سم بوتولینوم یک نوروتوکسین تولید شده توسط باکتری کلستریدیوم بوتولینوم (Clostridium botulinum) است. از میان هفت سروتایپ شناخته شده (A تا G)، نوع A قویترین و پرکاربردترین در پزشکی است.
کاربرد سم بوتولینوم در درمان استرابیسم از سال ۱۹۷۳ آغاز شد، زمانی که آلن بی. اسکات، چشمپزشک سانفرانسیسکی، سم بوتولینوم نوع A را به عضلات خارج چشمی میمونهای رزوس تزریق کرد. او با تزریق از طریق ملتحمه به عضلات راست داخلی و خارجی ۸ میمون، فلج موقت عضلانی و تغییر دائمی وضعیت چشم را مشاهده کرد.
اولین گزارش انسانی در سال ۱۹۸۱ منتشر شد. تزریق در ۴۲ بیمار مبتلا به استرابیسم افقی، اثری تا ۴۱۱ روز پس از آخرین تزریق نشان داد. در ۲۹ دسامبر ۱۹۸۹، سم بوتولینوم نوع A (BTX-A) توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان استرابیسم و بلفارواسپاسم تأیید شد.
سه فرآورده اصلی در حال حاضر در بازار موجود است:
از آزمایشات حیوانی در سال ۱۹۷۳ شروع شد و اولین گزارش اثربخشی در انسان در سال ۱۹۸۱ منتشر شد. در سال ۱۹۸۹ توسط FDA برای درمان استرابیسم تأیید شد و از آن زمان در سراسر جهان گسترش یافت.
دلایل اصلی مراجعه بیماران مبتلا به استرابیسم که کاندید درمان با سم بوتولینوم هستند به شرح زیر است.
اندیکاسیونهای مؤثر
انحرافات داخلی و خارجی کوچک تا متوسط: زاویه انحراف کمتر از 40 PD. میتوان انتظار اثری مشابه جراحی داشت.
استرابیسم همگرای حاد : مواردی که شروع حاد دارند و زاویه انحراف پایدار نیست.
استرابیسم باقیمانده یا ثانویه پس از جراحی: انحراف چشم که ۲ تا ۸ هفته یا بیشتر پس از جراحی باقی میماند.
استرابیسم حاد فلجی: عمدتاً فلج عصب ابدوسنس. با هدف کاهش دوبینی تا زمان بهبود فلج.
مرحله فعال بیماری چشم تیروئیدی: مرحله التهابی فعال که جراحی توصیه نمیشود.
اندیکاسیونهایی با اثربخشی کم
استفاده به تنهایی برای انحرافات با زاویه بزرگ: در انحرافات 55PD یا بیشتر، میزان موفقیت کاهش مییابد.
استرابیسموس محدودکننده یا مکانیکی: فیبروز پس از تروما یا ناشی از تیروئیدوپاتی مزمن چشمی.
نوع الفبایی: الگوهای انحراف چشم نوع A، نوع V و نوع X.
انحراف عمودی تفکیکی (DVD): مکانیسم متفاوتی دارد و اثربخشی کمی دارد.
در بیمارانی که جراحی ناموفق بوده یا تمایلی به جراحی ندارند، سم بوتولینوم میتواند به عنوان یک جایگزین برای بهبود وضعیت چشمها استفاده شود1).
مولکول سم بوتولینوم از زنجیره سنگین (H chain) و زنجیره سبک (L chain) تشکیل شده است که با پیوند دیسولفیدی به هم متصل میشوند. زیرواحد H1 به انتهای عصب متصل شده و از طریق اندوسیتوز وارد سلول میشود.
زنجیره سبک کمپلکس SNAP-25/سینتاکسین را برش داده و از آزادسازی استیلکولین جلوگیری میکند. در نتیجه، انتقال تکانههای حرکتی از طریق اتصال عصبی-عضلانی مسدود شده و فلج شل عضلات خارج چشمی رخ میدهد.
تغییرات زمانی اثر بالینی به شرح زیر است:
درمان با سم بوتولینوم باعث شل شدن فارماکولوژیک عضله تزریقشده میشود. در طول فلج، عضله تزریقشده کشیده شده و عضله آنتاگونیست منقبض میشود. اثر فارماکولوژیک معمولاً پس از ۳ ماه از بین میرود، اما اثرات مکانیکی، حس عمقی و دید دوچشمی که در طول دوره فلج اعمال میشوند، به تثبیت طولانیمدت وضعیت چشم کمک میکنند.
در این بخش به تکنیک تزریق سم بوتولینوم میپردازیم.
هیچ استاندارد واحدی برای دوز مصرفی وجود ندارد. رایجترین دوز مصرفی برای بوتاکس ۲.۵ تا ۵ واحد است. دوز بر اساس سن، زاویه انحراف و نوع استرابیسم تنظیم میشود.
| موضوع | دوز (بوتاکس) |
|---|---|
| کمتر از ۳ سال (کمتر از ۳۰ پریزم دیوپتر) | چشم غالب ۲.۵ واحد، چشم غیرغالب ۲.۵ واحد |
| کمتر از 3 سال (PD 30 یا بیشتر) | چشم غالب 2.5 واحد، چشم غیرغالب 5 واحد |
| 3 تا 10 سال | چشم غالب 2.5 واحد، چشم غیرغالب 5 واحد |
| رکتوس داخلی و رکتوس خارجی | 3 تا 5 واحد |
| ماهیچه راست فوقانی | 1.5 واحد |
| ماهیچه مایل تحتانی و ماهیچه راست تحتانی | 1.5 تا 2.5 واحد |
| فیبروز وجود دارد | 10 واحد |
در صورت استفاده از دیسپورت، ضریب تصحیح ۳ تا ۵ برابر بوتاکس اعمال میشود.
پودر بوتولینوم توکسین ۵۰ تا ۱۰۰ واحد را در ۲ میلیلیتر محلول شستشو (BSS) رقیق کنید تا غلظت ۵ واحد در ۰.۱ میلیلیتر حاصل شود. پس از حل کردن، ظرف ۶ ساعت استفاده کنید. دوز کشنده در انسان ۷۰ کیلوگرمی ۵۰۰۰ واحد (بیش از ۱۰۰۰ برابر دوز مصرفی) است و دوز بالینی در محدوده ایمنی کافی قرار دارد.
سوزن (27G یا 30G) به صورت مماسی از طریق ملتحمه وارد شده و مستقیماً به عضله هدف نزدیک میشود. دستگاه الکترومیوگرافی (EMG) برای شناسایی عضلات کوچک مفید است، اما معمولاً برای تزریق به عضلات راست داخلی و راست خارجی ضروری نیست.
در بزرگسالان تنها با بیحسی موضعی قطره چشمی قابل انجام است. در کودکان یا بزرگسالانی که همکاری نمیکنند، بیهوشی عمومی توصیه میشود، اما مدت بیهوشی عمومی نسبت به جراحی کوتاهتر است.
در استرابیسموس همگرای همکار با زاویه انحراف قبل از عمل کوچک تا متوسط (کمتر از 35 PD)، تزریق BTX میزان موفقیت مشابه با جراحی را نشان میدهد. در یک متاآنالیز در سال 2017 (9 مطالعه)، نرخ موفقیت ترکیبی تزریق BTX به عضله رکتوس داخلی برای استرابیسموس نوزادی 76% بود. اگرچه در ژاپن تزریق سم بوتولینوم نوع A برای استرابیسموس کودکان تأیید نشده است، اما در کشورهای دیگر درمان زودهنگام برای استرابیسموس نوزادی امتحان شده و نتایج اصلاحی خوبی گزارش شده است. با وجود خطر اصلاح بیش از حد موقت و پتوز پلک، مزیت بزرگ آن این است که میتوان با یک بار تزریق، بدون تاندوتومی عضله رکتوس داخلی در حال رشد، به وضعیت طبیعی دست یافت.
در استرابیسموس همگرای همکار با زاویه زیاد، ترکیب جراحی با تزریق BTX ممکن است نتیجه را بهبود بخشد. در یک سری موارد گذشتهنگر در سال 2024 بر روی انحرافات 55 PD یا بیشتر، استفاده از BTX-A به عنوان کمک جراحی در 75% بیماران مبتلا به استرابیسموس همگرا و 50% بیماران مبتلا به استرابیسموس واگرا موفقیتآمیز بود.
در مرور مقالهای توسط Al-Dabet و همکاران (2025)، نتایج تزریق دوطرفه BTX-A (به عضله رکتوس داخلی) با هدایت EMG برای سندرم دوان نوع 1 معرفی شده است. در 8 بیمار زیر 3 سال با میانگین استرابیسموس همگرای قبل از عمل 32±10 PD، در نیمی از موارد وضعیت طبیعی حاصل شد، در حالی که 3 مورد به دلیل استرابیسموس همگرای پایدار (میانگین 25 PD) نیاز به جراحی اضافی داشتند2).
زاویه انحراف در این کودکان اغلب در طول زمان ناپایدار است و نتایج جراحی رزکسیون و عقبگذاری قابل پیشبینی نیست. تزریق BTX میتواند در این موارد مفید باشد.
مرور سیستماتیک کاکرین (4 کارآزمایی، مجموعاً 242 نفر) نتیجه گرفت که شواهد با قطعیت پایینی برای تأیید اثربخشی تزریق BTX به عنوان درمان مستقل در انواع خاصی از استرابیسم وجود دارد.
فراوانی عوارض در زیر نشان داده شده است.
| عوارض | فراوانی |
|---|---|
| افتادگی موقت پلک | بزرگسالان ۱۲٪، کودکان ۲۵٪ |
| خونریزی زیر ملتحمه | خفیف (نیاز به درمان ندارد) |
| اصلاح بیش از حد موقت | چند هفته تا حداکثر ۶ ماه |
| انحراف عمودی موقت | ۳.۳ تا ۳۷٪ |
| خونریزی پشت کره چشم | 0.5 تا 2 در 1000 |
| سوراخ شدن کره چشم | 0.2 تا 1 در 1000 |
در استرابیسم داخلی کمتر از 35PD، هر دو میزان موفقیت مشابهی دارند. در استرابیسم با زاویه بزرگ، ترکیب جراحی و BTX برتر در نظر گرفته میشود. BTX مزیت تزریق ساده و زمان بیهوشی عمومی کوتاهتر را دارد. برای جزئیات به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید.
افتادگی موقت پلک شایعترین عارضه است که در ۱۲٪ بزرگسالان و ۲۵٪ کودکان رخ میدهد. با تزریق به عضله راست داخلی شایعتر است. معمولاً طی چند هفته خودبهخود بهبود مییابد و عارضه جدی باقی نمیگذارد.
گاهی آنتیبادی علیه سم بوتولینوم تشکیل میشود. آنتیبادیهای غیرخنثیکننده اثر سم را در محل اتصال عصبی-عضلانی کاهش نمیدهند و اهمیت بالینی ندارند. آنتیبادیهای خنثیکننده BTX را در محل عملکردی زنجیره سنگین خنثی کرده و از اتصال به غشای عصبی جلوگیری میکنند، اما فقط در تعداد کمی از بیماران تشکیل میشوند. آنتیبادیهای واکنشپذیر متقاطع بین سروتایپهای مختلف شناسایی نشدهاند.
