Độc tố botulinum là một chất độc thần kinh do vi khuẩn Clostridium botulinum sản sinh. Trong số bảy type huyết thanh đã biết (A–G), type A mạnh nhất và được sử dụng rộng rãi nhất trong lâm sàng.
Ứng dụng độc tố botulinum trong điều trị lác bắt đầu vào năm 1973 khi bác sĩ nhãn khoa Alan B. Scott ở San Francisco tiêm độc tố botulinum type A vào cơ ngoại nhãn của khỉ rhesus. Việc tiêm được thực hiện qua kết mạc vào cơ trực trong và cơ trực ngoài của tám con khỉ rhesus, gây liệt cơ tạm thời và thay đổi vĩnh viễn vị trí mắt.
Năm 1981, báo cáo đầu tiên trên người được công bố. Tiêm cho 42 bệnh nhân lác ngang cho thấy hiệu quả kéo dài đến 411 ngày sau lần tiêm cuối. Vào ngày 29 tháng 12 năm 1989, độc tố botulinum type A (BTX-A) được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị lác và co thắt mi mắt.
Các chế phẩm chính hiện có trên thị trường là ba loại sau:
OnabotulinumtoxinA (Botox®): Chế phẩm đầu tiên được phát triển. Nó trở thành tiêu chuẩn đơn vị lâm sàng.
Độc tố botulinum A (Dysport®): 1 đơn vị Botox tương đương 3-5 đơn vị Dysport.
Độc tố botulinum A (Xeomin®): Cho thấy hiệu quả tương đương với Botox (1:1) và tỷ lệ tác dụng phụ tương tự.
QLiệu pháp điều trị lác bằng độc tố botulinum đã được thực hiện từ khi nào?
A
Bắt đầu từ thí nghiệm trên động vật năm 1973, hiệu quả trên người lần đầu được báo cáo vào năm 1981. FDA chính thức phê duyệt điều trị lác vào năm 1989, và từ đó lan rộng toàn cầu.
Phân tử độc tố botulinum bao gồm chuỗi nặng (H chain) và chuỗi nhẹ (L chain) liên kết với nhau bằng cầu nối disulfide. Tiểu đơn vị H1 gắn vào đầu dây thần kinh và được đưa vào tế bào qua quá trình nhập bào.
Chuỗi nhẹ cắt phức hợp SNAP-25/syntaxin, ức chế giải phóng acetylcholine. Kết quả là, sự dẫn truyền xung động vận động qua khớp thần kinh cơ bị chặn, gây liệt mềm các cơ ngoài nhãn cầu.
Những thay đổi theo thời gian của hiệu quả lâm sàng như sau.
Bắt đầu liệt: 2-4 ngày sau khi tiêm
Thời gian tác dụng lâm sàng: 5–8 tuần
Phục hồi chức năng cơ: 5–14 tuần (phụ thuộc vào vị trí tiêm, liều lượng và mật độ phân bố thần kinh cơ)
Điều trị bằng độc tố botulinum gây liệt dược lý cơ được tiêm. Trong thời gian liệt, cơ được tiêm giãn dài và cơ đối kháng co lại. Hiệu quả dược lý thường biến mất sau 3 tháng, nhưng các tác động cơ học, cảm giác bản thể và thị giác hai mắt trong thời gian liệt góp phần ổn định vị trí mắt lâu dài.
4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm (Kỹ thuật Tiêm)
Pha loãng 50-100 đơn vị bột độc tố botulinum trong 2 mL dung dịch rửa (BSS) để đạt nồng độ 5 đơn vị trên 0,1 mL. Sử dụng trong vòng 6 giờ sau khi pha. Liều gây chết ở người 70 kg là 5.000 đơn vị (hơn 1.000 lần liều sử dụng), do đó liều lâm sàng nằm trong giới hạn an toàn.
Kim (27G hoặc 30G) được đưa vào theo hướng tiếp tuyến qua kết mạc để tiếp cận trực tiếp cơ đích. Máy điện cơ (EMG) hữu ích trong việc xác định các cơ nhỏ, nhưng thường không cần thiết khi tiêm vào cơ trực trong hoặc trực ngoài.
QCó cần gây mê toàn thân khi tiêm không?
A
Ở người lớn, có thể thực hiện tiêm chỉ với gây tê nhỏ mắt. Gây mê toàn thân được khuyến cáo cho trẻ em hoặc người lớn không hợp tác, nhưng thời gian gây mê toàn thân ngắn hơn so với phẫu thuật.
5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn (Kết quả điều trị và hiệu quả theo chỉ định)
Trong lác trong đồng hành với góc lệch trước phẫu thuật nhỏ đến trung bình (<35PD), tiêm BTX cho thấy tỷ lệ thành công tương đương phẫu thuật. Trong một phân tích tổng hợp năm 2017 (9 nghiên cứu), tỷ lệ thành công gộp của tiêm BTX vào cơ trực trong cho lác trong trẻ em là 76%. Mặc dù độc tố botulinum type A chưa được chấp thuận cho lác ở trẻ em tại Nhật Bản, nhưng ở các nước khác, điều trị sớm đã được thử nghiệm cho lác trong trẻ em và báo cáo hiệu quả chỉnh hình tốt. Mặc dù có nguy cơ quá chỉnh tạm thời và sụp mi, lợi thế lớn là có thể đạt được vị trí chính thị chỉ với một lần tiêm mà không cần cắt gân cơ trực trong đang phát triển.
Trong lác trong đồng hành góc lớn, kết hợp phẫu thuật với tiêm BTX có thể cải thiện kết quả. Trong một loạt ca hồi cứu năm 2024 trên các lệch ≥55PD, sử dụng BTX-A như một hỗ trợ phẫu thuật đạt thành công ở 75% bệnh nhân lác trong và 50% bệnh nhân lác ngoài.
Trong bài tổng quan của Al-Dabet và cộng sự (2025), kết quả tiêm BTX-A hai bên dưới hướng dẫn EMG (vào cơ trực trong) cho hội chứng Duane type 1 được giới thiệu. Nghiên cứu bao gồm 8 bệnh nhân dưới 3 tuổi, với lác trong trung bình trước phẫu thuật 32±10PD. Một nửa số ca đạt được chính thị, trong khi 3 ca cần phẫu thuật bổ sung do lác trong dai dẳng (trung bình 25PD)2).
Đánh giá hệ thống của Cochrane (4 thử nghiệm, tổng số 242 bệnh nhân) kết luận rằng chỉ có bằng chứng có độ chắc chắn thấp để xác nhận hiệu quả của tiêm BTX như một liệu pháp độc lập trong các loại lác cụ thể.
Trong lác trong dưới 35PD, cả hai đều có tỷ lệ thành công tương đương. Trong lác góc lớn, kết hợp phẫu thuật và BTX được cho là ưu thế hơn. BTX có ưu điểm kỹ thuật tiêm đơn giản và thời gian gây mê toàn thân ngắn. Xem phần “Điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
QTác dụng phụ thường gặp nhất là gì?
A
Sụp mí mắt tạm thời là phổ biến nhất, xảy ra ở 12% người lớn và 25% trẻ em. Thường gặp hơn khi tiêm vào cơ trực trong. Thường tự hồi phục trong vài tuần mà không để lại di chứng nghiêm trọng.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Kháng thể chống độc tố botulinum có thể được hình thành. Kháng thể không trung hòa không làm giảm tác dụng của độc tố tại khớp thần kinh cơ và không có ý nghĩa lâm sàng. Kháng thể trung hòa vô hiệu hóa BTX tại vị trí chức năng của chuỗi nặng và ngăn chặn sự gắn kết của nó với màng thần kinh, nhưng chỉ hình thành ở một số rất ít bệnh nhân. Kháng thể phản ứng chéo giữa các serotype khác nhau chưa được xác định.
