توكسين البوتولينوم هو سم عصبي تنتجه بكتيريا المطثية الوشيقية (Clostridium botulinum). من بين الأنماط المصلية السبعة المعروفة (A-G)، النمط A هو الأقوى والأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية.
بدأ تطبيق توكسين البوتولينوم في علاج الحول في عام 1973 عندما قام طبيب العيون آلان ب. سكوت من سان فرانسيسكو بحقن توكسين البوتولينوم من النمط A في العضلات خارج العين لقرد الريسوس. تم الحقن عبر الملتحمة في العضلات المستقيمة الإنسية والوحشية لثمانية قرود، مما أدى إلى شلل عضلي مؤقت وتغيرات دائمة في وضع العين.
في عام 1981، تم الإبلاغ عن أول استخدام بشري. أظهر الحقن لدى 42 مريضًا يعانون من الحول الأفقي استمرار التأثير لمدة تصل إلى 411 يومًا بعد آخر حقنة. في 29 ديسمبر 1989، تمت الموافقة على توكسين البوتولينوم من النمط A (BTX-A) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الحول وتشنج الجفن.
المستحضرات الرئيسية المتاحة حاليًا هي الثلاثة التالية:
بدأت التجارب على الحيوانات في عام 1973، وتم الإبلاغ عن أول فعالية لدى البشر في عام 1981. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) رسميًا على علاج الحول في عام 1989، ومنذ ذلك الحين انتشر عالميًا.
الأسباب الرئيسية التي تدفع مرضى الحول الذين يعالجون بتوكسين البوتولينوم لزيارة الطبيب هي كما يلي:
المؤشرات الفعالة
الحول الداخلي أو الخارجي الخفيف إلى المتوسط: زاوية الانحراف أقل من 40 PD. يمكن توقع تأثير مماثل للجراحة.
الحول المتقارب الحاد المشترك: حالات ذات بداية حادة وزاوية انحراف غير مستقرة.
الحول المتبقي أو التالي للجراحة: انحراف وضع العين المتبقي بعد 2-8 أسابيع من الجراحة.
الحول الشللي الحاد: بشكل رئيسي شلل العصب المبعد. الهدف هو تقليل ازدواج الرؤية حتى التعافي من الشلل.
مرحلة النشاط الالتهابي لمرض العين الدرقي: مرحلة النشاط الالتهابي التي لا يُوصى فيها بالجراحة.
التطبيقات ذات الفعالية المنخفضة
الاستخدام المنفرد للانحرافات الكبيرة: تنخفض نسبة النجاح عند 55PD أو أكثر.
الحول التقييدي/الميكانيكي: التليف بعد الصدمة أو بسبب اعتلال العين الدرقي المزمن.
النمط الأبجدي: أنماط الحول من النوع A وV وX.
الانحراف العمودي المنفصل (DVD): آلية مختلفة وتأثير ضعيف.
في حالات فشل الجراحة أو المرضى الذين لا يرغبون في الجراحة، يمكن أن يكون توكسين البوتولينوم بديلاً لتحسين وضع العين1).
يتكون جزيء توكسين البوتولينوم من سلسلة ثقيلة (H chain) وسلسلة خفيفة (L chain) مرتبطتين برابطة ثنائية الكبريتيد. ترتبط الوحدة الفرعية H1 بالنهايات العصبية، ويتم إدخالها إلى الخلية عن طريق الالتقام الخلوي.
تقوم السلسلة الخفيفة بقطع مركب SNAP-25/سينتاكسين، مما يمنع إطلاق الأسيتيل كولين. ونتيجة لذلك، يتم حظر انتقال النبضات الحركية عبر الوصلة العصبية العضلية، مما يؤدي إلى شلل رخو في العضلات الخارجية للعين.
التغيرات الزمنية في التأثير السريري هي كما يلي.
يسبب علاج توكسين البوتولينوم شللًا دوائيًا للعضلة المحقونة. أثناء الشلل، تطول العضلة المحقونة وتنقبض العضلة المضادة. يزول التأثير الدوائي عادةً بعد 3 أشهر، لكن التأثيرات الميكانيكية والحسية العميقة والبصرية الثنائية التي تحدث خلال فترة الشلل تساهم في استقرار وضع العين على المدى الطويل.
في هذا القسم، نناقش تقنية حقن توكسين البوتولينوم.
لا يوجد معيار موحد للجرعة. الجرعة الأكثر استخدامًا هي 2.5-5 وحدات من البوتوكس. يتم تعديلها حسب العمر وزاوية الانحراف ونوع الحول.
| الفئة | الجرعة (بوتوكس) |
|---|---|
| أقل من 3 سنوات (أقل من 30PD) | العين المسيطرة 2.5 وحدة، العين غير المسيطرة 2.5 وحدة |
| أقل من 3 سنوات (30 PD أو أكثر) | العين المسيطرة 2.5 وحدة، العين غير المسيطرة 5 وحدات |
| 3 إلى 10 سنوات | العين المسيطرة 2.5 وحدة، العين غير المسيطرة 5 وحدات |
| العضلة المستقيمة الإنسية والعضلة المستقيمة الوحشية | 3 إلى 5 وحدات |
| العضلة المستقيمة العلوية | 1.5 وحدة |
| العضلة المائلة السفلية والعضلة المستقيمة السفلية | 1.5–2.5 وحدة |
| مع تليف | 10 وحدات |
عند استخدام ديسپورت، طبق معامل تصحيح يتراوح بين 3 إلى 5 أضعاف جرعة البوتوكس.
خفف 50-100 وحدة من مسحوق توكسين البوتولينوم في 2 مل من محلول الري (BSS) للحصول على تركيز 5 وحدات لكل 0.1 مل. استخدم خلال 6 ساعات بعد الذوبان. الجرعة المميتة للإنسان البالغ 70 كجم هي 5000 وحدة (أكثر من 1000 ضعف الجرعة المستخدمة)، لذا فإن الجرعات السريرية ضمن نطاق الأمان.
يتم إدخال الإبرة (27G أو 30G) بشكل مماسي عبر الملتحمة للوصول المباشر إلى العضلة المستهدفة. جهاز تخطيط كهربية العضلات (EMG) مفيد لتحديد العضلات الصغيرة، لكنه غير ضروري عادة لحقن العضلة المستقيمة الإنسية أو الوحشية.
يمكن إجراء الحقن للبالغين باستخدام التخدير الموضعي بالقطرات فقط. يُوصى بالتخدير العام للأطفال أو البالغين غير المتعاونين، لكن مدة التخدير العام أقصر مقارنة بالجراحة.
في الحول الإنسي المتوافق ذي زاوية الانحراف الصغيرة إلى المتوسطة (أقل من 35PD)، يُظهر حقن BTX معدل نجاح مماثل للجراحة. في تحليل تلوي عام 2017 (9 دراسات)، بلغ معدل النجاح الإجمالي لحقن BTX في العضلة المستقيمة الإنسية للحول الإنسي الطفلي 76%. على الرغم من أن توكسين البوتولينوم من النوع A غير معتمد لعلاج الحول لدى الأطفال في اليابان، فقد تم تجربة العلاج المبكر في دول أخرى مع الإبلاغ عن نتائج تصحيحية جيدة. على الرغم من مخاطر التصحيح الزائد المؤقت وتدلي الجفن، فإن الميزة الكبيرة هي إمكانية تحقيق المحاذاة الصحيحة بجرعة واحدة دون قطع العضلة المستقيمة الإنسية النامية.
في الحول الإنسي المتوافق ذي الزاوية الكبيرة، قد يؤدي الجمع بين الجراحة وحقن BTX إلى تحسين النتائج. في سلسلة حالات بأثر رجعي عام 2024 شملت انحرافات ≥55PD، أدى استخدام BTX-A كمساعد جراحي إلى نجاح 75% من مرضى الحول الإنسي و50% من مرضى الحول الوحشي.
في مراجعة Al-Dabet وآخرين (2025)، تم تقديم نتائج حقن BTX-A الثنائي الموجه بتخطيط كهربية العضل (في العضلة المستقيمة الإنسية) لمتلازمة دوان من النوع 1. شملت الدراسة 8 مرضى تقل أعمارهم عن 3 سنوات، بمتوسط حول إنسي قبل الجراحة 32±10PD. تم تحقيق المحاذاة الصحيحة في نصف الحالات، بينما احتاج 3 حالات إلى جراحة إضافية بسبب الحول الإنسي المستمر (متوسط 25PD)2).
تميل زاوية الانحراف إلى أن تكون غير مستقرة بمرور الوقت، وتكون نتائج الجراحة بالاستئصال والتراجع صعبة التنبؤ. قد يكون حقن BTX مفيدًا في هذه الحالات.
خلصت مراجعة كوكرين المنهجية (4 تجارب، بإجمالي 242 مريضًا) إلى أن الأدلة المتاحة منخفضة اليقين لتأكيد فعالية حقن BTX كعلاج مستقل في أنواع معينة من الحول.
يُبين التالي تواتر المضاعفات.
| المضاعفات | التواتر |
|---|---|
| تدلي الجفن العابر | 12% عند البالغين، 25% عند الأطفال |
| نزيف تحت الملتحمة | طفيف (لا يحتاج علاج) |
| تصحيح زائد مؤقت | بضعة أسابيع حتى 6 أشهر كحد أقصى |
| انحراف عمودي مؤقت | 3.3–37% |
| نزيف خلف المقلة | 0.5–2/1,000 |
| انثقاب العين | 0.2–1/1,000 |
في حالات الحول الداخلي الأقل من 35PD، يُظهر كلاهما معدلات نجاح متساوية. في حالات الحول ذات الزوايا الكبيرة، يُفضل الجمع بين الجراحة وتوكسين البوتولينوم. يتميز توكسين البوتولينوم بسهولة الحقن وقصر وقت التخدير العام. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.
تدلي الجفن العابر هو الأكثر شيوعًا، ويحدث في 12% من البالغين و25% من الأطفال. وهو أكثر شيوعًا عند الحقن في العضلة المستقيمة الإنسية. عادةً ما يتعافى تلقائيًا في غضون أسابيع قليلة دون ترك مضاعفات خطيرة.
قد تتكون أجسام مضادة لسم البوتولينوم. الأجسام المضادة غير المعادلة لا تقلل من تأثير السم في الوصل العصبي العضلي وليس لها أهمية سريرية. الأجسام المضادة المعادلة تحيد BTX في موقع الوظيفة للسلسلة الثقيلة وتمنع ارتباطه بالغشاء العصبي، ولكنها تتكون فقط في عدد قليل جدًا من المرضى. لم يتم تحديد أجسام مضادة متصالبة التفاعل بين الأنماط المصلية المختلفة.
