Toksin botulinum adalah neurotoksin yang diproduksi oleh bakteri Clostridium botulinum. Dari tujuh serotipe yang diketahui (A–G), tipe A adalah yang paling kuat dan paling banyak digunakan secara klinis.
Aplikasi toksin botulinum untuk pengobatan strabismus dimulai pada tahun 1973 ketika dokter mata Alan B. Scott dari San Francisco menyuntikkan toksin botulinum tipe A ke otot ekstraokular monyet rhesus. Suntikan dilakukan melalui konjungtiva ke otot rektus medialis dan lateralis pada delapan monyet rhesus, menghasilkan kelumpuhan otot sementara dan perubahan permanen pada posisi mata.
Pada tahun 1981, laporan pertama pada manusia dilakukan. Suntikan pada 42 pasien strabismus horizontal menunjukkan durasi efek hingga 411 hari setelah suntikan terakhir. Pada 29 Desember 1989, toksin botulinum tipe A (BTX-A) disetujui oleh FDA AS untuk pengobatan strabismus dan blefarospasme.
Sediaan utama yang saat ini tersedia di pasaran adalah tiga berikut:
OnabotulinumtoxinA (Botox®): Sediaan pertama yang dikembangkan. Ini menjadi standar unit klinis.
AbobotulinumtoxinA (Dysport®): 1 unit Botox setara dengan 3-5 unit Dysport.
IncobotulinumtoxinA (Xeomin®): Menunjukkan efektivitas yang setara dengan Botox (1:1) dan tingkat efek samping yang serupa.
QSejak kapan terapi strabismus dengan toksin botulinum dilakukan?
A
Dimulai dengan percobaan hewan pada tahun 1973, efektivitas pada manusia pertama kali dilaporkan pada tahun 1981. FDA menyetujui secara resmi untuk terapi strabismus pada tahun 1989, dan sejak itu menyebar secara global.
Alasan utama pasien strabismus yang menjalani terapi toksin botulinum datang berobat adalah sebagai berikut:
Diplopia (penglihatan ganda): Benda terlihat ganda akibat deviasi sumbu kedua mata. Terutama menonjol pada strabismus onset akut atau kasus onset dewasa.
Astenopia (kelelahan mata): Mata lelah akibat upaya fusi. Sering terjadi pada strabismus intermiten.
Kesadaran akan deviasi posisi mata: Menyadari deviasi arah mata saat bercermin atau melihat foto. Dapat menjadi masalah kosmetik.
Temuan klinis (Jenis strabismus yang responsif terhadap toksin botulinum)
Molekul toksin botulinum terdiri dari rantai berat (H chain) dan rantai ringan (L chain) yang dihubungkan oleh ikatan disulfida. Subunit H1 berikatan dengan ujung saraf dan diinternalisasi ke dalam sel melalui endositosis.
Rantai ringan memotong kompleks SNAP-25/sintaksin, menghambat pelepasan asetilkolin. Akibatnya, transmisi impuls motorik melalui sambungan neuromuskular terhambat, menyebabkan kelumpuhan lembek pada otot ekstraokular.
Perubahan temporal dalam efek klinis adalah sebagai berikut.
Mulai kelumpuhan: 2-4 hari setelah injeksi
Durasi efek klinis: 5–8 minggu
Pemulihan fungsi otot: 5–14 minggu (tergantung pada lokasi injeksi, dosis, dan kepadatan persarafan otot)
Perawatan toksin botulinum menyebabkan kelumpuhan farmakologis pada otot yang disuntik. Selama kelumpuhan, otot yang disuntik memanjang dan otot antagonis berkontraksi. Efek farmakologis biasanya hilang dalam 3 bulan, tetapi efek mekanis, proprioseptif, dan binokular yang bekerja selama periode kelumpuhan berkontribusi pada stabilisasi posisi mata jangka panjang.
4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan (Teknik Injeksi)
Tidak ada standar dosis yang seragam. Dosis yang paling sering digunakan adalah Botox 2,5–5 U. Dosis disesuaikan dengan usia, sudut deviasi, dan jenis strabismus.
Subjek
Dosis (Botox)
Usia <3 tahun (<30PD)
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 2,5 U
Kurang dari 3 tahun (30 PD atau lebih)
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 5 U
3–10 tahun
Mata dominan 2,5 U, mata non-dominan 5 U
Otot rektus medial dan rektus lateral
3–5 U
Otot rektus superior
1,5 U
Otot oblikus inferior dan rektus inferior
1,5–2,5 U
Dengan fibrosis
10 U
Saat menggunakan Dysport, terapkan faktor koreksi 3-5 kali lipat dari Botox.
Encerkan 50-100 unit bubuk toksin botulinum dalam 2 mL larutan irigasi (BSS) untuk mendapatkan konsentrasi 5 unit per 0,1 mL. Gunakan dalam waktu 6 jam setelah pelarutan. Dosis letal pada manusia 70 kg adalah 5.000 unit (lebih dari 1.000 kali dosis penggunaan), sehingga dosis klinis berada dalam batas aman.
Jarum (27G atau 30G) dimasukkan secara tangensial melalui konjungtiva untuk mendekati otot target secara langsung. Alat elektromiografi (EMG) berguna untuk mengidentifikasi otot kecil, tetapi biasanya tidak diperlukan untuk injeksi pada otot rektus medialis atau lateralis.
QApakah diperlukan anestesi umum saat injeksi?
A
Pada orang dewasa, injeksi dapat dilakukan hanya dengan anestesi tetes mata. Anestesi umum direkomendasikan untuk anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif, tetapi durasi anestesi umum lebih singkat dibandingkan operasi.
5. Terapi Standar (Hasil Pengobatan dan Efek Berdasarkan Indikasi)
Pada esotropia komitans dengan sudut deviasi praoperasi kecil hingga sedang (<35PD), injeksi BTX menunjukkan tingkat keberhasilan yang setara dengan operasi. Dalam meta-analisis tahun 2017 (9 studi), tingkat keberhasilan gabungan injeksi BTX pada otot rektus medialis untuk esotropia infantil adalah 76%. Meskipun toksin botulinum tipe A belum disetujui untuk strabismus anak di Jepang, di negara lain terapi dini telah dicoba untuk esotropia infantil dan dilaporkan memberikan efek koreksi yang baik. Meskipun ada risiko overkoreksi sementara dan ptosis, keuntungan utamanya adalah dapat mencapai posisi ortotropia dengan satu kali pemberian tanpa memotong otot rektus medialis yang sedang berkembang.
Pada esotropia komitans dengan sudut besar, kombinasi operasi dengan injeksi BTX berpotensi memperbaiki hasil. Dalam seri kasus retrospektif tahun 2024 pada deviasi ≥55PD, penggunaan BTX-A sebagai tambahan operasi menghasilkan keberhasilan pada 75% pasien esotropia dan 50% pasien eksotropia.
Dalam tinjauan Al-Dabet dkk. (2025), diperkenalkan hasil injeksi BTX-A bilateral yang dipandu EMG (pada otot rektus medialis) untuk sindrom Duane tipe 1. Studi ini melibatkan 8 pasien berusia di bawah 3 tahun, dengan rata-rata esotropia praoperasi 32±10PD. Ortotropia tercapai pada setengah kasus, sementara 3 kasus memerlukan operasi tambahan karena esotropia persisten (rata-rata 25PD)2).
Sudut deviasi cenderung tidak stabil seiring waktu, dan hasil operasi reseksi-resesi sulit diprediksi. Injeksi BTX dapat menguntungkan pada kasus-kasus ini.
Tinjauan sistematis Cochrane (4 uji coba, total 242 pasien) menyimpulkan bahwa hanya tersedia bukti dengan kepastian rendah untuk memastikan efektivitas injeksi BTX sebagai terapi mandiri pada jenis strabismus tertentu.
QMana yang lebih efektif, toksin botulinum atau operasi?
A
Pada esotropia kurang dari 35PD, keduanya menunjukkan tingkat keberhasilan yang sama. Pada strabismus sudut besar, kombinasi operasi dan BTX dianggap lebih unggul. BTX memiliki keuntungan teknik injeksi yang sederhana dan waktu anestesi umum yang lebih singkat. Lihat bagian “Terapi Standar” untuk detailnya.
QApa efek samping yang paling umum?
A
Ptosis sementara adalah yang paling sering terjadi, terjadi pada 12% orang dewasa dan 25% anak-anak. Lebih sering terjadi pada injeksi otot rektus medial. Biasanya pulih spontan dalam beberapa minggu tanpa meninggalkan komplikasi serius.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Antibodi terhadap toksin botulinum dapat terbentuk. Antibodi non-netralisasi tidak mengurangi efek toksin di sambungan neuromuskular dan tidak memiliki signifikansi klinis. Antibodi netralisasi menetralkan BTX di situs fungsional rantai berat dan mencegah pengikatannya ke membran saraf, tetapi hanya terbentuk pada sejumlah kecil pasien. Antibodi reaktif silang antar serotipe yang berbeda belum diidentifikasi.
