La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal batterio Clostridium botulinum. Dei sette sierotipi noti (da A a G), il tipo A è il più potente e il più ampiamente utilizzato in clinica.
L’applicazione della tossina botulinica nel trattamento dello strabismo iniziò nel 1973, quando l’oftalmologo Alan B. Scott di San Francisco iniettò tossina botulinica di tipo A nei muscoli extraoculari di macachi rhesus. Iniettò i muscoli retti mediali e laterali di otto macachi rhesus attraverso la congiuntiva, osservando una paralisi muscolare temporanea e un cambiamento permanente della posizione degli occhi.
Nel 1981 è stato riportato il primo utilizzo sull’uomo. L’iniezione in 42 pazienti con strabismo orizzontale ha mostrato un effetto persistente fino a 411 giorni dall’ultima iniezione. Il 29 dicembre 1989, la tossina botulinica di tipo A (BTX-A) è stata approvata dalla FDA statunitense per il trattamento dello strabismo e del blefarospasmo.
I principali preparati attualmente disponibili in commercio sono i seguenti tre.
Onabotulinumtossina A (Botox®) : il primo preparato sviluppato. Costituisce il riferimento standard per le unità cliniche.
Tossina botulinica A (Dysport®) : 1 unità di Botox equivale a 3-5 unità di Dysport.
Tossina botulinica A (Xeomin®) : Mostra efficacia (1:1) e tasso di effetti collaterali equivalenti al Botox.
QDa quando viene eseguito il trattamento dello strabismo con tossina botulinica?
A
A partire da esperimenti sugli animali nel 1973, l’efficacia nell’uomo è stata riportata per la prima volta nel 1981. Nel 1989 la FDA lo ha approvato ufficialmente per il trattamento dello strabismo, e da allora si è diffuso in tutto il mondo.
Strabismo convergente o divergente lieve-moderato : angolo di deviazione inferiore a 40 DP. Ci si può aspettare un effetto paragonabile alla chirurgia.
Strabismo convergente concomitante acuto : casi con esordio acuto e angolo di deviazione instabile.
Strabismo residuo o secondario post-operatorio : deviazione oculare persistente 2-8 settimane dopo l’intervento.
Nei pazienti con fallimento chirurgico o che non desiderano l’intervento, la tossina botulinica può rappresentare un’alternativa per migliorare l’allineamento oculare1).
3. Cause e fattori di rischio (meccanismo d’azione)
La molecola della tossina botulinica è costituita da una catena pesante (H chain) e una catena leggera (L chain) collegate da un ponte disolfuro. La subunità H1 si lega alla terminazione nervosa e viene internalizzata per endocitosi.
La catena leggera scinde il complesso SNAP-25/sintassina, inibendo il rilascio di acetilcolina. Di conseguenza, la trasmissione dell’impulso motorio attraverso la giunzione neuromuscolare viene bloccata, causando una paralisi flaccida dei muscoli extraoculari.
L’evoluzione temporale dell’effetto clinico è la seguente:
Inizio della paralisi : 2–4 giorni dopo l’iniezione
Durata dell’effetto clinico : 5–8 settimane
Recupero della funzione muscolare : 5–14 settimane (dipende dal sito di iniezione, dalla dose e dalla densità di innervazione muscolare)
Il trattamento con tossina botulinica provoca una paralisi farmacologica del muscolo iniettato. Durante la paralisi, il muscolo iniettato si allunga e il muscolo antagonista si contrae. L’effetto farmacologico stesso di solito scompare in 3 mesi, ma gli effetti meccanici, propriocettivi e binoculari che agiscono durante il periodo di paralisi contribuiscono alla stabilizzazione a lungo termine della posizione oculare.
4. Diagnosi e metodi di esame (tecnica di iniezione)
Non esiste uno standard unificato per il dosaggio. La dose più comunemente utilizzata è di 2,5–5 U per il Botox. Viene regolata in base all’età, all’angolo di deviazione e al tipo di strabismo.
Soggetto
Dose (Botox)
Meno di 3 anni (meno di 30 PD)
Occhio dominante 2,5 U, occhio non dominante 2,5 U
Diluire 50-100 U di polvere di tossina botulinica in 2 mL di soluzione per perfusione (BSS) per ottenere una concentrazione di 5 U per 0,1 mL. Utilizzare entro 6 ore dallo scioglimento. La dose letale in un essere umano di 70 kg è di 5.000 U (più di 1.000 volte la dose utilizzata), pertanto la dose clinica è ampiamente sicura.
Inserire l’ago (27G o 30G) tangenzialmente attraverso la congiuntiva per approcciare direttamente il muscolo target. L’elettromiografia (EMG) è utile per identificare i muscoli piccoli, ma di solito non è necessaria per le iniezioni nei muscoli retto mediale e laterale.
QÈ necessaria l'anestesia generale durante l'iniezione?
A
Negli adulti, l’iniezione può essere eseguita solo con anestesia topica (collirio). Nei bambini o adulti non collaboranti, si raccomanda l’anestesia generale, ma la sua durata è più breve rispetto a un intervento chirurgico.
5. Trattamento standard (risultati terapeutici ed effetti per indicazione)
Nello strabismo convergente concomitante con angolo di deviazione preoperatorio piccolo o medio (inferiore a 35 PD), l’iniezione di BTX mostra un tasso di successo paragonabile alla chirurgia. Una meta-analisi del 2017 (9 studi) ha riportato un tasso di successo complessivo del 76% per l’iniezione di BTX nel muscolo retto mediale nello strabismo convergente infantile. In Giappone, la tossina botulinica di tipo A non è approvata per lo strabismo pediatrico, ma in altri paesi si tenta un trattamento precoce per lo strabismo convergente infantile, con buoni effetti correttivi riportati. Sebbene vi siano rischi di ipercorrezione transitoria e ptosi palpebrale, un grande vantaggio è la possibilità di ottenere l’ortoposizione con una singola iniezione senza tenotomia del muscolo retto mediale in via di sviluppo.
Nell’esotropia concomitante a grande angolazione, l’uso combinato di chirurgia e iniezione di BTX può migliorare i risultati. In una serie retrospettiva di casi del 2024 su deviazioni di 55 PD o più, l’uso di BTX-A come coadiuvante chirurgico ha portato al successo nel 75% dei pazienti con esotropia e nel 50% di quelli con exotropia.
La revisione di Al-Dabet et al. (2025) presenta i risultati dell’iniezione bilaterale di BTX-A (nel muscolo retto mediale) guidata da EMG per la sindrome di Duane tipo 1. In 8 pazienti di età inferiore a 3 anni, l’esotropia preoperatoria media era di 32±10 PD. La metà ha raggiunto l’ortoforia, mentre 3 casi hanno richiesto un intervento chirurgico aggiuntivo a causa di esotropia persistente (media 25 PD)2).
L’angolo di deviazione tende a diventare instabile nel tempo e i risultati della resezione e recessione chirurgica sono difficili da prevedere. L’iniezione di BTX può essere vantaggiosa in questi casi.
La revisione sistematica Cochrane (4 studi, 242 partecipanti) ha concluso che le prove disponibili sono di bassa certezza per stabilire l’efficacia delle iniezioni di BTX come trattamento indipendente per un tipo specifico di strabismo.
QLa tossina botulinica o la chirurgia è più efficace?
A
Per esotropie inferiori a 35PD, entrambi mostrano tassi di successo simili. Per strabismo ad ampio angolo, la combinazione chirurgia + BTX è considerata più vantaggiosa. La BTX ha il vantaggio di una tecnica di iniezione semplice e di un tempo di anestesia generale più breve. Vedere la sezione «Trattamento standard» per i dettagli.
QQual è l'effetto collaterale più comune?
A
La ptosi palpebrale transitoria è la più frequente, verificandosi nel 12% degli adulti e nel 25% dei bambini. È più comune dopo iniezione nel muscolo retto mediale. Di solito si risolve spontaneamente in poche settimane senza lasciare sequele gravi.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Possono formarsi anticorpi contro la tossina botulinica. Gli anticorpi non neutralizzanti non attenuano l’effetto della tossina a livello della giunzione neuromuscolare e non hanno significato clinico. Gli anticorpi neutralizzanti neutralizzano la BTX nel sito funzionale della catena pesante e impediscono il legame alla membrana nervosa, ma si formano solo in un numero molto limitato di pazienti. Non sono stati identificati anticorpi cross-reattivi tra diversi sierotipi.
