A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Dos sete sorotipos conhecidos (A–G), o tipo A é o mais potente e o mais amplamente utilizado na prática clínica.
A aplicação da toxina botulínica no tratamento do estrabismo começou em 1973, quando o oftalmologista Alan B. Scott, de São Francisco, injetou toxina botulínica tipo A nos músculos extraoculares de macacos rhesus. As injeções foram realizadas via conjuntiva nos músculos reto medial e reto lateral de oito macacos rhesus, resultando em paralisia muscular temporária e alterações permanentes na posição ocular.
Em 1981, foi feito o primeiro relato em humanos. As injeções em 42 pacientes com estrabismo horizontal mostraram duração do efeito de até 411 dias após a última injeção. Em 29 de dezembro de 1989, a toxina botulínica tipo A (BTX-A) foi aprovada pelo FDA dos EUA para o tratamento de estrabismo e blefaroespasmo.
As principais formulações atualmente comercializadas são as três seguintes:
OnabotulinumtoxinaA (Botox®): A primeira formulação desenvolvida. Tornou-se o padrão de unidades clínicas.
Abobotulinumtoxina A (Dysport®): 1 unidade de Botox equivale a 3-5 unidades de Dysport.
Incobotulinumtoxina A (Xeomin®): Mostra eficácia equivalente ao Botox (1:1) e taxa de efeitos colaterais semelhante.
QQuando começou o tratamento do estrabismo com toxina botulínica?
A
Começou com experimentos em animais em 1973, e a primeira eficácia em humanos foi relatada em 1981. O FDA aprovou oficialmente para tratamento de estrabismo em 1989, e desde então se espalhou globalmente.
Os principais motivos que levam pacientes com estrabismo candidatos ao tratamento com toxina botulínica a procurar atendimento são os seguintes:
Diplopia (visão dupla): Os objetos aparecem duplicados devido ao desalinhamento dos eixos oculares. É particularmente evidente em casos de estrabismo de início agudo ou em adultos.
Astenopia (fadiga ocular): Cansaço ocular devido ao esforço de fusão. Comum no estrabismo intermitente.
Percepção do desvio ocular: Perceber o desvio da direção do olhar ao espelho ou em fotografias. Pode ser um problema estético.
Achados clínicos (Tipos de estrabismo responsivos à toxina botulínica)
A molécula da toxina botulínica consiste em uma cadeia pesada (H chain) e uma cadeia leve (L chain) ligadas por uma ponte dissulfeto. A subunidade H1 se liga às terminações nervosas e é internalizada na célula por endocitose.
A cadeia leve cliva o complexo SNAP-25/sintaxina, inibindo a liberação de acetilcolina. Como resultado, a transmissão do impulso motor através da junção neuromuscular é bloqueada, causando paralisia flácida dos músculos extraoculares.
As alterações temporais no efeito clínico são as seguintes.
Início da paralisia: 2 a 4 dias após a injeção
Duração do efeito clínico: 5 a 8 semanas
Recuperação da função muscular: 5 a 14 semanas (depende do local de injeção, dose e densidade de inervação muscular)
O tratamento com toxina botulínica causa paralisia farmacológica do músculo injetado. Durante a paralisia, o músculo injetado se alonga e o músculo antagonista se contrai. O efeito farmacológico geralmente desaparece em 3 meses, mas os efeitos mecânicos, proprioceptivos e binoculares que atuam durante o período de paralisia contribuem para a estabilização da posição ocular a longo prazo.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame (Técnica de Injeção)
Não há um padrão uniforme de dosagem. A dose mais comumente usada é de 2,5 a 5 U de Botox. Ajusta-se conforme idade, ângulo de desvio e tipo de estrabismo.
Alvo
Dose (Botox)
<3 anos (<30DP)
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 2,5 U
Menos de 3 anos (30 PD ou mais)
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 5 U
3 a 10 anos
Olho dominante 2,5 U, olho não dominante 5 U
Reto medial e reto lateral
3 a 5 U
Músculo reto superior
1,5 U
Músculo oblíquo inferior e reto inferior
1,5–2,5 U
Com fibrose
10 U
Ao usar Dysport, aplique um fator de correção de 3 a 5 vezes o Botox.
Dilua 50-100 U de pó de toxina botulínica em 2 mL de solução de irrigação (BSS) para obter concentração de 5 U por 0,1 mL. Use dentro de 6 horas após a diluição. A dose letal em humanos de 70 kg é de 5.000 U (mais de 1.000 vezes a dose utilizada), portanto as doses clínicas estão dentro da margem de segurança.
Uma agulha (27G ou 30G) é inserida tangencialmente através da conjuntiva para abordar diretamente o músculo alvo. O eletromiógrafo (EMG) é útil para identificar músculos pequenos, mas geralmente não é necessário para injeções nos músculos reto medial ou lateral.
QÉ necessária anestesia geral durante a injeção?
A
Em adultos, a injeção pode ser realizada apenas com anestesia tópica em gotas. A anestesia geral é recomendada para crianças ou adultos não cooperativos, mas a duração da anestesia geral é mais curta em comparação com a cirurgia.
5. Tratamento Padrão (Resultados do Tratamento e Efeitos por Indicação)
No estrabismo convergente concomitante com ângulo de desvio pré-operatório pequeno a moderado (<35DP), a injeção de BTX mostra taxa de sucesso equivalente à cirurgia. Em uma metanálise de 2017 (9 estudos), a taxa de sucesso combinada da injeção de BTX no reto medial para estrabismo convergente infantil foi de 76%. Embora a toxina botulínica tipo A não seja aprovada para estrabismo infantil no Japão, em outros países o tratamento precoce tem sido tentado para estrabismo convergente infantil com bons resultados de correção relatados. Apesar dos riscos de hipercorreção temporária e ptose, a grande vantagem é a possibilidade de obter ortotropia com uma única aplicação sem tenotomia do reto medial em desenvolvimento.
No estrabismo convergente concomitante de grande ângulo, a combinação de cirurgia com injeção de BTX pode melhorar os resultados. Em uma série de casos retrospectiva de 2024 com desvios ≥55DP, o uso de BTX-A como adjuvante cirúrgico resultou em sucesso em 75% dos pacientes com estrabismo convergente e 50% dos pacientes com estrabismo divergente.
Na revisão de Al-Dabet et al. (2025), são apresentados os resultados da injeção bilateral de BTX-A guiada por EMG (no reto medial) para a síndrome de Duane tipo 1. O estudo incluiu 8 pacientes com menos de 3 anos de idade, com estrabismo convergente pré-operatório médio de 32±10DP. A ortotropia foi alcançada em metade dos casos, enquanto 3 casos necessitaram de cirurgia adicional devido a estrabismo convergente persistente (média de 25DP)2).
O ângulo de desvio tende a ser instável ao longo do tempo, e os resultados da cirurgia de ressecção-recuo são difíceis de prever. A injeção de BTX pode ser vantajosa nesses casos.
A revisão sistemática da Cochrane (4 ensaios, total de 242 pacientes) concluiu que há apenas evidências de baixa certeza para confirmar a eficácia da injeção de BTX como terapia independente em tipos específicos de estrabismo.
QQual é mais eficaz: toxina botulínica ou cirurgia?
A
Na esotropia menor que 35PD, ambos apresentam taxas de sucesso semelhantes. No estrabismo de ângulo grande, a combinação de cirurgia e BTX é considerada vantajosa. A BTX tem a vantagem de técnica de injeção simples e menor tempo de anestesia geral. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
QQual é o efeito colateral mais comum?
A
A ptose palpebral transitória é a mais frequente, ocorrendo em 12% dos adultos e 25% das crianças. É mais comum com injeção no músculo reto medial. Geralmente se recupera espontaneamente em algumas semanas sem deixar sequelas graves.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Podem formar-se anticorpos contra a toxina botulínica. Anticorpos não neutralizantes não diminuem o efeito da toxina na junção neuromuscular e não têm significado clínico. Anticorpos neutralizantes neutralizam a BTX no sítio funcional da cadeia pesada e impedem sua ligação à membrana neural, mas formam-se apenas em um número muito pequeno de pacientes. Anticorpos de reação cruzada entre diferentes sorotipos não foram identificados.
