有效适应症
斜视的肉毒杆菌毒素疗法
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是斜视的肉毒毒素疗法
Section titled “1. 什么是斜视的肉毒毒素疗法”肉毒毒素是由肉毒杆菌（Clostridium botulinum）产生的神经毒素。在已知的7种血清型（A至G）中，A型效力最强，在临床上应用最广泛。
肉毒毒素在斜视治疗中的应用始于1973年，旧金山眼科医生Alan B. Scott将A型肉毒毒素注入恒河猴的眼外肌。他通过结膜途径对8只恒河猴的内直肌和外直肌进行注射，观察到暂时性肌肉麻痹和眼位的永久性改变。
1981年首次报道了人体应用。对42名水平斜视患者进行注射后，效果可持续至最后一次注射后411天。1989年12月29日，A型肉毒外毒素（BTX-A）获得美国FDA批准用于治疗斜视和眼睑痉挛。
目前市售的主要制剂有以下三种：
- OnabotulinumtoxinA（保妥适®）：最早开发的制剂，是临床上的标准单位基准。
- 阿博肉毒毒素A（Dysport®）：1单位保妥适相当于3-5单位Dysport。
- 因科肉毒毒素A（Xeomin®）：与保妥适具有同等疗效（1:1）和副作用发生率。
Q
肉毒毒素治疗斜视是从什么时候开始的？
A
始于1973年的动物实验，1981年首次报道了在人类中的有效性。1989年FDA正式批准用于斜视治疗，此后在全球普及。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”自觉症状（患者就诊的契机）
Section titled “自觉症状（患者就诊的契机）”接受肉毒杆菌毒素治疗的斜视患者就诊的主要契机如下。
- 复视：由于双眼视线偏移，物体看起来是双重的。这在急性发作的斜视和成人发病病例中尤为明显。
- 眼疲劳：因融合努力导致的眼睛疲劳。在间歇性斜视中常见。
- 眼位偏移的自觉：在镜子或照片中注意到眼睛方向的偏移。这可能成为美容问题。
临床所见（肉毒杆菌毒素有效的斜视类型）
Section titled “临床所见（肉毒杆菌毒素有效的斜视类型）”效果较差的适应症
对于手术失败或不愿手术的患者，肉毒毒素可作为改善眼位的替代方法1)。
3. 原因与风险因素（作用机制）
Section titled “3. 原因与风险因素（作用机制）”肉毒毒素分子由重链（H链）和轻链（L链）通过二硫键连接而成。H1亚基与神经末梢结合，通过内吞作用进入细胞内。
轻链切割SNAP-25/突触融合蛋白复合物，抑制乙酰胆碱的释放。结果，通过神经肌肉接头的运动冲动传导被阻断，导致眼外肌的弛缓性麻痹。
临床效果的随时间变化如下：
- 麻痹开始：注射后2～4天
- 临床效果持续：5～8周
- 肌肉功能恢复：5～14周（取决于注射部位、剂量和肌肉神经支配密度）
肉毒杆菌毒素治疗会导致注射肌肉的药理学去神经支配。在麻痹期间，注射肌肉延长，拮抗肌收缩。药理学效应本身通常在3个月内消失，但在麻痹期间起作用的机械、本体感觉和双眼视觉效应有助于长期眼位稳定。
4. 诊断与检查方法（注射技术）
Section titled “4. 诊断与检查方法（注射技术）”本节介绍肉毒毒素的注射技术。
目前尚无统一的剂量标准。最常用的剂量是保妥适2.5~5U。根据年龄、偏斜角和斜视类型进行调整。
| 对象 | 剂量（保妥适） |
|---|---|
| 3岁以下（<30PD） | 优势眼2.5U，非优势眼2.5U |
| 3岁以下（30PD以上） | 优势眼2.5U，非优势眼5U |
| 3~10岁 | 优势眼2.5U，非优势眼5U |
| 内直肌、外直肌 | 3~5U |
| 上直肌 | 1.5U |
| 下斜肌/下直肌 | 1.5～2.5U |
| 有纤维化 | 10U |
使用迪斯波特时，应应用肉毒素3至5倍的校正系数。
将50-100U的肉毒杆菌毒素粉末用2mL的灌注液（BSS）稀释，使浓度为每0.1mL含5U。溶解后6小时内使用。70kg人体的致死量为5,000U（使用量的1,000倍以上），临床使用量处于充分安全范围内。
- 成人：可使用表面麻醉（奥布卡因）进行。
- 儿童及不合作的成人：建议全身麻醉。
通过结膜切线方向刺入针头（27G或30G），直接接近目标肌肉。肌电图（EMG）设备有助于识别小肌肉，但通常不需要用于内直肌和外直肌的注射。
Q
注射时需要全身麻醉吗？
A
成人仅需滴眼麻醉即可进行。儿童或不配合的成人建议全身麻醉，但全身麻醉时间比手术短。
5. 标准治疗方法（治疗结果及按适应症的效果）
Section titled “5. 标准治疗方法（治疗结果及按适应症的效果）”共同性内斜视
Section titled “共同性内斜视”对于术前偏斜角为小至中度（小于35PD）的共同性内斜视，BTX注射的疗效与手术相当。2017年的一项荟萃分析（9项研究）显示，婴儿内斜视内直肌BTX注射的综合成功率为76%。在日本，肉毒杆菌毒素A型未被批准用于儿童斜视，但在其他国家，已尝试对婴儿内斜视进行早期治疗，并报告了良好的矫正效果。尽管存在一过性过矫和上睑下垂的风险，但无需切断发育中的内直肌，单次注射即可实现正位，这是一大优势。
在大角度共同性内斜视中，BTX注射联合手术可能改善预后。一项2024年针对55PD以上偏斜的回顾性病例系列显示，BTX-A作为手术辅助使用时，内斜视患者的成功率为75%，外斜视患者为50%。
Duane综合征1型
Section titled “Duane综合征1型”Al-Dabet等人（2025年）的综述介绍了Duane综合征1型在肌电图引导下双侧BTX-A注射（内直肌）的结果。研究对象为8名3岁以下患者，术前平均内斜视为32±10PD。半数患者达到正位，而3例因持续性内斜视（平均25PD）需要额外手术2)。
精神运动发育迟缓儿童
Section titled “精神运动发育迟缓儿童”偏斜角随时间不稳定，手术切除和后徙术的结果难以预测。BTX注射在此类病例中可能具有优势。
与良好预后相关的因素
Section titled “与良好预后相关的因素”- 小至中度偏斜角
- 儿童患者
- 双眼注射
Cochrane系统评价
Section titled “Cochrane系统评价”科克伦系统评价（4项试验，共242名参与者）得出结论，只有低确定性证据可用于确定BTX注射作为特定类型斜视独立治疗的有效性。
并发症的发生频率如下所示。
| 并发症 | 频率 |
|---|---|
| 一过性上睑下垂 | 成人12%，儿童25% |
| 结膜下出血 | 轻微（无需治疗） |
| 一过性过矫 | 数周至最长6个月 |
| 一过性垂直偏位 | 3.3%～37% |
| 球后出血 | 0.5～2/1,000 |
| 眼球穿孔 | 0.2～1/1,000 |
Q
最常见的副作用是什么？
A
一过性上睑下垂是最常见的并发症，成人发生率为12%，儿童为25%。内直肌注射时更常见。通常数周内自然恢复，不留严重后遗症。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”抗体形成问题
Section titled “抗体形成问题”可能形成针对肉毒毒素的抗体。非中和抗体不会减弱毒素在神经肌肉接头的作用，无临床意义。中和抗体在重链功能位点中和BTX，阻止其与神经膜结合，但仅极少数患者形成。不同血清型之间未发现交叉反应性抗体。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Al-Dabet S, et al. Abnormal head position in ophthalmology: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.