无眼球症和小眼球症（整形外科处理）

一目了然的要点

1. 什么是无眼球症和小眼球症

小眼球症是指出生时眼球就很小的状态。由于角膜、晶状体、视网膜和玻璃体等发育异常，眼球发育受阻而发生。目前尚未确立根本治疗方法。

无眼球症是指眼球不存在的状态，分为以下3型。

原发性无眼球症：在发育早期未形成眼原基。
继发性无眼球症：伴随前脑发育异常而继发发生。
退行性无眼球症：眼泡形成后发生退行并消失。

成人小眼球的定义（Majima标准）为：男性眼轴长20.4 mm以下、女性20.1 mm以下。按年龄划分的眼轴长标准将在后文说明。

这是一种罕见疾病，患病率为每1万人中1至3人，无性别差异，双眼和单眼发病频率几乎相同。本文将重点解说整形外科方面的处理（扩张器、义眼和眼眶成形手术）。

Q 无眼球症和小眼球症有什么不同？

无眼球症是眼球完全缺失的状态，小眼球症是眼球比正常小的状态。无眼球症由发育早期的视泡形成障碍引起，而小眼球症则由发育各阶段的异常引起。临床上，两者的主要处理都是通过整复治疗促进眼眶发育（扩张器和义眼），但无眼球症常伴有严重的眼眶畸形。

2. 主要症状和临床表现

对视功能的影响

重度小眼球症及合并异常会导致严重视力障碍。角膜直径6 mm以下，或双眼差异很大的病例，视力常低于0.02。强度屈光不正很常见，尽早、持续佩戴眼镜对视功能发育至关重要。

主要并发症（发生率）

白内障：34%
青光眼：13%
视网膜脱离：7%

整复外科问题

在无眼球症、极小眼球症和单眼重度小眼球症中，患侧眼部的形态发育障碍会影响眼周组织的发育，从而导致眼眶和面部骨骼发育延迟以及面部不对称。其依据是，眼球的存在对于眼眶骨的正常发育是必需的。

分类

无眼球症

定义：眼球完全缺失

三型分类：原发性（眼眶未形成）·继发性（前脑发育异常）·退变性（眼泡形成后退变消失）

特点：常伴有严重的眼眶发育异常。保守治疗较困难，许多病例需要进行眼眶重建手术。

小眼球症

定义：先天性眼球比正常小的状态

Duke-Elder 四型分类：真性小眼球（nanophthalmos）·伴有裂孔缺损型·伴有眼部先天异常型·伴有全身疾病型

特点：根据严重程度，管理方式不同。轻症病例可期待视功能发育。

Duke-Elder分类

型	特点
真性小眼球（nanophthalmos）	眼球结构基本正常，但整体较小。闭角型青光眼风险较高
伴有裂缺的小眼球	伴有胚裂闭合不全。可见视神经、脉络膜和虹膜裂缺
与眼部先天异常相关的小眼球	伴有多种眼内结构异常（如 Peters异常）
与全身疾病相关的小眼球	CHARGE综合征、Hallermann-Streiff综合征、染色体异常等

按年龄的眼轴长度参考值（Majima标准）

时期	正常（男）	正常（女）	小眼球（男）	小眼球（女）
出生后	16.85mm	16.60mm	14.70mm	14.44mm
2岁	20.60mm	20.29mm	17.97mm	17.65mm
6～7岁	22.00mm	21.68mm	19.19mm	18.86mm
成人	23.40mm	23.06mm	20.42mm	20.06mm

Q 小眼球症的孩子能有视力吗？

取决于严重程度。角膜直径在6mm以下时，预测视力低于0.02。轻症病例通过及早屈光矫正和弱视治疗，可期待视力发育。由于常合并高度屈光不正，尽早长期佩戴眼镜很重要。白内障（34%）、青光眼（13%）和视网膜脱离（7%）等并发症会影响视力预后。

3. 流行病学

这是一种罕见疾病，患病率为每1万人中1至3人。无性别差异，双眼和单眼发病频率大致相同。

合并全身异常的比例为31%，在双眼病例中更常见。约13%的患者可见中枢神经系统异常。

主要相关疾病和综合征如下。

CHARGE综合征：由眼部脉络膜缺损、心脏畸形、后鼻孔闭锁、生长迟缓和外耳畸形组成
Hallermann-Streiff综合征：可伴有下颌面骨发育不全、脱发和皮肤萎缩
染色体异常：可伴有13q-综合征、18三体等

遗传因素方面，SOX2、PAX6、OTX2、RAX等转录因子基因的突变有关。环境因素包括TORCH综合征（先天感染：弓形虫、风疹、巨细胞病毒、疱疹等）、妊娠期药物暴露、放射线照射和酒精。

4. 诊断与检查方法

眼轴长度和角膜直径的测量

基本检查是用A型超声测量眼轴长度。原则上重视双眼差异。以下数值可作为诊断参考。

角膜直径：10 mm以下（婴儿为9 mm以下）
眼轴长度：不足21 mm（1岁儿童不足19 mm）

根据马嶋标准（按年龄分的正常和小眼球眼轴长度标准值表）进行判定。

眼眶发育不全的评估

评估眼球体积比、眼眶容积和眼眶横径的左右差异。

评估项目	临床意义
眼球体积比（为健眼的50%以下）	眼眶容积降至健眼的80%以下
眼眶横径左右差异（2mm以上）	提示可能出现美容问题的指标
眼眶CT/MRI	用于评估眼眶骨、眼球和视神经的形态

眼眶CT/MRI对于量化眼球体积比、眼眶容积和眼眶横径是必不可少的。

全身评估

需要在考虑到31%伴有全身异常的前提下进行检查。

中枢神经系统异常（13%）：脑MRI
心脏畸形：心脏超声
染色体检查和基因 panel 检查：确认SOX2、PAX6等的突变
后鼻孔闭锁和外耳畸形：排除CHARGE综合征

5. 标准治疗方法

重建治疗的三大支柱是：（1）通过扩张器促进眼眶发育，（2）安装义眼，（3）眼眶成形手术。

通过扩张器促进眼眶发育

目的：扩大结膜囊，促进眼眶和面骨发育

开始时间：尽可能在出生后尽早开始（建议在6个月内）

方法：每1～2周将尺寸逐渐增大的扩张器置入结膜囊，逐步扩张

重要：超过生后6个月后，眼眶和面骨可能出现不可逆的左右不对称和变形风险

安装义眼

适应证：在结膜囊已充分扩张后

步骤：转诊至义眼中心 → 佩戴临时义眼 → 调整（3次以上，调整期6个月以上） → 制作正式义眼

保险适用：针对小眼球的义眼原则上不在医保给付范围内。给家庭带来很大的经济负担

生长期管理：随着生长，需要持续调整和重新制作义眼

眼眶重建手术

适应证：保守治疗（扩张器・义眼）困难时

内容：眼眶骨和义眼床的成形手术。通过植骨或人工材料确保眼眶容积

对象：伴有严重眼眶发育异常的无眼球症和小眼球症

目的：改善外观，并为义眼佩戴建立眼眶基础

扩张器治疗的详细情况

佩戴扩张器（conformer）的目的是扩张结膜囊（义眼床）。出生后尽早开始最为重要；超过6个月后，眼眶和面部骨骼出现不可逆的左右不对称和畸形的风险会增加。

准备不同大小的扩张器，每1〜2周更换为更大的型号并放入结膜囊中。通过反复这样做，逐渐扩大结膜囊。

义眼导入步骤

当结膜囊充分扩张后，转诊至义眼专业机构。先佩戴临时义眼并进行调整，最后制作并佩戴正式义眼。儿童往往需要3次以上调整，调整期也常常超过6个月。在整个生长过程中，通常都需要持续调整和重新制作义眼。

医保说明：眼球摘除后的义眼属于医保报销范围，但小眼球佩戴的义眼原则上不属于医保报销范围。对家庭来说经济负担较大，因此包括咨询医疗社会工作者和利用残障福利制度在内的支持很重要。

视功能保护与弱视治疗

小眼球症常伴有高度屈光不正。尽早持续佩戴眼镜、促进视功能发育很重要。也应同时进行弱视治疗。

白内障（34%）、青光眼（13%）、视网膜脱离（7%）等并发症也需要定期管理。

Q 什么时候应该开始使用扩张器？

应尽可能在出生后尽早开始。超过出生后6个月，可能出现眼眶和面部骨骼不可逆的左右差异。每1～2周加大一次尺寸，逐渐扩大结膜囊，为安装义眼做准备。在眼科专门机构尽早评估并开始干预，直接有助于改善预后。

Q 义眼可以通过保险制作吗？

眼球摘除后的义眼可纳入保险给付范围，但针对小眼球的义眼原则上不属于保险给付范围。由于家庭经济负担较大，建议向医疗社会工作者咨询，包括福利制度的利用。制度内容可能会变动，请向主治医生或咨询窗口确认最新信息。

6. 病理生理学与详细发病机制

发病机制概述

眼的发育始于神经外胚层来源的视泡（optic vesicle）形成，随后内陷形成视杯（optic cup）、胚裂闭合以及各眼部结构分化。若这一系列过程中的任何阶段出现异常，就会发生无眼球症或小眼球症。

马嶋的发生病理学分类

分类	特征
视泡发育障碍	无眼球症、重度小眼球症。眼窝至视泡形成阶段的异常
视杯形成障碍	先天性囊性眼。向视杯内陷入障碍
前节间充质发育异常	Peters异常、Axenfeld-Rieger综合征等
晶状体起源性	由于晶状体发育异常导致的眼球发育障碍
玻璃体起源性	持续性胎儿血管（PHPV）等
胚裂闭合不全	形成脉络膜缺损（虹膜、脉络膜、视神经）
眼球壁发育障碍	真性小眼球症（nanophthalmos）。结构正常，但眼球较小

遗传因素

与无眼球症和小眼球症发生有关的遗传因素中，已知有眼发育所必需的转录因子基因突变。

SOX2：最常见。与双眼无眼球症和重症小眼球症有关。常染色体显性遗传。
PAX6：对整个眼的发育调控必不可少。与小眼球症和无虹膜症有关。
OTX2：参与眼杯形成。
RAX：参与视网膜发育调控。

环境因素

妊娠期间的以下因素可能会损害眼发育。

TORCH综合征：弓形虫、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹等先天感染
药物暴露：抗癫痫药（如丙戊酸）和抗肿瘤药
放射线照射
大量饮酒

眼球在眼眶发育中的作用

眼球的存在对正常眼眶骨发育所需的机械刺激是必不可少的。如果眼球缺失或明显发育不良，这种机械刺激就会消失，眼眶生长也会受到影响。这会直接导致面部不对称。出生后早期使用扩张器来补偿失去的机械刺激，是扩张器治疗的依据，可促进眼眶和面部骨骼发育。

7. 最新研究与未来展望

基因诊断的进展：包括 SOX2、PAX6、OTX2 和 RAX 在内的基因 panel 检测，正使致病基因的识别变得越来越可能。尤其建议双眼病例尽早进行遗传咨询¹⁾。
可膨胀水凝胶植入物（HEMA 海绵）：已有报告尝试将其置入结膜囊，以获得持续的眼眶扩张效果。预计更换次数可减少²⁾。
3D 打印技术：正在开发与患者个人眼眶形态相匹配的定制扩张器和义眼座，预计可提高贴合度并降低制作成本。
眼眶骨发育的基础研究：对眼球体积与眼眶发育相关性的定量研究正在推进，有助于优化干预开始的时机³⁾。
干细胞与组织工程：旨在再生眼球组织的基础研究正在世界各地开展，但尚未应用于临床。

8. 参考文献

Verma AS, Fitzpatrick DR. Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. doi:10.1186/1750-1172-2-47. PMID:18039390; PMCID:PMC2246098.
Slavotinek AM. Eye development genes and known syndromes. Mol Genet Metab. 2011;104:448-456.
Bentley RP, Sgouros S, Natarajan K, Dover MS, Hockley AD. Normal changes in orbital volume during childhood. Journal of neurosurgery. 2002;96(4):742-6. doi:10.3171/jns.2002.96.4.0742. PMID:11990816.