Botulinum toksini, Clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksindir. Bilinen yedi serotip (A-G) arasında en güçlüsü A tipidir ve klinikte en yaygın kullanılanıdır.
Botulinum toksininin şaşılık tedavisinde kullanımı, 1973 yılında San Francisco’lu göz doktoru Alan B. Scott’ın al yanaklı maymunların ekstraoküler kaslarına A tipi botulinum toksini enjekte etmesiyle başlamıştır. 8 maymunun medial ve lateral rektus kaslarına konjonktiva yoluyla yapılan enjeksiyonlar, geçici kas felci ve kalıcı göz pozisyonu değişikliği sağlamıştır.
İlk insan raporu 1981’de yayımlanmıştır. 42 yatay şaşılık hastasına yapılan enjeksiyonlarda, son enjeksiyondan itibaren 411 güne kadar etki süresi gözlenmiştir. 29 Aralık 1989’da A tipi botulinum ekzotoksini (BTX-A), ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından şaşılık ve blefarospazm tedavisi için onaylanmıştır.
Günümüzde piyasada bulunan başlıca üç preparat şunlardır:
Onabotulinumtoksin A (Botox®): Geliştirilen ilk preparat olup klinik standart birim referansıdır.
İnkobotulinum toksin A (Xeomin®) : Botox ile eşdeğer etkinlik (1:1) ve yan etki oranı gösterir.
QBotulinum toksini ile şaşılık tedavisi ne zaman başlamıştır?
A
1973’te hayvan deneyleriyle başlamış, 1981’de insanlarda etkinliği ilk kez rapor edilmiştir. 1989’da FDA tarafından şaşılık tedavisi olarak resmen onaylanmış ve o zamandan beri dünya çapında yaygınlaşmıştır.
Botulinum toksini tedavisi adayı olan şaşılık hastalarının başvuru nedenleri aşağıdaki gibidir.
Çift Görme: İki gözün bakış eksenlerindeki kayma nedeniyle nesnelerin çift görülmesi. Özellikle akut başlangıçlı şaşılık ve erişkin başlangıçlı olgularda belirgindir.
Göz Yorgunluğu: Füzyon çabasına bağlı göz yorgunluğu. Aralıklı şaşılıkta sık görülür.
Göz Kaymasının Fark Edilmesi: Hastanın aynada veya fotoğrafta gözlerinin yönünde kayma fark etmesi. Kozmetik bir sorun oluşturabilir.
Klinik Bulgular (Botulinum Toksininin Etkili Olduğu Şaşılık Türleri)
Botulinum toksin molekülü, ağır zincir (H chain) ve hafif zincirden (L chain) oluşur ve bunlar disülfür bağı ile bağlanır. H1 alt birimi sinir ucuna bağlanır ve endositoz yoluyla hücre içine alınır.
Hafif zincir, SNAP-25/sentaksin kompleksini keserek asetilkolin salınımını inhibe eder. Sonuç olarak, nöromüsküler kavşak yoluyla motor impuls iletimi bloke olur ve ekstraoküler kaslarda gevşek felç meydana gelir.
Klinik etkinin zamansal değişimi aşağıdaki gibidir:
Felç başlangıcı: Enjeksiyondan 2-4 gün sonra
Klinik etki süresi: 5-8 hafta
Kas fonksiyonunun geri dönüşü: 5-14 hafta (enjeksiyon bölgesi, doz ve kasın innervasyon yoğunluğuna bağlı olarak)
Botulinum toksin tedavisi, enjekte edilen kasta farmakolojik gevşemeye neden olur. Felç sırasında enjekte edilen kas uzar ve antagonist kas kasılır. Farmakolojik etkinin kendisi genellikle 3 ayda kaybolur, ancak felç döneminde etkili olan mekanik, propriyoseptif ve binoküler görme etkileri uzun vadeli göz pozisyonu stabilizasyonuna katkıda bulunur.
4. Tanı ve muayene yöntemleri (enjeksiyon tekniği)
50-100 Ü botulinum toksini tozu, 2 mL irrigasyon solüsyonu (BSS) ile seyreltilerek 0.1 mL’de 5 Ü konsantrasyon elde edilir. Çözüldükten sonra 6 saat içinde kullanılır. 70 kg’lık bir insanda öldürücü doz 5.000 Ü’dür (kullanılan dozun 1000 katından fazla) ve klinik doz yeterli güvenlik aralığındadır.
İğne (27G veya 30G) konjonktiva yoluyla teğetsel olarak sokulur ve hedef kasa doğrudan yaklaşılır. Elektromiyografi (EMG) cihazı küçük kasların belirlenmesinde faydalıdır, ancak iç rektus ve dış rektus kaslarına enjeksiyon için genellikle gerekli değildir.
QEnjeksiyon sırasında genel anestezi gerekli midir?
A
Erişkinlerde sadece damla anestezisi ile yapılabilir. Çocuklarda veya kooperasyon sağlanamayan erişkinlerde genel anestezi önerilir, ancak genel anestezi süresi cerrahiye göre daha kısadır.
5. Standart tedavi yöntemleri (tedavi sonuçları ve endikasyona göre etkiler)
Ameliyat öncesi kayma açısı küçük ila orta derecede (35 PD altı) olan komitan ezotropyalarda, BTX enjeksiyonu cerrahi ile benzer başarı oranı gösterir. 2017’deki bir meta-analizde (9 çalışma), infantil ezotropya için medial rektus BTX enjeksiyonunun birleşik başarı oranı %76 idi. Japonya’da çocuklarda şaşılık için botulinum toksini tip A onaylanmamış olsa da, diğer ülkelerde infantil ezotropya için erken tedavi denenmiş ve iyi düzeltme sonuçları bildirilmiştir. Geçici aşırı düzeltme ve pitoz riski olmasına rağmen, gelişmekte olan medial rektus kasını kesmeden tek bir enjeksiyonla normal pozisyona getirilebilmesi büyük bir avantaj olarak kabul edilir.
Büyük açılı komitan ezotropyalarda, cerrahiye BTX enjeksiyonu eklenmesi sonucu iyileştirebilir. 55 PD ve üzeri kaymaları içeren 2024 tarihli retrospektif bir vaka serisinde, cerrahi yardımcısı olarak BTX-A kullanımı ezotropya hastalarının %75’inde, ekzotropya hastalarının ise %50’sinde başarılı olmuştur.
Al-Dabet ve ark. (2025) tarafından yapılan bir derlemede, Duane sendromu tip 1 için EMG kılavuzluğunda bilateral BTX-A enjeksiyonunun (medial rektusa) sonuçları sunulmuştur. 3 yaş altı 8 hastada ortalama ameliyat öncesi ezotropya 32±10 PD idi. Hastaların yarısında normal pozisyon elde edilirken, 3 olguda kalıcı ezotropya (ortalama 25 PD) nedeniyle ek cerrahi gerekti2).
Kayma açısı zamanla sıklıkla kararsız hale gelir ve cerrahi rezeksiyon-geriletme sonuçları öngörülemez. BTX enjeksiyonu bu tür olgularda avantajlı olabilir.
Cochrane sistematik incelemesi (4 çalışma, toplam 242 hasta), belirli şaşılık tiplerinde bağımsız bir tedavi olarak BTX enjeksiyonunun etkinliğini doğrulamak için yalnızca düşük kesinlikte kanıt bulunduğu sonucuna varmıştır.
QBotulinum toksini mi yoksa cerrahi mi daha etkilidir?
A
35PD altındaki içe şaşılıkta her ikisi de benzer başarı oranı gösterir. Büyük açılı şaşılıkta cerrahi + BTX kombinasyonu avantajlı kabul edilir. BTX, enjeksiyon tekniğinin basit olması ve genel anestezi süresinin kısa olması avantajına sahiptir. Ayrıntılar için «Standart Tedavi» bölümüne bakın.
QEn sık görülen yan etki nedir?
A
Geçici pitoz en sık görülen komplikasyondur; erişkinlerde %12, çocuklarda %25 oranında görülür. Medial rektus kasına enjeksiyonda daha sıktır. Genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir ve ciddi sekel bırakmaz.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Botulinum toksinine karşı antikor oluşabilir. Nötralize edici olmayan antikorlar, nöromüsküler kavşakta toksin etkisini azaltmaz ve klinik önemi yoktur. Nötralize edici antikorlar, ağır zincirin fonksiyonel bölgesinde BTX’yi nötralize ederek sinir membranına bağlanmasını engeller, ancak yalnızca çok az sayıda hastada oluşur. Farklı serotipler arasında çapraz reaktif antikorlar tanımlanmamıştır.
