Botulinumtoxin ist ein von Clostridium botulinum produziertes Nervengift. Von den sieben bekannten Serotypen (A–G) ist Typ A der stärkste und wird klinisch am häufigsten eingesetzt.
Die Anwendung von Botulinumtoxin zur Behandlung von Schielen begann 1973, als der Augenarzt Alan B. Scott aus San Francisco Rhesusaffen Botulinumtoxin Typ A in die äußeren Augenmuskeln injizierte. Er injizierte die inneren und äußeren geraden Augenmuskeln von acht Rhesusaffen über die Bindehaut und stellte eine vorübergehende Muskellähmung sowie eine dauerhafte Veränderung der Augenstellung fest.
1981 wurde der erste Bericht über die Anwendung beim Menschen veröffentlicht. Die Injektion bei 42 Patienten mit horizontalem Strabismus zeigte eine Wirkungsdauer von bis zu 411 Tagen nach der letzten Injektion. Am 29. Dezember 1989 wurde Botulinumtoxin Typ A (BTX-A) von der US-amerikanischen FDA zur Behandlung von Strabismus und Blepharospasmus zugelassen.
Die derzeit auf dem Markt erhältlichen Hauptpräparate sind die folgenden drei.
Onabotulinumtoxin A (Botox®) : Das zuerst entwickelte Präparat. Es dient als klinische Standardeinheit.
Incobotulinumtoxin A (Xeomin®) : Zeigt gleiche Wirksamkeit (1:1) und Nebenwirkungsrate wie Botox.
QSeit wann wird die Schielbehandlung mit Botulinumtoxin durchgeführt?
A
Beginnend mit Tierversuchen 1973 wurde die Wirksamkeit beim Menschen erstmals 1981 berichtet. 1989 wurde es von der FDA offiziell zur Schielbehandlung zugelassen und verbreitete sich seither weltweit.
Die Hauptgründe, warum Patienten mit Schielen, die für eine Botulinumtoxin-Behandlung in Frage kommen, einen Arzt aufsuchen, sind die folgenden.
Doppelbilder (Diplopie) : Durch die Fehlstellung der Augen erscheinen Gegenstände doppelt, besonders bei akutem oder im Erwachsenenalter auftretendem Schielen.
Asthenopie : Augenermüdung durch Fusionsanstrengung, häufig bei intermittierendem Schielen.
Wahrnehmung der Fehlstellung : Der Patient bemerkt im Spiegel oder auf Fotos eine Abweichung der Augenrichtung, was ein kosmetisches Problem darstellen kann.
Klinische Befunde (Schielformen, die auf Botulinumtoxin ansprechen)
Auch bei Patienten mit fehlgeschlagener Operation oder ohne Operationswunsch kann Botulinumtoxin eine Alternative zur Verbesserung der Augenstellung sein1).
Das Botulinumtoxin-Molekül besteht aus einer schweren Kette (H-Kette) und einer leichten Kette (L-Kette), die durch eine Disulfidbrücke verbunden sind. Die H1-Untereinheit bindet an die Nervenendigung und wird durch Endozytose in die Zelle aufgenommen.
Die leichte Kette spaltet den SNAP-25/Syntaxin-Komplex und hemmt die Freisetzung von Acetylcholin. Dadurch wird die Übertragung motorischer Impulse über die neuromuskuläre Endplatte blockiert, was zu einer schlaffen Lähmung der äußeren Augenmuskeln führt.
Der zeitliche Verlauf der klinischen Wirkung ist wie folgt:
Lähmungsbeginn : 2–4 Tage nach Injektion
Klinische Wirkdauer : 5–8 Wochen
Muskelfunktionserholung : 5–14 Wochen (abhängig von Injektionsstelle, Dosis und Innervationsdichte des Muskels)
Die Botulinumtoxin-Behandlung verursacht eine pharmakologische Lähmung des injizierten Muskels. Während der Lähmung verlängert sich der injizierte Muskel und der Antagonistmuskel kontrahiert. Die pharmakologische Wirkung selbst verschwindet normalerweise nach 3 Monaten, aber die während der Lähmungsperiode wirkenden mechanischen, propriozeptiven und binokularen Effekte tragen zur langfristigen Stabilisierung der Augenposition bei.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden (Injektionstechnik)
Es gibt keinen einheitlichen Standard für die Dosierung. Die am häufigsten verwendete Dosis beträgt 2,5–5 U für Botox. Sie wird je nach Alter, Abweichungswinkel und Art des Schielens angepasst.
Betroffener
Dosis (Botox)
Unter 3 Jahren (unter 30 PD)
Dominantes Auge 2,5 U, nicht-dominantes Auge 2,5 U
Unter 3 Jahren (30 PD oder mehr)
Dominantes Auge 2,5 U, nicht dominantes Auge 5 U
3 bis 10 Jahre
Dominantes Auge 2,5 U, nicht dominantes Auge 5 U
Musculus rectus medialis und Musculus rectus lateralis
50-100 E Botulinumtoxin-Pulver in 2 mL Perfusionslösung (BSS) verdünnen, um eine Konzentration von 5 E pro 0,1 mL zu erhalten. Nach Auflösung innerhalb von 6 Stunden verwenden. Die letale Dosis bei einem 70 kg schweren Menschen beträgt 5.000 E (mehr als das 1.000-fache der verwendeten Dosis), sodass die klinische Dosis im sicheren Bereich liegt.
Die Nadel (27G oder 30G) wird tangential durch die Bindehaut eingeführt, um den Zielmuskel direkt zu erreichen. Ein Elektromyographie (EMG)-Gerät ist hilfreich, um kleine Muskeln zu identifizieren, ist aber für Injektionen in den medialen und lateralen Rektusmuskel normalerweise nicht erforderlich.
QIst während der Injektion eine Vollnarkose erforderlich?
A
Bei Erwachsenen kann die Injektion nur unter Tropfanästhesie durchgeführt werden. Bei Kindern oder nicht kooperativen Erwachsenen wird eine Vollnarkose empfohlen, deren Dauer jedoch kürzer ist als bei einer Operation.
5. Standardbehandlung (Behandlungsergebnisse und Wirkung nach Indikation)
Bei komitantem Esotropie mit kleinem bis mittlerem präoperativem Abweichungswinkel (weniger als 35 PD) zeigt die BTX-Injektion eine Erfolgsrate, die der Operation entspricht. Eine Metaanalyse von 2017 (9 Studien) ergab eine gepoolte Erfolgsrate von 76 % für die BTX-Injektion des M. rectus medialis bei infantiler Esotropie. In Japan ist Botulinumtoxin Typ A für das kindliche Schielen nicht zugelassen, aber in anderen Ländern wird eine frühzeitige Behandlung bei infantiler Esotropie versucht, und es wird über gute Korrekturergebnisse berichtet. Obwohl Risiken einer vorübergehenden Überkorrektur und Ptosis bestehen, wird als großer Vorteil angesehen, dass die Augenstellung mit einer einzigen Injektion normalisiert werden kann, ohne den sich entwickelnden M. rectus medialis zu durchtrennen.
Bei großwinkligem concomitierendem Esotropie kann die Kombination von Operation und BTX-Injektion die Ergebnisse verbessern. In einer retrospektiven Fallserie von 2024 mit Abweichungen von 55 PD oder mehr führte der Einsatz von BTX-A als Operationshilfe bei 75 % der Patienten mit Esotropie und 50 % der Patienten mit Exotropie zum Erfolg.
Der Übersichtsartikel von Al-Dabet et al. (2025) stellt die Ergebnisse der EMG-gesteuerten bilateralen BTX-A-Injektion (in den Musculus rectus medialis) bei Duane-Syndrom Typ 1 vor. Bei 8 Patienten unter 3 Jahren betrug die präoperative durchschnittliche Esotropie 32±10 PD. Die Hälfte erreichte eine Orthophorie, während 3 Fälle aufgrund einer persistierenden Esotropie (durchschnittlich 25 PD) eine zusätzliche Operation benötigten2).
Kinder mit psychomotorischer Entwicklungsverzögerung
Der Abweichungswinkel wird mit der Zeit oft instabil, und die Ergebnisse einer chirurgischen Resektion und Rücklagerung sind schwer vorhersagbar. Die BTX-Injektion kann in solchen Fällen vorteilhaft sein.
Faktoren, die mit einem guten Outcome verbunden sind
Die systematische Cochrane-Überprüfung (4 Studien, insgesamt 242 Teilnehmer) kam zu dem Schluss, dass nur Evidenz mit geringer Sicherheit vorliegt, um die Wirksamkeit von BTX-Injektionen als eigenständige Behandlung für einen bestimmten Schieltyp zu bestätigen.
QIst Botulinumtoxin oder eine Operation wirksamer?
A
Bei Esotropie unter 35PD zeigen beide ähnliche Erfolgsraten. Bei Schielen mit großem Winkel wird die Kombination aus Operation und BTX als vorteilhafter angesehen. BTX hat den Vorteil einer einfachen Injektionstechnik und einer kürzeren Vollnarkosezeit. Siehe Abschnitt „Standardbehandlung“ für Details.
QWas ist die häufigste Nebenwirkung?
A
Eine vorübergehende Ptosis ist am häufigsten und tritt bei 12% der Erwachsenen und 25% der Kinder auf. Sie tritt häufiger nach Injektion in den Musculus rectus medialis auf. In der Regel bildet sie sich innerhalb weniger Wochen spontan zurück und hinterlässt keine schwerwiegenden Folgen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Es können Antikörper gegen Botulinumtoxin gebildet werden. Nicht-neutralisierende Antikörper schwächen die Toxinwirkung an der neuromuskulären Endplatte nicht ab und haben keine klinische Bedeutung. Neutralisierende Antikörper neutralisieren BTX an der funktionellen Stelle der schweren Kette und verhindern die Bindung an die Nervenmembran, werden aber nur bei sehr wenigen Patienten gebildet. Kreuzreaktive Antikörper zwischen verschiedenen Serotypen wurden nicht identifiziert.
