La toxine botulique est une neurotoxine produite par la bactérie Clostridium botulinum. Parmi les sept sérotypes connus (A à G), le type A est le plus puissant et le plus largement utilisé en clinique.
L’application de la toxine botulique dans le traitement du strabisme a débuté en 1973 lorsque l’ophtalmologiste Alan B. Scott de San Francisco a injecté de la toxine botulique de type A dans les muscles extra-oculaires de macaques rhésus. Il a injecté les muscles droits internes et externes de huit macaques par voie conjonctivale, observant une paralysie musculaire temporaire et un changement permanent de la position des yeux.
En 1981, la première utilisation chez l’homme a été rapportée. L’injection chez 42 patients atteints de strabisme horizontal a montré un effet persistant jusqu’à 411 jours après la dernière injection. Le 29 décembre 1989, la toxine botulique de type A (BTX-A) a été approuvée par la FDA américaine pour le traitement du strabisme et du blépharospasme.
Les trois principales préparations actuellement disponibles sur le marché sont les suivantes.
Onabotulinumtoxine A (Botox®) : la première formulation développée. Elle constitue la référence standard en clinique.
Toxine botulique A (Dysport®) : 1 unité Botox équivaut à 3 à 5 unités Dysport.
Toxine botulique A (Xeomin®) : Efficacité et taux d’effets secondaires équivalents au Botox (1:1).
QDepuis quand le traitement du strabisme par toxine botulique est-il pratiqué ?
A
Les expérimentations animales ont débuté en 1973, et l’efficacité chez l’homme a été rapportée pour la première fois en 1981. La FDA l’a officiellement approuvé pour le traitement du strabisme en 1989, et il s’est depuis répandu dans le monde entier.
Chez les patients ayant échoué à une chirurgie ou ne souhaitant pas être opérés, la toxine botulique peut constituer une alternative pour améliorer l’alignement oculaire1).
3. Causes et facteurs de risque (mécanisme d’action)
La molécule de toxine botulique est constituée d’une chaîne lourde (H chain) et d’une chaîne légère (L chain) reliées par un pont disulfure. La sous-unité H1 se lie à la terminaison nerveuse et est internalisée par endocytose.
La chaîne légère clive le complexe SNAP-25/syntaxine, inhibant la libération d’acétylcholine. En conséquence, la transmission de l’influx moteur via la jonction neuromusculaire est bloquée, entraînant une paralysie flasque des muscles extra-oculaires.
L’évolution temporelle de l’effet clinique est la suivante :
Début de la paralysie : 2 à 4 jours après l’injection
Durée de l’effet clinique : 5 à 8 semaines
Récupération de la fonction musculaire : 5 à 14 semaines (dépend du site d’injection, de la dose et de la densité d’innervation musculaire)
Le traitement par toxine botulique provoque une paralysie pharmacologique du muscle injecté. Pendant la paralysie, le muscle injecté s’allonge et le muscle antagoniste se contracte. L’effet pharmacologique lui-même disparaît généralement en 3 mois, mais les effets mécaniques, proprioceptifs et binoculaires qui agissent pendant la période de paralysie contribuent à la stabilisation à long terme de la position oculaire.
4. Diagnostic et méthodes d’examen (technique d’injection)
Il n’existe pas de norme unifiée concernant la dose. La dose la plus couramment utilisée est de 2,5 à 5 U pour le Botox. Elle est ajustée en fonction de l’âge, de l’angle de déviation et du type de strabisme.
Sujet
Dose (Botox)
Moins de 3 ans (moins de 30 DP)
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 2,5 U
Moins de 3 ans (30 PD ou plus)
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 5 U
3 à 10 ans
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 5 U
Muscle droit médial et muscle droit latéral
3 à 5 U
Muscle droit supérieur
1,5 U
Muscle oblique inférieur / muscle droit inférieur
1,5 à 2,5 U
Avec fibrose
10 U
Lors de l’utilisation de Disport, appliquer un facteur de correction de 3 à 5 fois celui du Botox.
Diluer 50 à 100 U de poudre de toxine botulique dans 2 mL de solution de perfusion (BSS) pour obtenir une concentration de 5 U par 0,1 mL. Utiliser dans les 6 heures suivant la dissolution. La dose létale chez un humain de 70 kg est de 5 000 U (plus de 1 000 fois la dose utilisée), ce qui rend la dose clinique largement sécuritaire.
Insérer l’aiguille (27G ou 30G) tangentiellement à travers la conjonctive pour approcher directement le muscle cible. L’électromyographie (EMG) est utile pour identifier les petits muscles, mais n’est généralement pas nécessaire pour les injections dans les muscles droits médial et latéral.
QUne anesthésie générale est-elle nécessaire lors de l'injection ?
A
Chez l’adulte, l’injection peut être réalisée sous anesthésie topique uniquement. Chez les enfants ou les adultes non coopérants, une anesthésie générale est recommandée, mais sa durée est plus courte que celle d’une chirurgie.
5. Traitement standard (résultats thérapeutiques et effets selon les indications)
Dans le strabisme convergent concomitant avec un angle de déviation préopératoire petit à modéré (moins de 35 DP), l’injection de BTX montre un taux de succès comparable à celui de la chirurgie. Une méta-analyse de 2017 (9 études) a rapporté un taux de succès global de 76 % pour l’injection de BTX dans le muscle droit médial dans le strabisme convergent infantile. Au Japon, la toxine botulique de type A n’est pas approuvée pour le strabisme pédiatrique, mais dans d’autres pays, un traitement précoce est tenté pour le strabisme convergent infantile, avec de bons résultats rapportés. Bien qu’il existe des risques d’hypercorrection transitoire et de ptosis palpébral, un avantage majeur est la possibilité de réaligner l’œil en une seule injection sans sectionner le muscle droit médial en développement.
Dans l’ésotropie concomitante à grand angle, l’utilisation combinée de la chirurgie et de l’injection de BTX peut améliorer les résultats. Dans une série rétrospective de cas de 2024 portant sur des déviations de 55 PD ou plus, l’utilisation de BTX-A comme adjuvant chirurgical a conduit au succès chez 75 % des patients atteints d’ésotropie et 50 % de ceux atteints d’exotropie.
La revue d’Al-Dabet et al. (2025) présente les résultats de l’injection bilatérale de BTX-A (dans le muscle droit médial) sous guidage EMG pour le syndrome de Duane de type 1. Sur 8 patients de moins de 3 ans, l’ésotropie préopératoire moyenne était de 32±10 DP. La moitié a obtenu un alignement orthophorique, tandis que 3 cas ont nécessité une chirurgie supplémentaire en raison d’une ésotropie persistante (moyenne 25 DP)2).
Enfants présentant un retard du développement psychomoteur
L’angle de déviation a tendance à devenir instable avec le temps, et les résultats de la résection et de la récession chirurgicales sont difficiles à prédire. L’injection de BTX peut être avantageuse dans ces cas.
La revue systématique de Cochrane (4 essais, 242 participants) a conclu que les preuves disponibles sont de faible certitude pour établir l’efficacité des injections de BTX en tant que traitement indépendant pour un type spécifique de strabisme.
QLa toxine botulique ou la chirurgie est-elle plus efficace ?
A
Pour les ésotropies inférieures à 35DP, les deux présentent des taux de succès similaires. Pour les strabismes à grand angle, la combinaison chirurgie + BTX est considérée comme plus avantageuse. La BTX a l’avantage d’une technique d’injection simple et d’un temps d’anesthésie générale plus court. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
QQuel est l'effet secondaire le plus fréquent ?
A
La ptose palpébrale transitoire est la plus fréquente, survenant chez 12% des adultes et 25% des enfants. Elle est plus fréquente après injection dans le muscle droit médial. Elle se résout généralement spontanément en quelques semaines sans séquelles graves.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Des anticorps contre la toxine botulique peuvent se former. Les anticorps non neutralisants n’atténuent pas l’effet de la toxine à la jonction neuromusculaire et n’ont pas de signification clinique. Les anticorps neutralisants neutralisent la BTX au niveau du site fonctionnel de la chaîne lourde et empêchent la liaison à la membrane nerveuse, mais ils ne se forment que chez un très petit nombre de patients. Aucun anticorps à réactivité croisée entre différents sérotypes n’a été identifié.
