliqués dans la pathologie.
Cas de cause inconnue : Il existe également des cas purement idiopathiques où les examens systémiques et génétiques sont négatifs. 1)
Paranéoplasique
Mélanome : Le mélanome cutané et le mélanome choroïdien sont les tumeurs malignes les plus fréquentes.
Autres tumeurs malignes : Des associations avec le cancer du poumon, du sein, du côlon, etc. ont été rapportées.
Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires : L’utilisation d’inhibiteurs de BRAF (vémurafénib, dabrafénib) ou d’inhibiteurs de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) peut être associée à l’apparition.
Mécanisme : On pense qu’une réaction croisée (mimétisme moléculaire) entre les antigènes tumoraux et les antigènes rétiniens déclenche une réaction auto-immune contre l’EPR et les photorécepteurs.
Photographie du fond d'œil et coupe OCT d'un AEPVM
Mohamed Osman; Omar Mehana; Mahmoud Eissa; et al. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2023 Sep 29. Figure 1. PMCID: PMC10754108. License: CC BY.
Photographies du fond d’œil des deux yeux et coupes OCT côte à côte. Permet de visualiser la distribution des lésions maculaires et les modifications sous-rétiniennes.
Le diagnostic d’AEPVM est un diagnostic d’exclusion, nécessitant l’élimination systématique des maladies similaires. La combinaison d’imageries multimodales est essentielle au diagnostic. 1)
Examens d'imagerie
OCT (tomographie par cohérence optique) : Détecte un décollement neurosensoriel en dôme et des dépôts sous-rétiniens hyper- ou iso-réfléchissants. En phase de récupération, on observe la disparition du liquide et le réattachement de l’EPR. Un épaississement de la zone ellipsoïde est également noté. 1)
FAF (autofluorescence) : La substance vitelliforme montre une hyperautofluorescence. C’est l’examen le plus important pour le diagnostic. 1) Reflète l’accumulation de lipofuscine et de pigments fluorescents.
FA (angiographie à la fluorescéine) : La substance vitelliforme apparaît hypofluorescente ou non fluorescente. Elle montre un motif inversé par rapport à la FAF, ce qui est caractéristique. Aucune fuite n’est observée.
Examens fonctionnels et génétiques
EOG (électro-oculographie) : Diminution du rapport d’Arden, reflétant un dysfonctionnement de l’EPR.
ERG (électrorétinogramme) : Une diminution d’amplitude peut être observée.
Tests génétiques : La recherche de mutations BEST1 et PRPH2 par panel de séquençage de nouvelle génération est importante. L’absence de ces mutations permet d’exclure la dystrophie maculaire vitelliforme de Best. 1)
Bilan général : Un bilan complet pour exclure une tumeur maligne est indispensable. 1)
Le motif inversé de l’angiographie à la fluorescéine (FA) et de l’autofluorescence du fond d’œil (FAF) est une caractéristique de cette maladie.
L’AEPVM doit être différenciée des maladies suivantes.
Dystrophie maculaire vitelliforme de Best (BVMD) : Le diagnostic différentiel repose sur le test génétique (mutation BEST1). L’AEPVM ne présente pas de mutation BEST1. 1)
Dystrophie vitelliforme fovéale de l’adulte (AVMD) : Le diagnostic différentiel repose sur la présence ou l’absence de mutation PRPH2.
Maladie de Harada (Vogt-Koyanagi-Harada ; VKH) : La FA montre une hyperfluorescence du disque optique et des fuites punctiformes. L’AEPVM se distingue par l’absence de fuite.
Lymphome vitréorétinien primitif : par rapport à l’AEPVM, il a tendance à être plus asymétrique et s’accompagne souvent d’une opacité vitréenne.
QComment distinguer la maladie de Best (dystrophie maculaire vitelliforme de Best) ?
A
La maladie de Best est une maladie héréditaire due à une mutation du gène BEST1, et peut être différenciée par test génétique. Dans l’AEPVM, les tests génétiques par séquençage de nouvelle génération montrent l’absence de mutations BEST1 et PRPH2. 1) L’évolution (aiguë ou progressive) et les antécédents familiaux aident également au diagnostic différentiel.
Il n’existe pas de traitement médicamenteux établi pour l’AEPVM. L’AEPVM idiopathique est une maladie auto-limitante et une récupération spontanée est attendue.
Surveillance comme base : effectuer des examens du fond d’œil réguliers et un suivi par OCT. Dans le rapport de Fernandes et al., une rémission complète a été obtenue après 6 mois. 1)
Traitement par stéroïdes : l’efficacité dans l’AEPVM idiopathique n’est pas confirmée et n’est actuellement pas recommandée comme traitement standard.
AEPVM paranéoplasique : si une association avec des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (inhibiteurs de BRAF, inhibiteurs de PD-1) est suspectée, la décision d’arrêter le médicament doit être prise en collaboration avec l’oncologie, en tenant compte du statut du traitement de la tumeur primitive. Un changement vers une immunothérapie alternative peut être envisagé.
QQuel est le pronostic visuel de l'AEPVM idiopathique ?
A
L’AEPVM idiopathique est une maladie auto-limitante et une récupération visuelle spontanée est attendue dans la plupart des cas. Dans le cas de Fernandes et al., la meilleure acuité visuelle corrigée des deux yeux s’est améliorée à 20/25 après 6 mois, et l’OCT a confirmé la disparition complète du liquide sous-rétinien. 1) Cependant, le degré de récupération varie selon les cas.
Un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) entraîne une accumulation de lipofuscine, conduisant à un décollement séreux de la rétine. La séparation physique entre la rétine neurosensorielle et l’EPR perturbe la phagocytose normale des segments externes des photorécepteurs. Les segments externes détachés s’accumuleraient dans les couches externes de la rétine et l’espace sous-rétinien (hypothèse de Spaide). L’hyperautofluorescence observée en FAF reflète cette accumulation de lipofuscine et de pigments fluorescents.
Des auto-anticorps dirigés contre les protéines de l’EPR et des photorécepteurs seraient impliqués dans la pathologie. Les antigènes cibles présumés de ces auto-anticorps sont les suivants.
Récupérine
Transducine-α
Peroxyrédoxine 3 (PRDX3) : Des anticorps anti-PRDX3 ont été détectés dans la phase aiguë de l’AEPVM idiopathique et ont disparu après rémission dans certains cas rapportés.
Anhydrase carbonique 2
Protéine des photorécepteurs de 120 kDa
Protéine de liaison aux rétinoïdes inter-photorécepteurs de 145 kDa
Dans les cas paranéoplasiques, une réaction immunitaire croisée (mimétisme moléculaire) entre les antigènes tumoraux et les antigènes communs de la rétine et de l’EPR serait à l’origine de la formation de lésions vitelliformes.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
La combinaison de la photographie couleur du fond d’œil, de la SD-OCT et de la FAF permet un diagnostic clinique de l’AEPVM sans examen invasif. 1) Chaque modalité fournit des informations complémentaires, et le motif inversé entre la FAF et l’angiographie à la fluorescéine est la clé du diagnostic.
L’utilisation de panels de séquençage de nouvelle génération permet de rechercher de manière exhaustive les mutations génétiques dans BEST1, PRPH2, etc. La standardisation des tests génétiques contribue à améliorer la précision du diagnostic d’exclusion. 1)
Nouveaux défis à l’ère des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires
Avec la généralisation des inhibiteurs de BRAF (vémurafénib, dabrafénib) et des inhibiteurs de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab), l’association entre ces médicaments et l’AEPVM paranéoplasique émerge comme un nouveau défi clinique. Avec la diffusion des traitements immunitaires, le nombre de cas rapportés d’AEPVM paranéoplasique pourrait augmenter.
Nécessité de collecte de cas et d’études à grande échelle
Seulement une vingtaine de cas d’AEPVM idiopathique ont été rapportés dans la littérature. 1) Pour élucider l’étiologie et développer des traitements, une collecte de cas multicentrique et des études prospectives à grande échelle sont nécessaires.
Fernandes et al. (2023) ont rapporté un cas d’AEPVM idiopathique chez un homme de 60 ans, où les examens systémiques et les tests génétiques par panel de séquençage de nouvelle génération étaient tous négatifs. Après 6 mois, la meilleure acuité visuelle corrigée s’est améliorée à 20/25 dans les deux yeux, et la SD-OCT a confirmé la disparition complète du liquide sous-rétinien. 1)
Fernandes JS, Gomes PP, Neves P, et al. Idiopathic acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy: the importance of multimodal imaging, systemic workup and genetic testing. BMJ Case Rep. 2023;16:e253969.
Osman M, Mehana O, Eissa M, Zeineldin S, Sinha A. Coronavirus Disease 2019-induced Acute Exudative Polymorphous Vitelliform Maculopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2022;29(4):235-237. PMID: 38162565.
Lentzsch AM, Dooling V, Wegner I, Di Cristanziano V, Sadda SR, Freund KB, et al. ACUTE EXUDATIVE POLYMORPHOUS VITELLIFORM MACULOPATHY ASSOCIATED WITH PRIMARY EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(6):740-746. PMID: 33031214.
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