Ботулинический токсин — это нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum. Из семи известных серотипов (A–G) тип A является наиболее сильным и наиболее широко используется в клинической практике.
Применение ботулинического токсина для лечения косоглазия началось в 1973 году, когда офтальмолог из Сан-Франциско Алан Б. Скотт ввел ботулинический токсин типа А в наружные глазные мышцы макак-резусов. Он вводил инъекции в медиальные и латеральные прямые мышцы восьми макак-резусов через конъюнктиву, наблюдая временный паралич мышц и стойкое изменение положения глаз.
В 1981 году было впервые сообщено о применении у человека. Инъекции 42 пациентам с горизонтальным косоглазием показали сохранение эффекта до 411 дней после последней инъекции. 29 декабря 1989 года ботулинический токсин типа А (BTX-A) был одобрен FDA США для лечения косоглазия и блефароспазма.
Основные препараты, доступные в настоящее время на рынке, следующие три.
Онаботулинический токсин A (Botox®) : первый разработанный препарат. Является клиническим стандартом единиц.
Абоботулотоксин A (Диспорт®) : 1 единица Ботокса эквивалентна 3–5 единицам Диспорта.
Инкоботулотоксин A (Ксеомин®) : Показывает одинаковую эффективность (1:1) и частоту побочных эффектов с Ботоксом.
QС какого времени проводится лечение косоглазия ботулиническим токсином?
A
Начавшись с экспериментов на животных в 1973 году, эффективность у человека была впервые сообщена в 1981 году. В 1989 году FDA официально одобрило его для лечения косоглазия, и с тех пор он распространился по всему миру.
Молекула ботулинического токсина состоит из тяжелой цепи (H-цепь) и легкой цепи (L-цепь), соединенных дисульфидной связью. Субъединица H1 связывается с нервным окончанием и проникает в клетку путем эндоцитоза.
Легкая цепь расщепляет комплекс SNAP-25/синтаксин, ингибируя высвобождение ацетилхолина. В результате блокируется передача двигательного импульса через нервно-мышечный синапс, что приводит к вялому параличу наружных глазных мышц.
Восстановление мышечной функции : 5–14 недель (зависит от места инъекции, дозы и плотности иннервации мышцы)
Лечение ботулиническим токсином вызывает фармакологический паралич инъецированной мышцы. Во время паралича инъецированная мышца удлиняется, а мышца-антагонист сокращается. Сам фармакологический эффект обычно исчезает через 3 месяца, но механические, проприоцептивные и бинокулярные эффекты, действующие в период паралича, способствуют долгосрочной стабилизации положения глаз.
4. Диагностика и методы обследования (техника инъекции)
Единого стандарта дозировки не существует. Наиболее часто используемая доза составляет 2,5–5 ЕД для Ботокса. Она корректируется в зависимости от возраста, угла отклонения и типа косоглазия.
Разведите 50-100 ЕД порошка ботулинического токсина в 2 мл перфузионного раствора (BSS) для получения концентрации 5 ЕД на 0,1 мл. Используйте в течение 6 часов после растворения. Смертельная доза для человека весом 70 кг составляет 5000 ЕД (более чем в 1000 раз превышает используемую дозу), поэтому клиническая доза находится в безопасном диапазоне.
Иглу (27G или 30G) вводят тангенциально через конъюнктиву для прямого доступа к целевой мышце. Электромиография (ЭМГ) полезна для идентификации мелких мышц, но обычно не требуется для инъекций в медиальную и латеральную прямые мышцы.
QТребуется ли общая анестезия во время инъекции?
A
У взрослых инъекцию можно выполнить только под местной анестезией (капли). У детей или некооперативных взрослых рекомендуется общая анестезия, но её продолжительность короче, чем при операции.
5. Стандартное лечение (результаты лечения и эффект в зависимости от показаний)
При содружественном сходящемся косоглазии с малым или средним предоперационным углом отклонения (менее 35 пр. дптр) инъекция BTX показывает успех, сопоставимый с хирургическим лечением. Мета-анализ 2017 года (9 исследований) показал общую частоту успеха инъекции BTX в медиальную прямую мышцу при инфантильном сходящемся косоглазии 76%. В Японии ботулинический токсин типа А не одобрен для лечения косоглазия у детей, однако в других странах предпринимаются попытки раннего лечения инфантильного сходящегося косоглазия, и сообщается о хороших корригирующих эффектах. Несмотря на риск временной гиперкоррекции и птоза, большим преимуществом считается возможность достижения ортотропии одной инъекцией без тенотомии развивающейся медиальной прямой мышцы.
При содружественном эзотропии с большим углом комбинация хирургического вмешательства с инъекцией BTX может улучшить исходы. В ретроспективном серийном исследовании 2024 года, включавшем отклонения 55 PD и более, использование BTX-A в качестве вспомогательного средства при операции привело к успеху у 75% пациентов с эзотропией и 50% пациентов с экзотропией.
В обзоре Al-Dabet и соавт. (2025) представлены результаты двусторонней инъекции BTX-A (в медиальную прямую мышцу) под контролем ЭМГ при синдроме Дуэйна 1-го типа. У 8 пациентов в возрасте до 3 лет средняя предоперационная эзотропия составила 32±10 PD. У половины была достигнута ортофория, тогда как в 3 случаях потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство из-за сохраняющейся эзотропии (в среднем 25 PD)2).
Угол отклонения часто становится нестабильным со временем, и результаты хирургической резекции и рецессии трудно предсказать. Инъекция BTX может быть преимущественной в таких случаях.
Систематический обзор Кокрейна (4 исследования, всего 242 участника) показал, что доказательства эффективности инъекций BTX в качестве самостоятельного лечения для определенного типа косоглазия имеют низкую достоверность.
QЧто эффективнее: ботулинический токсин или хирургия?
A
При эзотропии менее 35PD оба метода показывают одинаковую частоту успеха. При косоглазии с большим углом комбинация хирургии + BTX считается более предпочтительной. BTX имеет преимущество простой техники инъекции и более короткого времени общей анестезии. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
QКаков наиболее частый побочный эффект?
A
Преходящий птоз является наиболее частым осложнением, возникая у 12% взрослых и 25% детей. Он чаще встречается после инъекции в медиальную прямую мышцу. Обычно он спонтанно разрешается в течение нескольких недель без серьезных последствий.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Могут образовываться антитела к ботулиническому токсину. Ненейтрализующие антитела не ослабляют действие токсина в нервно-мышечном соединении и не имеют клинического значения. Нейтрализующие антитела нейтрализуют BTX в функциональном участке тяжелой цепи и препятствуют связыванию с нервной мембраной, но образуются лишь у очень небольшого числа пациентов. Перекрестно-реагирующие антитела между различными серотипами не выявлены.
